急性腔隙性腦梗塞患者的長期預后狀況及其影響因素分析

童錫寶 覃利敏 曹黎明 張玉

【摘要】目的 明確急性腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）患者的長期預后及其影響因素。方法 把深圳大學附屬第一醫院于 2019 年 11月至 2020 年 7 月期間收治的通過磁共振確診的急性LI患者 65例作為研究對象，前瞻性收集患者的性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓、高血脂）、吸煙、飲酒史，住院時血壓及血生化結果，出院時Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）評分， 出院1年時遠期隨訪結果（血壓、血生化結果及mRS評分），根據長期預后好與欠佳分組，比較兩組間基線與預后相關指標的差異。結果 預后好與欠佳組組間基線情況（年齡，性別，合并高血壓、糖尿病和高血脂情況，吸煙，飲酒史，出院時mRS評分）比較無顯著差異（P>0.05）;隨訪期內卒中癥狀復發率為16.9%;1年后隨訪時患者mRS評分為0.62±1.2。預后好組隨訪時的血壓和空腹血糖，均低于預后欠佳組，但無顯著差異（P>0.05）;預后好組隨訪時的糖化血紅蛋白顯著低于預后欠佳組（P<0.05），而甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平在兩組間無顯著差異（P>0.05）結論 在急性LI出院后控制較低的舒張壓、糖化血紅蛋白和LDL與患者1年遠期預后較好相關。急性LI1年長期預后較好，絕大多數能恢復到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中復發率也不容忽視。急性LI長期預后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關系，提示需加強血糖管理;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預后有關，值得進一步深入研究。

【關鍵詞】 急性腔隙性腦梗死;糖化血紅蛋白;血壓;膽固醇，高同型半胱氨酸;長期預后

背景問題：腔隙性腦梗死（Lacunar infarction，LI）是在高血壓、動脈?；幕A上，腦深部的微小動脈發生閉塞，引起腦組織缺血性小血管病變，主要是位于基底節、腦干等皮質下微小梗死病灶。近年的流行病學調查顯示腦梗死在腦血管病中發病率占67.5%， 其中30∽80%為LI。相比其它卒中類型，曾通常認為LI預后良好，但近年長期預后研究顯示這一觀點十分有必要糾正.LI的近期預后是不錯，但遠期預后未必良好。影響LI遠期預后的因素還存在矛盾的報道或不甚清楚。比如研究顯示急性LI患者的高血糖與遠期功能預后無關;但又有報道LI 患者合并糖尿病，其中風復發的可能性會增加1倍。目前我們對LI遠期預后及其影響因素的認知不足，也導致相應預防策略模糊不清。這與目前急性LI長期預后的前瞻性研究偏少也有關。鑒于急性LI患者遠期預后及的影響因素具有重要的臨床及預防應用價值，故開展本研究明確急性LI患者的遠期預后及影響因素研究，為臨床及預防工作提供依據。

1 研究對象

2019年 11月至 2020年 7月深圳大學附屬第一醫院神經內科住院治療急性腔隙性腦梗死患者65例，男 45例，女 20例 ，年齡范圍（ 35～86）歲 ，均數±標準差（63.7±12.0）歲，隨訪時間12-21個月;

2 方法

記錄入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、入院時收縮壓和舒張壓，住院及隨訪時的血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、出院及隨訪時Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）評分。各項血生化檢查在基礎狀態下，抽取空腹肘靜脈血，美國貝克曼 DXC800全自動生化分析儀測定各項血生化指標;血壓測量方法：均為在患者休息5-10分鐘后，?？谱o士使用校對過的水銀或電子血壓計測坐位或臥位肱動脈血壓;選擇顱腦磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）1.5T GE磁共振掃描。

2.1入組標準：

（1）均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病會議的腦血管病診斷要點，明確診斷為急性LI，具體要點有：①多由高血壓、糖尿病、動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病;②多無意識障礙;③ 臨床表現常不嚴重，多表現為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱、構音不全一手笨拙綜合征或感覺運動性卒中等;LI需結合臨床表現、合并癥、頭顱MRI結果，并在排除大血管狹窄和心源性栓塞等病因后才能確診。

（2）患者年齡 35～86 歲，于發病 2周內入院者;

（3）均經頭MRI證實急性LI診斷，在MRI上見皮質下直徑小于15 mm的邊界清楚的缺血病灶，為 T1-DW 低信號、T2-DW和彌散序列高信號，病灶位置通常位于基底節、丘腦、放射冠或腦干。

排除標準：①伴嚴重精神障礙、認知障礙;②合并惡性腫瘤、嚴重感染或肝腎等臟器嚴重功能損害/衰竭，生存期預計不超過1年;③既往有肢體殘疾的及不能配合隨訪的患者。

本研究已經深圳大學附屬第一醫院和西林縣人民醫院的倫理委員會批準，患者及其家屬均已知情同意，愿參加本研究。

2.2 隨訪與分組：

每例患者隨訪至少1年，由專門護士在到1年時聯系患者面訪，為到院患者檢查血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂及同型半胱氨酸等，進行評估mRS，若不能到院的患者則指導患者在當地復查上述血生化、血壓指標并電話訪談mRS評分，及時記錄結果。

根據出院1年后隨訪的改良Rankin 量表（Modified Rankin scale，MRS）評分分情況分為預后好組（mRS為0-1）和預后欠佳組（mRS >1）。

2.3 統計學方法

應用 SPSS 20軟件對數據進行統計分析，正態分布連續變量以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗;非正態分布資料比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗 ，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組的基線情況比較：

預后好和預后欠佳組的年齡，性別，發病時合并高血壓、糖尿病和高血脂情況，吸煙，飲酒史，出院時mRS評分比較無顯著差異（均P>0.05， 詳見表1和表2）。

隨訪結果與比較

隨訪期間3例（1例出現腦出血，1例出現心力衰竭住院，死亡1例）退出研究，脫落率4.6%;隨訪期內有11例卒中癥狀復發，占16.9%;1年余后隨訪時顯示患者mRS評分為0.62±1.2。

預后好組在隨訪時查的收縮壓、舒張壓和空腹血糖，均低于預后欠佳組，但統計學分析均無顯著差異（P>0.05，詳見表1）

預后好組在隨訪時查的糖化血紅蛋白顯著低于預后欠佳組（P<0.05，詳見表1）;

預后好組在隨訪時查的血甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平與預后欠佳組無顯著差異（均P>0.05， 詳見表1）

預后好組有9人出院后堅持服用降脂藥，41人未服用降血脂藥;預后欠佳組有11人堅持服用降脂藥，1人未堅持服用。

4 討論：

我們的研究發現：急性LI1年長期預后較好，絕大多數能恢復到生活自理并能完成日常工作水平（mRS：0.62±1.2），但是卒中復發率也容忽視（16.9%）。急性LI長期預后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關系（P<0.05），糖化血紅蛋白控制比較好的，患者預后也較好;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預后有關，但在本研究中還沒有得出顯著性差異。

我們的研究發現急性LI1年長期預后較好。LI患者獨立生活的依賴性是逐年升高的，第一年為18%～33%，第二年為36%，第三年為42%。大約10%的患者日常生活能夠自理但有不同程度社交能力的下降[9]，一部分LI患者功能的下降與卒中復發有關。本研究顯示卒中1年期復發率不低，其他研究顯示LI患者2年內復發率為23.7%，腔梗復發時癥狀常較輕，需尤其引起患者及醫生重視有關。logistic回歸分析提示：糖尿病病史和C反應蛋白是LI復發的主要危險因素。高血壓、2型糖尿病、高脂血癥被認為是老年LI近期復發的重要預測因素。多種危險因素之間具有明顯的協同作用，使LI發病、復發呈倍增效應。研究顯示長期降血壓治療能夠將腦卒中復發風險降低28%。 長期高血壓可使腦動脈發生動脈粥樣硬化和腦小動脈發生玻璃樣變，出現動脈狹窄或閉塞，從而導致該動脈供血區發生腦缺血或梗死。

本研究顯示急性LI長期預后與患者出院后糖化血紅蛋白控制水平有顯著關系。糖尿病與LI患者預后不佳有關。糖尿病最重要的并發癥主要表現為大動脈（如腦動脈）粥樣硬化以及廣泛小血管內皮增生及毛細基膜增厚的微血管病變。血糖增高可引起紅細胞膜和血紅蛋白糖化，導致血管內皮細胞缺血及缺氧，繼而引起大量內皮素釋放，血管收縮與擴張失調，血小板聚集、 脂質在血管壁沉積、血液高凝狀態，導致血栓形成，加速動脈粥樣硬化形成，產生血管壁不穩定斑塊，導致LI或LI復發。所以我們一定要平穩控制好血糖，尤其是糖尿病或糖耐量異常的患者。

同型半胱氨酸是影響伴高血壓的LI患者預后不良的危險因素. 研究顯示相對年輕人群的吸煙和酒精習慣可能是LI患者微血管病變的決定因素。這在本研究結果中未能得到相應體現，這可能與本樣本量較小或隨訪時間還有待延長有關，畢竟這些危險因素需要較長的時間才能產生明顯地血管病變效果。

高血脂可使腦微小動脈或深穿支動脈內膜深層的脂質變性和膽固醇沉積，形成粥樣硬化斑塊，使管腔狹窄甚至閉塞，導致動脈供應區域組織壞死。高血脂是卒中公認的危險因素，通常認為高血脂也是能影響患者預后，本研究中結果兩組的血脂的控制較好無顯著差異，提示控制好血脂能減少對預后的影響。長期隨訪的患者入組及管理的難度大，本研究的樣本量偏少，這也是研究不足之處，多中心大樣本的研究是本研究的下一步計劃，以便澄清獲得的科學結論。

綜上，相比其他卒中類型，急性LI1年長期預后較好，絕大多數能恢復到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中復發率也不容忽視。急性LI長期預后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關系，提示需加強血糖管理;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預后有關，值得進一步深入研究。

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