甲基苯丙胺相關性心肌病一例

梁硯薷，王歡歡，陶瑾，熊長明，于麗天

1 臨床資料

患者男性，36 歲，因“活動后胸悶、氣促4 年”入院?；颊哂?017 年11 月開始出現胸悶、氣促，多于活動后明顯，伴下肢水腫，夜間不能平臥。于2017 年12 月就診于當地醫院，診斷為“心功能不全、竇性心動過速、腹腔積液”，予利尿等對癥治療（具體不詳）后癥狀緩解。出院后病情平穩，日常體力活動僅輕度受限，遂自行停藥。2021 年6 月患者于感冒后再發胸悶、氣促、心悸、端坐呼吸，再次就診，診斷為“心功能不全、心房顫動”，予呋塞米20 mg qd、氯化鉀緩釋片0.5 g tid、沙庫巴曲纈沙坦鈉50 mg bid、酒石酸美托洛爾6.25 mg bid、螺內酯20 mg qd、華法林1.5 mg qd、依折麥布10 mg qd口服治療，上述癥狀明顯緩解。住院期間患者發生腦栓塞、脾栓塞。2021 年7 月患者為進一步明確心臟擴大病因，遂至中國醫學科學院阜外醫院住院治療?；颊呒韧潮荆ㄖ鞒煞譃榧谆奖罚?年（2011～2017 年），每日1～2 次，劑量不詳，2017年因心力衰竭住院后戒毒，未復吸。2016 年發現血壓升高，最高185/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平日130～140/80～90 mmHg，未治療。2017 年戒毒后開始飲酒，平均42 g/d，未戒酒。吸煙15 年，每日2 支，未戒煙。否認家族史。入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏80 次/min，呼吸15 次/min，血壓137/80 mmHg，構音障礙，心界向兩側擴大，心率88 次/min，心律絕對不齊，二尖瓣聽診區聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向腋下傳導，右手精細運動障礙，雙下肢無水腫，病理反射陰性。入院后心電圖示：心房顫動，心率86 次/min，V1～3導聯R 波遞增不良（圖1）。

圖1 患者入院時心電圖

血、尿、便常規未見異常，便潛血陰性；N 末端B 型利鈉肽原389 pg/ml?；颊呖诜A法林抗凝治療，凝血酶原時間國際標準比值逐步滴定至2.65R。冠狀動脈CT 提示前降支鈣化積分3.2 分，各支冠狀動脈未見有意義狹窄性改變。靜息心肌灌注顯像示下側壁近心尖部血流灌注明顯受損（圖2）。

腹盆增強CT示雙側腎上腺及腎動脈未見異常，脾梗死，右腎中部及下極多發梗死灶。超聲心動圖示：左心房前后徑51 mm，左心室舒張末期內徑60 mm，室間隔厚度8 mm，左心室后壁厚度9 mm，左心室短軸縮短率17%，左心室射血分數33%，右心室舒張末期內徑26 mm，三尖瓣環收縮期位移11 mm，右心室面積變化分數36%，下腔靜脈直徑15 mm，吸氣塌陷率正常?？紤]心肌受累疾患，左心擴大，二尖瓣近中量反流，左心室收縮功能減低，右心室收縮功能正常低限（圖3）。心臟磁共振成像顯示：左心增大伴左心室收縮功能明顯減低，對比劑增強延遲掃描示室間隔壁間線狀強化，左心室側壁心尖部局部透壁強化，前后乳頭肌區域散在灶狀強化（圖4）。

圖3 患者超聲心動圖心尖四腔心（3A）及彩色多普勒圖像（3B）

圖4 患者心臟磁共振成像四腔心（4A）及延遲顯像圖像（4B）

結合患者病史及檢查結果，最終診斷為：甲基苯丙胺相關性心肌?。╩ethamphetamine-associated cardiomyopathy,MACM）。予以呋塞米20 mg qd、氯化鉀緩釋片1 g bid、沙庫巴曲纈沙坦鈉50 mg bid、美托洛爾緩釋片95 mg qd、螺內酯20 mg qd、華法林鈉3 mg qd、依折麥布10 mg qd、胞磷膽堿鈉0.1g tid 口服治療，囑出院后戒毒、戒煙、戒酒，保持良好生活習慣[1]，規范治療?；颊叱鲈? 個月后隨訪，訴無明顯胸悶、氣促發作，體力活動輕度受限，復查超聲心動圖示左心室舒張末期內徑60 mm，左心室射血分數48%。

2 討論

甲基苯丙胺最初合成于上世紀20 年代，原用于治療鼻塞、哮喘、嗜睡、抑郁癥等，因其振奮精神、提升警覺及增強體力等作用，而在二戰時期廣泛應用于軍隊，戰后流入城市。甲基苯丙胺脂溶性強，可直接通過血腦屏障，刺激中樞神經系統，產生強烈的致欣快作用，使其極易成癮。此外，甲基苯丙胺可促進外周交感神經末梢釋放兒茶酚胺，并阻斷單胺氧化酶抑制劑，減少兒茶酚胺重攝取，導致α 和β 腎上腺素能受體持續激活，因此其急性和慢性使用均對心血管系統產生嚴重損害作用[2]。急性中毒常引起冠狀動脈痙攣、應激性心肌病、高血壓、心動過速。慢性濫用可導致動脈粥樣硬化、缺血性心臟病、心律失常、惡性高血壓、主動脈夾層、肺動脈高壓、MACM 和心臟性猝死。MACM 發生機制包括直接和間接的心肌損害作用。甲基苯丙胺既可直接引起細胞內鈣循環紊亂、線粒體功能障礙、基因表達異常，以及自由基產生增加以促進氧化應激、P53 活性增強以促進凋亡；也可通過擬交感作用促進心臟重構[2]。以上病理生理過程可導致收縮功能障礙、心肌纖維化和心臟擴大?；仡櫺匝芯堪l現，MACM 最主要的危險因素包括男性、高血壓、酒精中毒[3]，此外，使用劑量、頻率、持續時間、狂歡使用、合用酒精或其他毒品均影響MACM 的進展，暫未發現給藥途徑對MACM 產生影響[4-5]。本例患者為男性，每日吸入甲基苯丙胺1～2 次，持續時間長達7 年，使用過程中先出現高血壓，而后發現心力衰竭，雖戒毒但序貫飲酒，或為其MACM 持續進展的原因。

MACM 臨床特點包括：（1）甲基苯丙胺使用史；（2）多引起高血壓、心動過速、最高起搏點改變；（3）發生急性冠狀動脈綜合征時可有胸痛，伴肌鈣蛋白升高，冠狀動脈造影結果多為非梗阻性冠狀動脈疾病或冠狀動脈痙攣；（4）心臟擴大后可有心力衰竭癥狀及體征，伴利鈉肽升高，超聲心動圖表現為全心增大、二尖瓣及三尖瓣反流、肺動脈高壓、心腔內血栓，部分患者心肌運動表現為反-Takotsubo 模式，即心底至中部運動功能嚴重減退，而心尖部運動功能保留[6]；（5）進展至心力衰竭終末期可出現心原性休克表現；（6）心臟磁共振成像或心內膜心肌活檢可明確纖維化程度，判斷心臟恢復及預后[7-8]。本例患者首先出現高血壓、心動過速且未治療，繼之發生心力衰竭、心房顫動，符合MACM 特點。該患者心電圖示V1～3導聯R 波遞增不良，盡管冠狀動脈CT未見明確狹窄，但心肌灌注示下側壁近心尖部血流灌注明顯受損，與心電圖定位不符，仍不能除外有冠狀動脈痙攣導致的心肌梗死和心力衰竭。該例患者吸毒過程中出現血壓升高，未治療，血壓負荷重，繼發性高血壓篩查陰性，超聲心動圖及心臟磁共振成像未見室壁增厚，故可除外高血壓性心臟病。

MACM 暫無公認的診斷標準，目前診斷多基于甲基苯丙胺使用史或尿檢陽性，通過詳詢用藥史（包括劑量、頻率、持續時間等），評估甲基苯丙胺在其心肌病發展中所占權重，并排除其他常見心力衰竭病因。使用甲基苯丙胺后尿檢陽性可持續2～4 d，毛發檢測陽性則可持續6 個月。需注意一些藥物的使用可導致假陽性檢測結果，如偽麻黃堿、去氧腎上腺素、雷尼替丁等[9]。MACM 的治療無臨床證據可循，其心力衰竭急、慢性期治療均參照心力衰竭指南。臨床研究發現部分MACM 可逆，其心力衰竭住院率、死亡率亦相應減低，早期戒毒和正常的基線右心室面積是MACM 逆轉的2 個強預測因素；而不可逆MACM 患者心力衰竭住院率高、NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級增多、全因死亡率顯著增高[4]。本例患者吸毒時間長，全心增大，心臟磁共振成像已見局部纖維化，提示預后不良。

綜上所述，對于無明確原因的年輕心力衰竭患者，在病史詢問中不應忽視有無吸食毒品的經歷，尤其發病過程伴以上臨床特點，宜考慮到與吸食毒品相關。MACM 應早期診斷，及時戒毒，規范治療，以期有利預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突