頸動脈狹窄診斷中CDUS與CTA應用價值比較

朱麗萍 裴仁明 夏鵬程 杜北玨 吳姍姍

安徽省第二人民醫院CT/MRI室(安徽 合肥 230011)

數據顯示，約有5%～20%的缺血性卒中起因于頸動脈粥樣硬化性狹窄(carotid artery stenosis，CAS)[1]。臨床診斷頸動脈病變的主要方式為影像學檢查，包括頸部血管彩超(carotid color doppler ultrasonography，CDUS)、CT血管造影(CT angiography，CTA)等[2-4]。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以其較好的空間分辨力，一直以來被視作判斷頸動脈狹窄與閉塞的“金標準”，但其有創性和費用高一定程度上限制了其應用。CDUS和CTA具有無創性，對于早期血管病變的篩查及動脈粥樣硬化病變的評估具有較好的應用價值[5]。本研究旨在比較并探討CDUS和CTA對頸動脈狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年5月至2020年2月于我院就診的80例缺血性腦血管病患者，均有完整的CDUS、CTA檢查影像資料。其中，男性61例，女性19例；年齡45～85歲，平均(67.69±9.16)歲；BMI(23.46±2.85)kg/m2；疾病類型均為腦梗死；合并高血壓49例，糖尿病23例。

納入標準：符合缺血性腦血管病診斷標準[6]；CDUS、CTA檢查間隔時間2周以內。排除標準：有動脈炎者；無完整的CDUS、CTA檢查資料者。

1.2 方法CDUS檢查：頸動脈血管超聲使用美國GE iu22型超聲儀，設置探頭頻率8～14MHz?；颊呷☆^側位，探頭自下而上掃查頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈的顱外段、頸外動脈。記錄動脈走行、內徑、內-中膜厚度(IMT)、血流充盈情況以及腔內斑塊部位、形態、大小和回聲等特征。測量頸動脈收縮期峰值流速(PSV)和舒張期末流速(EDV)、阻力指數(RI)。如有狹窄，參照NASCET測量方法[7]：狹窄程度(%)=(1－最小殘腔直徑/遠段正常管腔直徑)×100%，計算出狹窄度。CTA檢查：采用64排CT機(飛利浦Brilliance)，掃描參數：電壓120kV，電流600mA，層厚0.625mm。靜脈團注碘海醇對比劑65mL，自主動脈弓掃描至顱底段頸動脈，主要觀察頸總動脈及各分支動脈，原始掃描圖像上傳至工作站，經減影軟件處理分離出血管，參照NASCET方法計算狹窄度。

1.3 觀察指標及判定標準單側頸動脈存在多處狹窄時，取級別最重的狹窄計算此支血管的狹窄程度，左右側血管獨立計算。結果參照歐洲頸動脈外科協作組(ESCT)標準分為正常、輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和閉塞(100%)。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0統計軟件，以()表示計量資料，多組間比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計數資料采用率表示，采取χ2檢驗；使用Kappa一致性檢驗比較CDUS、CTA診斷頸動脈狹窄的一致性，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4表示兩者一致性一般，Kappa＜0.4表示兩者一致性較差。均采用雙側檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 CDUS、CTA對頸動脈不同程度狹窄的診斷結果及診斷效能80例患者雙側頸動脈(160條頸動脈)行CDUS、CTA檢查，典型病例見圖1。共有141條頸動脈血管診斷結果一致，CDUS與CTA檢查診斷頸動脈不同程度狹窄的一致性較好(Kappa值=0.874)，見表1。

圖1 頸動脈閉塞的CDUS與CTA影像。CDUS示RICA閉塞(圖1A)，未探及明顯管腔血流信號；頸動脈CTA VR重建圖像示RICA閉塞(圖1B)。

表1 CDUS和CTA對頸動脈狹窄的診斷結果對比(條)

2.2 CDUS評估頸動脈不同程度狹窄的血流動力學參數頸動脈完全閉塞時，CDUS未探及管腔血流信號。對其余四組143支血管血流參數行單因素方差分析，結果顯示EDV、PSV在四組間差異有統計學意義(均P＜0.05)，RI比較差異無統計學意義(P＞0.05)。進一步對PSV、EDV在四組間行兩兩比較分析，結果顯示重度狹窄組EDV、PSV最高，中度組次之，輕度組和正常組最低(P＜0.05)，輕度組和正常組組間比較無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表2 CDUS評估頸動脈不同程度病變的血流動力學參數

2.3 CDUS和CTA對頸動脈斑塊檢出比較CDUS和CTA在頸內動脈各種類型斑塊檢出率存在顯著差異(P＜0.05)，而在頸總動脈、頸外動脈比較無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表3 CDUS和CTA對頸動脈斑塊檢出比較[n(%)]

3 討論

臨床上將頸動脈狹窄程度以及是否伴有臨床癥狀作為判斷頸動脈狹窄是否行血管手術治療的兩個重要指標。有研究[8]顯示，手術治療可使癥狀性頸動脈重度狹窄患者明顯獲益，使癥狀性中度狹窄患者中等獲益，而對輕度狹窄患者，與藥物治療相比獲益不明顯。因此明確判斷頸動脈狹窄程度對于確定合理的治療策略具有重要的意義。DSA分辨力佳，被視為頸動脈狹窄診斷“金標準”，對病變部位的狹窄度、范圍及側支循環狀況均能明確診斷，其缺點在于無法對血管壁的結構信息進行判斷，也無法明確斑塊性質及其穩定性，同時DSA檢查作為有創檢查手段，費用高，并可能引起穿刺部位發生血腫等并發癥，因此其具有一定的適應證。

CDUS檢查具有快速、無創、價廉等特點，是頸動脈病變篩查和隨診的首選方式。CDUS從不同切面和角度觀察斑塊位置、大小及內部回聲，同時基于脈沖多普勒的實時血流動力學參數，能同時診斷頸動脈狹窄程度和斑塊的穩定性。CDUS血流動力學指標包括PSV、EDV、RI等，其中EDV體現遠端血液灌注狀態，PSV反映動脈血管充盈程度，RI反映血管順應性指標。本研究對頸動脈不同狹窄程度組的血流動力學參數進行了分析，結果提示頸動脈閉塞時，血管腔內未顯示明顯血流信號，且EDV、PSV值在正常和輕度組間比較無明顯差異，而在輕度、中度和重度組間，隨狹窄程度增加而顯著增大，RI值在不同程度狹窄組間無明顯差異。此外，CDUS檢查受諸多因素影響，技術、經驗等均能影響最終結果，因此在檢查過程中規范操作尤其重要。

CTA是在注射對比劑時行連續薄層掃描，并對掃描原始圖像重建的成像技術。其對鈣化比較敏感，對斑塊所致的管腔狹窄診斷效能高，并且可以從全方位觀察頸動脈全貌，其不足在于對較大的鈣化易高估狹窄程度，且對圖像后處理的技術和經驗水平要求相對較高[9]。本研究中CDUS與CTA診斷不同程度狹窄的一致性較好，Kappa值大于0.75，但其仍然不能替代DSA檢查，因此對于需要行介入手術治療的患者DSA檢查仍必不可少[10]。頸動脈斑塊，特別是不穩定型的斑塊，是腦卒中的獨立危險因素，有文獻報道CTA在頸動脈斑塊檢測中具有一定優勢[11]，本組病例中，對比CDUS與CTA對不同頸動脈節段斑塊的檢出率發現，CTA對頸內動脈斑塊的檢出效率明顯高于CDUS檢查，尤其對位于頸內動脈中遠段的斑塊，CTA優勢明顯；頸內動脈斑塊多見于起始部和海綿竇部，CDUS較難探及，而CTA三維重建圖像能立體直觀呈現整個頸動脈及分支血管病變情況，這也是本研究中CDUS頸內動脈斑塊檢出數量明顯低于CTA的原因所在[12-14]。

綜上所述，CDUS與CTA檢查在頸動脈狹窄性病變診斷中一致性較強，均可應用于頸動脈狹窄篩查。在頸動脈斑塊檢測中CTA具有相對優勢，尤其對頸內動脈斑塊檢出優于CDUS，因此對于遠端頸內動脈斑塊檢測應優選CTA。