CT灌注成像評估顱內動脈瘤介入栓塞和閉夾的效果差異

劉剛 宋太民 陶美

1.漯河市中心醫院介入科 (河南 漯河 462000)

2.漯河市第五人民醫院急診科 (河南 漯河 462000)

顱內動脈瘤為顱腦內動脈壁上出現囊性膨出物，其未破裂時多顯示出明顯癥狀，若破裂則會導致自發性蛛網膜下腔出血，由此所致殘疾率與死亡率一直較高[1]。臨床上治療顱內動脈瘤主要采用開顱瘤頸夾閉與血管介入栓塞，開顱瘤頸夾閉為傳統治療顱內動脈瘤方式，手術過程對患者損傷較大，患者對其耐受程度低[2]。血管介入栓塞手術對患者傷害小，更易被患者接受。開顱瘤頸夾閉與血管介入栓塞手術效果評估主要采用圍術期指標、GOS評分、復發率以及Barthel指數等間接指標，沒有直接反映患者病灶變化相關指標[3]。影像學技術在顱內動脈瘤患者病情確診方面作用重大，DSA一直為其診斷“金標準”，但是由于其檢查時間長，檢測費用昂貴以及有創性使其應用受到限制[4]。CT灌注成像由于其在血流動力學檢測上優勢廣泛應用于腦組織缺血類疾病診斷與療效評估中[5]。本研究探究了顱內動脈瘤患者血管介入栓塞與開顱瘤頸夾閉手術效果評估中CT灌注成像應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2011年1月至2019年1月我院收治顱內動脈瘤患者相關資料。納入標準：患者病情確診應用顱內動脈瘤相關診斷標準確診[6]；蛛網膜下腔有明顯出血癥狀；符合各自手術相關指征；各項資料如術前、手術以及影像資料完整。排除標準：并發其他腦部疾病如轉移瘤、腦血管畸形患者；伴重要器官如心、腎功能障礙；腦部功能異常如癲癇病患者；對手術不耐受或者對碘過敏患者；血液系統功能異常者。依據患者治療方式不同將采用血管介入栓塞與開顱瘤頸夾閉方式治療患者分別納入栓塞組(n=234)與夾閉組(n=56)，兩組患者均接受CT灌注成像。栓塞組患者男性128例，女性106例；年齡31～75歲，平均年齡(50.34±4.32)歲；hunt-hess分級Ⅰ級13例；Ⅱ級102例，Ⅲ級86例，Ⅳ級37例。夾閉組患者男性30例，女性26例；年齡32～74歲，平均年齡(50.69±4.57)歲；hunt-hess分級Ⅰ級3例；Ⅱ級29例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10例。兩組患者一般資料差異沒有統計學意義(P＞0.05)，存在可比性。

1.2 方法患者分別在手術前后12h接受顱腦CT灌注成像檢查，掃描從基底節區開始至放射冠區結束，相關掃描參數設置為：掃描電壓與電流分別為120kV與80mA，層厚與視野分別為5mm與240mm×240mm，掃描時間與周期分別為50s與1s，掃描層數4層，延時掃描時間為5s，共獲取100幅圖像。將350mg/mL濃度碘對比劑通過肘靜脈團注方式注入患者體內，對比劑注入速度為50mL/s，一共注入50mL。掃描結束后將獲取數據傳至工作站，應用對應CT灌注成像軟件處理獲取數據，將同一層面腦前動脈與矢狀竇分別作為輸入動脈與輸出靜脈。確定感興趣區獲取時間密度曲線(TDC)，隨后分別獲得平均通過時間(MTT)、腦血流量(CBF)、腦血容量(CVB)等圖像，感興趣區可以依據患者按照蛛網膜下腔出血情況選取，隨后計算感興趣區MTT、CBF、CVB。

1.3 觀察指標比較兩組患者手術前后CT灌注相關參數，兩組患者術后隨訪預后情況，預后不同患者CT灌注參數，分析患者手術后CT灌注影像學典型案例。預后情況包括血管痙攣、腦梗死以及死亡，隨訪時間6個月。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，計數資料與計量資料分別應用t檢驗與χ2檢驗進行差異比較，分別表示為()與例(%)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后CT灌注相關參數比較兩組患者手術后MTT、CBF以及CVB等CT灌注參數顯著變化(P＜0.05)，手術后栓塞組患者CBF與CVB明顯高于夾閉組患者(P＜0.05)，兩組之間MTT比較差異沒有統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后CT灌注相關參數比較

2.2 兩組患者隨訪期間預后情況比較栓塞組患者隨訪期間血管痙攣、腦梗死發生率顯著低于夾閉組患者(P＜0.05)，兩組患者隨訪期間死亡發生率差異沒有統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 預后不同患者術后灌注參數比較血管痙攣患者CBF與CVB顯著低于非血管痙攣患者(P＜0.05)，血管痙攣與非血管痙攣患者患者MTT差異不顯著(P＞0.05)，腦梗死患者CBF明顯低于非腦梗死患者(P＜0.05)，腦梗死與非腦梗死患者MTT與CVB差異沒有統計學意義(P＞0.05)，死亡與非死亡患者MTT、CBF與CVB參數差異同樣沒有統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 預后不同患者灌注參數比較

2.4 患者CT灌注影像學典型案例分析栓塞組患者CBF、CVB與夾閉組比較，見圖1～圖2。

圖1 可見手術后栓塞組患者CBF與CVB明顯高于夾閉組患者。圖2～圖4 兩組患者術后MTT、CBF以及CVB等CT灌注參數顯著變化。

3 討論

顱內動脈瘤為顱底動脈與顱底動脈環分支出現局限性異常凸起瘤狀物類疾病，患者預后情況較差[7]。臨床上采用血管介入栓塞與開顱瘤頸夾閉方式進行治療，開顱瘤頸夾閉手術雖然可以有效清除瘤體破裂所致血腫，避免瘤體再次破裂，但是其治療對患者顱腦損傷加重，并發癥較多，對于顱腦深處位置動脈瘤手術難度較大[8]。血管介入栓塞手術為通過獨有管腔系統在動脈腔置入彈簧圈，在不影響動脈瘤附近正常組織基礎上抑制動脈瘤內部血氧供應，促進瘤體內血栓進程，同時還可以有效減少患者術后并發癥[9]。本研究應用CT灌注影像評估兩種術式在治療顱內動脈瘤治療效果，其療效評估主要依靠CT灌注相關指標如MTT、CBF與CBV等。兩組患者手術后MTT、CBF以及CVB等CT灌注參數顯著變化，手術后栓塞組患者CBF與CVB明顯高于夾閉組患者。國外研究者認為MTT、CBF以及CVB等均能夠有效反映患者腦灌注情況，CBF值低于25mL/100g/min，且MTT超過6.5s時，顯示患者灌注存在嚴重異常，若未采用有效手段進行處理，則會給腦組織帶來難以修復損傷，而CVB下降則提示患者腦梗死發生風險增加[10-11]。本研究中栓塞組患者術后CBF與CVB明顯高于夾閉組，提示栓塞組患者顱腦血液微循環異常情況明顯改善，缺血情況被糾正。

血管介入栓塞與開顱瘤頸夾閉方式進行顱內動脈瘤治療效果評價經常會涉及患者術后血管痙攣、腦梗死以及死亡等情況，兩組患者隨訪期間死亡發生率差異沒有統計學意義，其可能是因為本研究中兩組患者術后隨訪時間較短所致。栓塞組患者隨訪期間血管痙攣、腦梗死發生率顯著低于夾閉組患者，與相關研究結論一致[12]?；颊卟∏榕c手術治療導致腦組織異常灌注為血管痙攣與腦梗死發生主要原因，但是血管痙攣、腦梗死腦組織異常灌注之間關系為研究者們一直關注重點。本研究比較了有無血管痙攣、腦梗死以及死亡患者CT灌注相關參數，結果顯示血管痙攣患者CBF與CVB顯著低于非血管痙攣患者，CBF與CBV值較低提示患者腦組織低灌注，該部位腦血流量不足，其導致患者腦組織較易出現血管痙攣[13]，與本研究中兩組患者術后灌注參數與血管痙攣發生率結果基本一致。劉高飛等[14]研究認為腦組織血流灌注水平過低會增加腦動脈瘤患者腦血管痙攣風險，水平越低，其痙攣程度越高。腦梗死患者CBF明顯低于非腦梗死患者，顱內動脈瘤患者腦組織灌注能力雖然有一定變化，但是其尚具有一定自行調節能力，可以經由血管收縮與舒張使CBF值增加，腦梗死患者由于腦組織灌注異常程度較高，致使患者自行調節能力喪失[15]，所以腦梗死患者CBF值較低。預后不同組患者CT灌注參數比較有利于其后應用該參數預測患者術后血管痙攣與腦梗死發生情況。

CT灌注成像不僅可以反映血管介入栓塞與閉塞手術治療顱內動脈瘤治療前后腦血管灌注情況，還可以用于預測患者預后尤其是血管痙攣與腦梗死。