兒童脊柱結核的影像診斷

龍運祥 曾智萍 黃水和 楊星橋 鄒成林

[摘要] 目的 探討兒童脊柱結核的特征性影像表現，提高對其認識水平。 方法? 回顧性分析2001年1月至2020年12月成都市婦女兒童中心醫院確診為兒童脊柱結核的26例患兒的DR、CT與MRI圖像，探討其主要影像表現。結果? 本組病例主要影像表現為椎體中央型破壞19例（73%）、椎間盤受累9例（36%）、椎旁冷膿腫環形強化11例（42%）。結論? 兒童脊柱結核以中心型椎體結核多見，骨破壞、病灶內鈣化斑、冷膿腫、淋巴結結核具有一定特征性影像表現。CT對顯示椎體骨破壞、病灶內鈣化具有一定優勢;MRI對軟組織腫塊、冷膿腫、淋巴結壞死等能夠提供更多診斷信息;熟悉其影像特征，有助于提高兒童脊柱結核的臨床診療水平。

[關鍵詞] 脊柱結核;影像診斷;核磁共振成像;電子計算機體層成像

[中圖分類號] R445;R529.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0129-05

[Abstract] Objective To investigate the characteristic imaging features of spinal tuberculosis in children and improve the level of awareness about it. Methods The DR， CT， and MRI images of 26 children with spinal tuberculosis diagnosed in Chengdu Women′s and Children′s Central Hospital from January 2001 to December 2020 were analyzed retrospectively. The main imaging findings were explored. Results The main imaging manifestations were central vertebral destruction in 19 cases （73%）， intervertebral disc involvement in 9 cases （36%）， and annular enhancement of para-vertebral cold abscess in 11 cases （42%）. Conclusion Central vertebral tuberculosis is common in children with spinal tuberculosis. Bone destruction， intralesional calcified plaque， cold abscess， and lymph node tuberculosis have some characteristic imaging features. CT has certain advantages in displaying vertebral bone destruction and intralesional calcification; MRI can provide more diagnostic information for soft tissue masses， cold abscesses， and lymph node necrosis. Familiarity with the imaging characteristics of spinal tuberculosis in children is helpful to improve its clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Spinal tuberculosis; Imaging diagnosis; Magnetic resonance imaging; Computed tomography

近20年來由于結核耐藥菌菌株增加以及人類免疫缺陷病毒感染者數量升高，導致全球結核感染和發病率逐年增加[1-4];兒童作為易感人群，其發病率也有反彈趨勢。由于免疫力不及成人，盡管已全面實施卡介苗接種，兒童骨關節結核在臨床工作中并不少見，脊柱為骨關節結核的較常見受累部位[5];而兒童（<13歲）椎間盤血供豐富[6]，較成人更易累及椎間盤及相鄰椎體，形成多發骨破壞。兒童脊柱結核常因起病隱匿，或者由于臨床癥狀不典型而延誤診治，甚至形成脊柱畸形及功能障礙等并發癥，嚴重者甚至導致截癱 [7-8]，給患兒身心健康造成極大傷害，同時也給家庭及社會造成極大負擔。臨床早期診斷和及時治療，可避免或減輕上述危害[9-10]。

1 資料與方法

回顧性分析成都市婦女兒童中心醫院2001年1月至2020年12月確診的26例兒童脊柱結核的臨床及影像資料，影像檢查方法包括數字化X射線攝影（digital radiography，DR）、X線計算機斷層成像（computed tomography，CT）以及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），每例影像資料由2名副主任醫師以上職稱高年資醫師對其影像表現進行解讀并分析其影像特征，得出一致性結論。

所有接受DR、CT檢查患兒及進入檢查室陪護家屬均常規予以告知射線危害及X線防護要點;所有CT及MRI增強檢查均行充分知情告知，取得法定監護人知情同意;所進行檢查滿足醫學倫理學規范要求，本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.1 基本資料

本組26例患兒，年齡3～17歲，中位年齡6歲;其中男12例（46%，12/26），女14例（54%，14/26）;一般癥狀及體征包括疼痛、消瘦、咳嗽、軀體姿態異常、乏力和體重減輕、低熱等。本組病例均經手術、活檢或抗結核治療有效證實，臨床診斷明確。

1.2 影像檢查及圖像處理方法

26 例患兒常規進行胸部及脊柱DR檢查，行64排128層螺旋CT平掃20例，掃描參數，軸位0.625 mm層厚，螺距1/5;1 mm間隔/1 mm層間距重建，CT圖像后處理方式包括多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重組（curve planar reconstruction，CPR）、和容積重現（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），其中13例行CT增強掃描，CT增強造影劑為碘佛醇;行MRI檢查11例，其中5例行MRI增強掃描，設備為進口超導型3.0T MR，脊柱線圈，FSE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI矢狀位及橫斷位掃描。掃描參數：T1WI TR 500 ms，TE 15 ms;T2WI TR 2500 ms，TE 110 ms;脂肪抑制序列 T2WI TR 1200 ms，TE 30 ms;FOV 30 cm×30 cm，矩陣 256×256～256×384，NEX 2，層厚3 mm，層距2 mm。MRI增強造影劑為釓噴葡胺。

2 結果

26 例患兒中胸部DR及CT掃描檢查發現肺內活動性病灶9例（36%，9/26），腹部CT檢查發現腎結核3例（12%，3/26）;另14例（52%，14/26）影像學檢查僅發現椎體破壞、椎旁軟組織腫塊或冷膿腫及腰椎旁淋巴結腫大伴干酪樣壞死，未發現其余器官或其他部位原發結核灶。

脊柱結核參照張光鉑等[11]所述按照椎體破壞方式分為中心型、邊緣型、骨膜下型及附件型結核。對26例脊柱病變分別按椎體和附件及小關節破壞、椎間盤受累及病變區軟組織腫塊與周圍冷膿腫、淋巴結結核影像表現進行分析，探索其特征性影像學表現。

2.1 椎體和附件及小關節骨破壞

本組26例累及椎體39節，包括中央型19例（73%，19/26），邊緣型5例（19%，5/26），附件型2例（8%，2/26），僅累及3節椎體附件。應用螺旋CT MPR與CPR及MIP與VR圖像后處理技術，共顯示椎體及附件破壞20例（77%，20/26），CT征象主要為不規則骨破壞區邊緣伴隨較致密骨硬化環，破壞區內見細小死骨;CT顯示伴發椎弓根或小關節破壞共計7例16處，DR僅顯示其中3例共6處;MRI顯示骨髓水腫11例15節椎體，其中5例8節椎體存在壓縮性改變，呈不均勻T1WI等/低、T2WI壓脂等/較低/較高信號，死骨于MRI各序列均呈低信號;MRI顯示9例中部分椎體存在骨髓水腫，DR及CT未顯示異常，但CT增強病例中6例顯示局部存在稍弱強化區。本組伴椎體壓縮10例（38%，10/26），其中3例椎體邊緣輕度壓縮DR未顯示，1例胸12椎體后緣輕度壓縮性骨折CT未顯示，由MRI 顯示局部壓縮，表現為T2WI關節面局部輕微凹陷伴關節面下壓脂T2WI高信號骨髓水腫;本組伴脊柱后凸或側彎7例（27%，7/26），DR、CT及MRI顯示脊柱形態異常情況相似。

2.2 椎間盤受累、軟組織腫塊及冷膿腫

本組中椎體破壞伴椎間盤受累9例（35%，9/26），共計23處，均伴鄰近骨破壞，未見椎間盤單獨受累病例;受累椎間盤表現為密度或信號異常、伴或不伴椎間隙狹窄。DR、CT、MRI同時顯示間隙狹窄6處;CT顯示椎間盤非均勻輕度強化6例12處;MRI顯示椎間盤受累9例23處，表現為椎間盤內不均勻T1WI等/低、T2WI壓脂呈較高/等/低混雜信號及不均勻強化，部分受累椎間盤內見不規則裂隙，MRI發現3例5節椎間盤信號異常，DR或CT未發現異常。

本組中CT顯示椎旁軟組織腫塊20例（81%，21/26），DR顯示椎旁軟組織腫脹11例，CT顯示腫塊內鈣化斑16例，DR僅顯示其中7例。軟組織腫塊CT平掃表現密度不均，邊緣欠清晰;MRI表現為T1WI等/較低、T2WI壓脂等/稍低/較高混雜信號，彌散輕中度受限，CT及MRI增強掃描呈不均勻較明顯強化。

本組11例椎旁冷膿腫CT表現為囊樣低密度，MRI表現為輪廓清晰囊樣T1WI低、T2WI高信號，增強掃描囊壁較均勻中度強化;MRI發現其中5例椎管內硬膜外膿腫表現為后縱緣韌帶下“淺丘樣”T1WI等/低、T2WI高信號，硬膜下間隙受壓變窄，冷膿腫與脊髓相鄰關系顯示清楚，而CT平掃及增強均未能區分病灶與硬膜囊內結構;DR未顯示椎管內病變。CT顯示6例椎旁冷膿腫壁內弧形線樣鈣化斑，3例膿腔內見沉積砂粒樣致密鈣化斑，鈣化斑質地均勻;本組中2例病灶沿腹壁肌肉間隙蔓延貫通形成腹壁冷膿腫，另一例沿左側髂腰肌間隙塑形蔓延至左側腹股溝區，形成典型“流注”膿腫;膿腫壁較薄，內壁較光滑。

2.3 淋巴結結核

本組CT顯示腫大淋巴結多數呈橢圓形軟組織密度結節，短徑約1.0～2.6 cm（短/長徑約0.36～0.67 cm）;DR僅顯示部分鈣化淋巴結（6例）;CT掃描發現淋巴結鈣化斑（13例），其中1例干酪壞死淋巴結內發現類似于冷膿腫內之砂粒樣鈣化;MRI顯示淋巴結結核呈T1WI等/低信號，T2WI壓脂及DWI呈較高信號，液化壞死淋巴結呈T1WI低、T2WI壓脂呈較高信號，彌散受限不明顯;CT及MRI增強掃描淋巴結呈均勻或非均勻性較明顯強化，液化壞死淋巴結呈環形強化。

3 討論

脊柱為兒童骨關節結核的較常見受累部位，較成人更易形成多椎體破壞，若誤診、誤治可能導致不良結局;掌握其影像特征并準確診斷，有助于臨床及時干預。結合本組病例資料并回顧近年來文獻，筆者認為熟悉以下影像征象有助于脊柱結核的正確診斷，并與腫瘤或其他類型炎性病變相鑒別。

3.1 椎體及附件小關節破壞

由于兒童（<13歲）椎體主要由中央動脈供血[6]，因此結核菌容易經血行播散形成椎體中央初始感染灶，如病變未被限制，即演變為以椎體中央為主的骨破壞——中央型椎體結核（見圖1～2），并容易累及椎體附件及小關節，形成局部或多發骨破壞[10]，在DR或CT圖像上常表現為邊緣硬化的骨破壞區;MRI顯示椎體結核彌散受限不如惡性腫瘤明顯[12]，且椎體結核骨破壞區附近無惡性腫瘤常見的放射狀或蔥皮樣瘤骨，可與其鑒別;椎體結核破壞范圍更廣泛并易導致椎間隙狹窄，化膿性骨髓炎骨破壞相對局限、病灶早期強化較均勻[13];DR可快速及時檢出椎體壓縮及繼發的脊柱側彎和后凸畸形;多排螺旋CT斷層掃描及圖像后處理技術對骨破壞細節如椎體附件破壞和沙粒樣死骨顯示有較大優勢，椎體結核形成死骨呈典型碎屑樣，不同于化膿性骨髓炎的大塊死骨[14-16];MRI可以發現DR和CT不易顯示的椎體和附件的早期病變如骨髓水腫[15-17] ;本組中6例CT增強顯示椎體內較弱強化區與MRI提示骨髓水腫區范圍相似，因此發現椎體內CT異常強化時可進一步行MRI檢查以了解更多骨髓異常情況。

3.2 病變區軟組織腫塊及冷膿腫

CT和MRI增強掃描結核軟組織腫塊非均勻較明顯強化;增強后軟組織腫塊邊緣多無分葉[14]，而惡性腫瘤邊緣的典型征象為深切跡及分葉。椎旁軟組織腫塊內鈣化斑密度較均勻、形態相似，不同于惡性腫瘤質地不均之多形性鈣化;而急性化膿性骨髓炎軟組織腫塊內較少出現鈣化，且腫塊邊緣較模糊[15]，周圍水腫范圍更大，膿腫壁更厚，壁呈典型分層樣強化;結核冷膿腫由于纖維滲出明顯，囊外壁多較光整，CT或MRI增強囊壁分層現象不明顯，也不同于惡性腫瘤內缺血壞死后形成的不規則厚壁空洞。結核灶緩慢侵襲擴散的同時受周圍肌肉軟組織限制并塑形呈“流注性膿腫”，較化膿性感染侵襲范圍更大;結核冷膿腫壁由于纖維滲出更明顯，因此膿腫壁強化弱于急性化膿性感染;冷膿腫壁鈣化呈線樣或較均勻斑點狀，部分膿腔內可見質地較均勻“沉積性鈣化”（見圖3），或可作為結核冷膿腫的較特征性征象;查閱近年文獻，其他病變的壞死液化囊腔內未述及此征象，但需積累更多病例資料證實、支持;由于MRI軟組織分辨率顯著高于DR及CT，對于椎管內硬膜外膿腫的檢出及顯示與硬膜囊相鄰關系（見圖4），MRI獨具優勢。

3.3 結核性淋巴結炎

常規DR檢查不易發現淋巴結結核。結核性淋巴結炎早期階段CT平掃或增強均不易與其他病變鑒別，MRI可提供更多信息，表現為較弱而不均勻強化，或許是因為結核菌血行播散存在時相差異及淋巴結內結核菌菌落不均勻，導致干酪化進程不同所致;淋巴結結核壞死區邊界較清楚，相鄰淋巴結分界相對清晰，不同于化膿性感染;偶可發現2～3枚結核性淋巴結相互粘連融合，和惡性腫瘤數目眾多融合成團淋巴結有較大區別;結核淋巴結發生液化壞死時MRI平掃呈薄壁囊樣T2WI高信號，不同于于腫瘤轉移或其他炎性腫大淋巴結壞死后所形成厚壁;增強掃描干酪壞死淋巴結呈典型環形薄壁強化;CT可顯示淋巴結結核內鈣化斑形態較一致，若繼之發生液化，部分淋巴結內可見類似于冷膿腫內較特征性的“沉積性鈣化”現象，形如“水底細砂”。

DR、CT及MRI對椎體結核的診斷均有一定價值。脊柱結核的影像診斷及與腫瘤、化膿性感染的鑒別需綜合運用多種檢查手段;DR檢查的主要優勢為檢查快捷、經濟;CT對骨破壞細節及死骨與鈣化灶觀察優于DR，運用螺旋CT MPR與CPR及MIP與VR等圖像后處理技術，可以清楚顯示骨破壞的解剖細節及死骨與鈣化斑特征。脊柱結核所形成的椎體破壞、椎體內或椎旁軟組織腫塊或冷膿腫及淋巴結結核具有一定影像特征，CT和MRI對鑒別診斷有較重要作用;MRI可以在椎體結核形成骨破壞前早于DR及常規CT 3～6個月及時發現骨髓內水腫，對椎體結核的早期診斷有重要價值，并對椎管內病灶的檢出有特殊優勢，可作為椎管內結核臨床診斷的重要檢查手段;對已發生椎體壓縮及已形成脊柱畸形的部分病例，通過綜合運用CT骨三維成像技術及MRI檢查，可以獲得脊柱三維解剖信息及椎管內硬膜囊和脊髓受累細節，為臨床診療決策提供重要依據。

總結本組病例影像特征并復習近年脊柱結核相關文獻，在常規X線檢查基礎上，合理選擇CT、MRI檢查，準確認識兒童脊柱結核典型影像征象，并適當選用18F-FDG PET/CT顯像等新技術、新方法，可以有效提高兒童脊柱結核的早期診斷率[18-20]，為兒童脊柱結核的早診、早治提供可靠支撐;減少或避免脊柱畸形甚至截癱等嚴重不良并發癥的發生。

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（收稿日期：2021-09-02）