西北地區體外膜肺氧合輔助患者院際轉運模式的探索

瓦永凌，盧安東，高涵翔，趙晶，乙成成，白明

當患者出現嚴重的呼吸或循環衰竭時，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以部分或完全代替心肺功能，為治療原發病爭取時間[1]。研究顯示，ECMO 輔助患者的存活率與ECMO 中心的年救治例數密切相關[2-3]。因此，為了提高存活率，嚴重呼吸或循環衰竭患者需要被轉運至成熟的ECMO 中心。然而，我國西北地區地廣人稀，甘肅、青海平均每平方千米的醫療機構數量不到0.1 家，三級醫院數量在全國23 個省、5 個自治區、4 個直轄市中分別位列第28 位和第29 位[4]。這種局面導致西北地區現有的ECMO 中心輻射范圍不足，嚴重呼吸或循環衰竭患者難以得到及時、有效的救治，因此需要建立高效的ECMO 救助團隊，為危重患者提供新的選擇。目前國內傾向于設立區域ECMO 中心和衛星醫院的服務模式[5]。作為區域ECMO 中心，我院提出危重患者轉運“EFFECT（E：efficient，高效；F：fast，快速；F：flexible，靈活；E：equipment，設備；C：cooperation，合作；T：timely，及時）原則”。本文總結我院在“EFFECT 原則”指導下轉運ECMO 輔助患者的經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2019 年3 月至2021 年7 月我院ECMO 團隊在“EFFECT 原則”指導下轉運的ECMO輔助患者臨床資料。我院ECMO 團隊共出診50 次，其中4 例患者經評估存在嚴重的并發癥已不適宜繼續ECMO 救治而未行進一步治療（2 例消化道大出血，1 例腦死亡，1 例血清乳酸水平＞20 mmol/L 超過10 h），最終納入46 例轉運患者。

1.2 ECMO 置入方式

所有患者均采用超聲引導下經皮穿刺股動脈（Bio-Medicus，15～17 Fr 插管，美敦力，美國）、股靜脈（19～21 Fr 插管）的方式置入ECMO[靜脈-動脈（V-A）模式或靜脈-靜脈（V-V）模式]。為避免下肢缺血，術前常規通過股動脈、股靜脈彩色超聲檢查來評估血管條件，動脈插管直徑＜血管直徑的80%。為能夠安全轉運，插管完成后將管路通過縫線固定在患者皮膚并用彈力繃帶加固。

1.3 ECMO 轉運團隊

我院ECMO 轉運團隊由8 名冠心病監護病房（CCU）醫師、7 名CCU 護士組成。每次轉運由2 名CCU 醫師和1 名CCU 護士共同完成。

1.4 ECMO 院際轉運適應證評估

ECMO 的總適應證為各種原因導致的可逆呼吸和（或）循環衰竭[6-7]，具體包括：（1）各種原因（包括急性心肌梗死、心臟外科術后、暴發性心肌炎、心臟介入治療突發事件、等待心臟移植、長期慢性心力衰竭急性失代償、藥物中毒、溺水以及凍傷等）引起的心臟驟?；蛐脑孕菘?；（2）頑固性室性心律失常；（3）重癥肺炎、肺移植、支氣管哮喘、肺栓塞、大氣道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的嚴重急性呼吸衰竭[8]。排除標準：（1）合并嚴重神經系統并發癥（已診斷腦出血或大面積腦梗死）；（2）活動性出血；（3）血清乳酸水平＞20 mmol/L 且持續＞10 h；（4）心肺復蘇時間超過60 min。

1.5 轉運設備與藥物準備

在“EFFECT 原則”中，設備是很重要的一環，ECMO 團隊要攜帶盡可能全面的設備。我院ECMO轉運團隊常規攜帶設備包括：離心泵、膜式氧合器及肝素化管道（Maquet，PLS7050/2050，德國；或LivaNava，D905，意大利）、股動靜脈插管（Bio-Medicus，美敦力，美國）；同時攜帶便攜式超聲診斷儀1 臺（包括心臟探頭和血管探頭）、含有創壓力監測模塊的便攜式心電監護儀1 臺、有創呼吸機1 臺、除顫儀1 臺、負壓吸引器1 臺、微量輸液泵2 臺、不間斷電源1 臺、轉運氧氣瓶2 個。所有設備均需固定在ECMO 專用救護車上。置管所需器械及耗材包括不同型號的單腔和雙腔深靜脈置管套包、ECMO手術器械、一次性手術衣及手套；肝素、預充液、常用的搶救藥品及物品。以上器械及耗材均分類裝入可移動箱體內，根據出診物品核對表定期進行核對，如有不足及時補充。

轉運車輛為ECMO 轉運專用救護車，可滿足所有設備同時運行，可進行重癥一般搶救，具有獨立的雙氧源供應系統，有足夠的空間安置患者、ECMO 團隊、1 名患者家屬和所有設備。

1.6 ECMO 輔助患者的轉運流程

當地醫院電話聯系我院ECMO 轉運團隊，若患者符合ECMO 輔助適應證，則立即啟動轉運團隊。所有ECMO 團隊成員24 h 待命，接到出診通知后30 min 內轉運團隊必須離院。召集人員同時與當地醫院聯系，初步掌握患者病情，指導當地醫院維持患者生命體征。

到達當地醫院后詳細評估病情，與家屬溝通病情及風險后，選擇合適的模式（V-A 模式或V-V 模式）開始插管。置管完成后即刻評估患者一般情況，準備轉運；評估項目包括：重癥超聲及心臟血管評估，血氣、血糖評估，臟器功能評估，特別是下肢灌注情況評估。確定各管路在位且固定穩妥，置管部位無活動性出血；出發前再次檢查電源、氧氣、備用藥物、靜脈通路，確保所有管路通暢無彎折；患者在轉運床上使用移動設備的情況下觀察10 min。提前確認院內、院外路線，確?？焖俜祷?。

轉運團隊返回前，提前聯系CCU 或重癥監護病房（ICU），到達后直接進入CCU 或ICU，相關人員做好準備。如患者診斷為急性心肌梗死需急診手術，則提前聯系手術室，到達醫院后由綠色通道直達導管室開通血管。后續向當地醫院回報病情，或待病情好轉后雙向轉診。轉運流程見圖1。

圖1 ECMO 輔助患者的轉運流程圖

1.7 統計學方法

使用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。所有P值均為雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 46 例患者的一般情況（表1）

表1 46 例患者的一般情況[例(%)]

46 例患者均由我院ECMO 團隊到達當地醫院插管后轉入我院，平均年齡（49±18）歲，其中男性30 例（65.2%）；成人45 例（97.8%），其余1 例（2.2%）為4 歲兒童。ECMO 采用V-A 和V-V 模式者分別有40例（87.0%）和6例（13.0%）。ECMO適應證包括：心原性休克35 例（76.1%），其中急性心肌梗死21 例、重癥心肌炎5 例、呼吸心跳驟停2 例、感染性心內膜炎1 例、心臟外科術后3 例、惡性心律失常2 例、心力衰竭1 例；嚴重呼吸衰竭6 例（13.0%），均為重癥肺炎；其他原因導致的循環衰竭5 例（10.9%），其中一氧化碳中毒1 例、重癥胰腺炎1 例、肺動脈高壓1 例、器官移植1 例、過敏性休克1 例。ECMO置管前心肺復蘇6 例（13.0%），腎功能損傷11 例（23.9%），急性肝損傷12 例（26.1%），轉運前已帶生命支持設備包括氣管插管18 例（39.1%）、主動脈內球囊反搏1 例（2.2%）。轉運距離：轉遠最遠距離1 095 km，平均距離為（267.87±271.05）km。近距離（＜100 km）轉運15 例（32.6%），平均轉運距離為（32.10±42.04）km；中距離（100～300 km）14 例（30.4%），平均轉運距離為（190.71±64.80）km；遠距離（＞300 km）17 例（37.0%），平均轉運距離為（539.47±257.01）km。不同轉運距離患者的一般資料差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 46 例患者的轉運情況

所有患者均由地面救護車轉運，ECMO 團隊到達當地醫院的方式包括救護車（73.9%）、高鐵（23.9%）和飛機（2.2%）。46 例患者中，帶IABP 泵轉運1 例（2.2%），帶臨時起搏器轉運3 例（6.5%），帶氣管插管轉運18 例（39.1%）。轉運過程中共有23例患者出現不良事件，均未造成嚴重后果，具體包括：發熱9 例（19.6%）；置管部位滲血7 例（15.2%）；轉運途中心跳驟停1 例（2.2%）；循環不穩定2 例（4.3%）；低體溫1 例（2.2%）；壓傷1 例（2.2%）；燙傷1 例（2.2%）；監護儀故障1 例（2.2%）。轉運過程中未出現下肢缺血、斷氧、斷電、ECMO 機器故障、交通事故、死亡等事件。

2.3 46 例患者的臨床結局（表2）

表2 46 例患者的臨床結局[例(%)]

在ECMO 輔助下轉運的46 例患者平均總住院時間為（16±7）d，平均CCU/ICU住院時間為（10±4）d，平均ECMO 輔助治療時間為（6±2）d。21 例急性心肌梗死患者在到達醫院后，立即由綠色通道進入導管室開通血管，且全部成功開通。無患者出現轉運相關嚴重并發癥。46 例患者中，29 例（63.0%）存活出院，其中近距離轉運9 例，中距離轉運10 例，遠距離轉運10 例。不同轉運距離患者的臨床結局相似。

2.4 存活出院患者和院內死亡患者的臨床資料比較（表3）

表3 ECMO 輔助下存活出院患者與院內死亡患者的臨床資料比較[例(%)]

在ECMO 輔助下轉運的46 例患者中，存活出院29 例（63.0%），院內死亡17 例（37.0%）。與院內死亡患者相比，存活出院患者的體重指數較低，紅細胞計數和血小板計數較高，pH 值更趨近正常范圍，白蛋白水平較高（P均＜0.05）；兩類患者的轉運距離差異無統計學意義（P=0.54）。

3 討論

既往研究表明，呼吸和（或）循環衰竭患者在ECMO 輔助下轉運是安全的[6]；一項納入322 例患者的研究顯示，轉運過程中無死亡病例[7]。本研究中所有的ECMO 輔助患者均成功轉運，部分轉運距離較遠的患者也未發生嚴重的轉運相關并發癥，證明在“EFFECT 原則”指導下進行院際轉運可行、有效。

盡管近幾年西北地區的醫療得到了一定的發展，但在醫療資源及技術水平層面與東部地區仍有差距[9]?；谶@種現狀，我們提出了“EFFECT 原則”。

3.1 EFFECT 原則

E（Efficient）：高效的ECMO 轉運網絡需多中心配合、多學科合作。自2019 年起，我院與甘肅省63 家醫院建立ECMO 聯盟，同時與院外心跳驟停體外心肺復蘇（ECPR）救治網絡體系聯動，在各地設立ECMO 綠色通道。轉運患者到達我院后，均由綠色通道直接進入ICU/CCU/導管室治療或開通血管。

F（Fast）：ECMO 團隊設置快速反應制度，結合Code Red 機制。要求團隊接到出診電話后30 min 內出發，團隊成員24 h 待命，隨叫隨到，力求以最快的速度給予患者生命支持。

F（Flexible）：轉運團隊到達當地醫院的方式靈活多樣，包括救護車、高鐵、火車、飛機，選擇最快捷的方式到達當地醫院完成上機，這也得益于ECMO 設備的便攜性。若路途遙遠，救護車難以快速到達時，ECMO 團隊會選擇其他交通工具，不受限于救護車。ECMO 轉運團隊成員攜帶必要設備乘坐高鐵或飛機先行抵達當地醫院，為患者完成上機，穩定病情；救護車攜帶其他轉運相關設備趕到當地醫院后再進行轉運。

E（Equipment）：轉運團隊攜帶的具體設備前文已述。院外及轉運途中突發情況較多，轉運團隊必須具備有一定能力去處理轉運途中出現的各種并發癥和突發情況，因此隨團隊攜帶各種設備以應對意外情況的出現是有利無害的。攜帶的設備應以精心挑選的小型化便攜式設備最佳。對于救護車內的各項轉運設備，一定要妥善固定，確保牢固固定，防止途中因顛簸而發生設備墜落。

C（Cooperation）：ECMO 輔助下危重患者的轉運與救治離不開團隊合作。我院轉運團隊由2 名ECMO 醫師（要求同時具備外科血管縫合的能力，以應對突發情況）和1 名ECMO 護士組成。除了轉運團隊，患者的進一步治療也需要團隊合作。對于疑難重癥患者，要進行多學科討論。定期召開質量改進會議，以臨床所需為主題展開討論，制定更優化的治療策略。

T（Timely）：體外生命支持組織（ELSO）指南將轉運分為一級轉運及二級轉運兩種形式。一級轉運指轉運團隊為患者置管，并將患者運送到 ECMO中心；二級轉運指患者已經完成置管，但是需轉移至 ECMO 中心[10]。對于嚴重呼吸循環衰竭患者，ECMO 越早上機，生存率越高。但目前西北地區ECMO 中心較少，單個ECMO 中心的輻射面積有限，ECMO 轉運團隊常常由于距離遠而不能及時到達當地醫院。為了能及時完成ECMO 上機和轉運，有必要建立更多的ECMO 分中心。

成熟的ECMO 網絡應至少包括3 家ECMO 中心，基本組成部分為：（1）一個單一的集中式ECMO 中心，能給嚴重呼吸循環衰竭患者提供全方位的護理與治療；（2）在周邊地區建立3 家ECMO 分中心，擴大ECMO 救治網絡的輻射范圍；每一個分中心都要求具備獨立快速插管能力，再根據患者病情評估是否需要轉運至集中式ECMO 中心。這種區域性ECMO中心的運作模式與國外的ECMO 開展模式相近[11]。

3.2 轉運方式的選擇

本研究中所有患者都由救護車轉運至我院，這是因為綜合考慮下救護車是最快速、便捷、經濟且易于操作的運輸工具。理論上，經高鐵轉運更加平穩且速度更快，但高鐵不能攜帶氧氣瓶，無穩定的氧氣供應。而且，轉運救護車難以到達高鐵站臺，患者需經多次搬運，反而增加了管路脫位及二次損傷的風險。相比空中運輸網絡，西北地區的高速公路網絡更加完備。目前國內經普通客機轉運的病例較少，缺乏足夠的參考經驗。國外使用空中轉運較多[7]，雖然空中轉運速度快，但影響因素多，且經濟成本高。有文獻表明，考慮到飛機轉運所需的前期準備工作，救護車轉運時間反而更短[12]。在西北地區，未來很長一段時間的轉運方式仍以救護車地面轉運為主。

3.3 轉運期間并發癥

本研究中，患者轉運過程中發生較多的不良事件是置管處滲血，可能是救護車顛簸和轉運過程中搬動所致，無大出血發生，在滲血部位局部加壓壓迫即可。1 例患者由于上機后低體溫，轉運時軀干部位使用熱水袋保溫，返回ECMO 中心后發現皮膚燙傷。因此，即使患者各項生命體征均穩定，仍需多次檢查其全身，避免類似并發癥出現。轉運初期本團隊使用無創血壓檢測儀檢測血壓，之后發現因為轉運路途顛簸、患者心功能差，無創血壓并不能準確反映血壓水平，故后來要求所有患者均連接有創血壓監測后才開始轉運。

3.4 影響轉運患者的預后因素

患者自身狀態和疾病嚴重程度是影響轉運患者存活的重要因素。ECMO 上機前器官功能障礙、血肌酐水平過高、機體酸堿度失衡等均是影響預后的因素[7，13]，本團隊前期研究也得出一致結論。研究表明，行介入治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者中肥胖者的預后明顯好于體重正常和超重者[14-16]。但本研究中，存活出院患者的體重指數低于院內死亡患者。盡管如此，肥胖依然是心血管疾病的重要危險因素，尤其是相對年輕（＜55 歲）的患者[17]。

3.5 研究局限性

本研究中，大部分ECMO 輔助患者采用V-A模式，采用V-V 模式的患者僅6 例，并且因為兩種模式適應證不同，本研究未能對比和分析這兩種模式下的患者資料，因此無法判斷兩種不同模式對轉運患者預后的影響是否存在差異。另外，本研究采用的實驗室指標均為患者轉運至我院后的數據，若能進一步分析患者在ECMO 上機前的實驗室指標，可能會更好地反映患者在當地醫院的危重狀態。

西北地區的ECMO 轉運網絡仍存在很多不足，因此我們摸索并提出了“EFFECT 原則”，以期在地廣人稀、醫療資源分布不均衡的現狀下更合理、高效地轉運危重患者，使相對不足的醫療資源得到合理地運用。我們仍需不斷借鑒國內外的轉運經驗，提高轉運技術，擴大轉運范圍，健全相關機制。

ECMO 輔助下轉運是一項極為復雜的工作，需有專業轉運團隊和豐富經驗才能成功完成。我們希望“EFFECT 原則”能為ECMO 輔助下危重患者的轉運提供一些經驗，進一步推廣該原則，使醫療資源分布不均衡的其他地區的危重癥患者受益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突