1例腫瘤患者PICC置管后淋巴液外滲的護理對策

趙寧

【摘要】經外周靜脈植入中心靜脈導管（PICC）是腫瘤患者放化療期間建立靜脈通路的首選，因為它穿刺成功率高，操作簡單，留置時間長，而且很好的保護了外周靜脈，但是也存在一些風險和并發癥，淋巴液外滲就是其少見的并發癥之一，滲液后皮膚長期浸泡在淋巴液下，在這種潮濕的環境中，皮膚極易破損，細菌增長迅速，易造成局部感染。頻繁的更換貼膜，不僅增加了護理工作量，也加重了患者的經濟負擔，還增加了感染的風險。我科就發生1例PICC置管后淋巴液外滲的患者，現報道如下。

【關鍵詞】PICC置管;淋巴液滲漏;護理

1病例介紹

患者，男，59歲，于2019年6月20日確診肺腺癌，行“左肺上葉切除術”，術后未行放化療及靶向治療。于2019年11月初無明顯誘因出現頭痛、頭暈，走路不穩，癥狀逐漸加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，耳鳴、眼脹，無意識障礙，無四肢抽搐，無二便失禁。行頭顱CT提示右小腦高密度影，占位可能大，腦白質輕變性。于2019年12月6日行頭顱MRI提示右小腦占位，轉移瘤可能大，白質脫髓鞘改變?；颊邽檫M一步治療，于2019年12月9日門診以“左上肺癌Ⅳ期 腦轉移瘤”收入我科。入科查血示白蛋白38.5g/L，谷草轉氨酶13U/L，谷丙轉氨酶6.2U/L，白細胞8.2×109/L，血紅蛋白146g/L。為擬行放療，于12月10日左前臂床旁超聲引導下行PICC置管術，我院自PICC置管中心成立后，建立專業化靜脈通道團隊，穿刺者均取得國家PICC專業資格認證的?？谱o士，所有PICC置管操作均在PICC置管中心完成?；颊咧霉軅仁直蹮o水腫及皮膚異常，選擇肘上10cm處的貴要靜脈，導管頭端位于上腔靜脈，置管過程順利。穿刺完成后，穿刺處用無菌小紗布塊保護，然后用透明貼膜封管，最后用繃帶加壓止血，經X線確認位置為上腔靜脈后，方可進行輸液，并建立PICC置管記錄單與維護手冊。穿刺24小時后更換PICC敷料，并沿靜脈走行，貼康惠兒增強型透明貼保護靜脈，預防靜脈炎的發生。嚴密觀察穿刺點有無出血，腫脹，滲液等情況。在首次更換PICC敷料時，發現加壓紗布被淡黃色液體全部浸濕，去除透明貼膜及加壓紗布觀察穿刺點，皮膚無紅、腫、熱、痛等癥狀，液體輸注速度正常，患者擔心會影響治療的正常進行，想要拔除導管。

2原因分析

PICC穿刺點滲液與患者自身疾病、穿刺方法和過程、纖維蛋白鞘的形成、導管維護等因素有關。上肢PICC置管首選貴要靜脈，并且肘下2橫指是最佳穿刺點，但上肢淺淋巴管內側部分起自手掌和前臂尺側的淋巴管，數量較多，循貴要靜脈方向前行，淺淋巴管位于皮下，于淺靜脈伴行，肘部淋巴叢與淺靜脈伴行，任何介入性操作均可引起組織不同程度損傷。置入PICC時，靜脈旁伴行的淋巴管被刺破，導致淋巴液順導管引流至穿刺點，且患者身體消瘦，血管彈性差，肢體皮膚肌肉松弛，使區域內淋巴分布更為密集，加大了淋巴組織受損的可能性。

3護理措施

PICC常規一周護理一次，觀察導管周圍有無紅腫、硬結，該患者則需要根據滲液量酌情換藥，操作者在操作過程中嚴格無菌操作。

3.1 局部加壓包扎

穿刺點采用7.5×7.5cm醫用紗布1塊，對折兩次后壓迫穿刺點上方，覆蓋無張力無痛化透明貼膜，外用彈力繃帶加壓固定，保持其松緊度，以能容一指為宜，不可過松或過緊，避免肢體遠端出現浮腫，班班交接。局部壓迫穿刺點，使組織細胞之間緊密接觸，防止淋巴管液外露，從而加速創面愈合和淋巴管再生，同時遠端組織淋巴管也會因組織液的回流受阻而加速代償性增長過程，防止過多的液體聚集，促進愈合。固定體外導管采用將體外導管呈[L]形或[S]形，彎曲固定于穿刺點外側，可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲。

3.2 選擇敷料

藻酸鹽敷料剪一3×4cm大小，從中間剪一開口，放置PICC穿刺點處，將藍色導管放在藻酸鹽片面上，以便觀察穿刺點情況，外貼抗過敏貼膜固定。有實驗表明，使用藻酸鹽敷料，可以預防導管相關性感染和皮膚不良反應。

3.3 患肢保護

指導患者置管側手臂勿過度活動和頻繁屈伸，禁止測血壓，睡覺時避免壓迫。保持穿刺點清潔、干燥，如有滲液及時報告護士予以更換，每次換藥時注意觀察局部皮膚有無紅腫熱痛，并記錄，以便次日對照，同時注意導管是否脫出。如穿刺點出現白色分泌物應立即報告醫生并提取分泌物做細菌培養，防止局部感染。

3.4 飲食的護理

因腫瘤屬慢性消耗性疾病，穿刺點滲液與低蛋白、凝血功能異常、穿刺點皮下組織受損、機體產生排斥反應有關。所以要增加蛋白質的攝入，指導患者吃優質蛋白的食物：以魚類、奶類、蛋類、瘦肉為主。必要時喝蛋白粉，靜脈輸入白蛋白，以增強患者機體的耐受力、免疫力，促進傷口愈合。

3.5 心理護理

該患者因出現淋巴液外滲，加上疾病本身帶來的不適，治療費用的增加，對疾病預后的不確定感等因素，使患者產生焦慮、煩躁心理，甚至發生抵觸行為，不配合治療。護士應積極安慰和鼓勵患者，認真傾聽患者的訴求，每日治療護理過程中耐心的做好解釋工作，幫助解決困惑，并介紹治療成功的案例，盡量保留導管，使其治療結束。

3.6 健康宣教

指導患者穿寬松的衣物，穿脫衣服時動作輕柔，穿衣時先穿置管側手臂，脫衣時先脫健側手臂，注意袖口不宜過緊。洗澡時，注意保護敷料，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩到三圈，并用膠布貼緊，防止貼膜下進水，淋浴后檢查敷料有無浸濕，如出現貼膜卷邊、松動、潮濕應立即請護士按照標準更換。最外層彈力繃帶松緊適宜，纏繞平整無褶皺，抬高患側肢體，促進淋巴液回流，避免末梢循環不暢引起肢體遠端水腫。使用過程中嚴密觀察患側皮膚，有無蒼白、發紅、腫脹等現象，如有異常及時調整。

4小結

PICC置管是一種有創操作，是有可能損傷到皮下淋巴管導致滲液，這樣的案例本科室不止一例，但到底多長時間會好不能確定?；颊邔Υ吮硎静唤邮芎筒焕斫?，要求將剛留置一天的PICC導管拔除，拔或不拔令護士左右為難。因此在置管前應全面評估患者的病情，向患者和家屬就置管利弊進行交代，使其有心理準備，而不能一味強調置管的好處。當出現PICC滲液時切勿盲目拔管，先要分析原因，確定是何種因素導致滲液，給予相應處理，通過處理過后，仍有少量持續滲液，但無局部不良反應者，可保留導管并繼續觀察。不能確定是何種原因導致滲液時，可通過PICC置管中心，根據靜脈造影的方式來判斷導管滲液的原因及位置。護理PICC置管后淋巴液滲漏的患者，局部加壓包扎的效果不明顯時，也可采用藻酸鹽敷料或泡沫敷料。有研究表明藻酸鹽敷料有處理滲液、局部止血及促進傷口愈合的作用。它的主要成分為藻酸鹽，接觸傷口滲液后，在創口表面形成一層穩定的網狀凝膠，為傷口營造一個利于組織生長的微環境，在這種理想的環境下，促進生長因子釋放，刺激細胞增殖，提高表皮細胞的再生能力和細胞移動，促進傷口愈合。此外，它密封性好，有效的抑制細菌增長繁殖，在濕潤微酸的環境中，利于中性粒細胞發揮作用，增強局部殺菌能力，降低感染率。泡沫敷料則具有吸收滲液功能，減少因滲液浸漬皮膚引起皮疹的發生，減少導管對皮膚的壓力。切記在做任何操作前護士應耐心與病人進行溝通，做好解釋工作，取得病人的信任和配合，盡可能提高患者的生活質量，減輕患者的心理負擔。

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