ICU膿毒癥相關性肝損傷的臨床特點及危險因素分析

郭莉，顏南光，劉錦明，梁注權

中山火炬開發區醫院重癥醫學科，廣東 中山 528437

膿毒癥主要是由于細菌或其他原發性感染病灶所導致的全身炎癥反應綜合征，在老年患者中極易惡化為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、重要內臟器官的功能衰竭，是導致老年患者病死的重要因素[1-2]。導致膿毒癥相關性肝損傷的病因，首先是感染、細菌造成肝細胞、膽管細胞或者是一些間質結構的損傷，破壞肝臟的酶系統，引起酶類的代謝障礙，自身免疫功能異常，可出現自身免疫性肝損傷[3-4]。對于膿毒癥相關性肝損傷患者應當給予高度重視，需要及時給予救治，以免遺漏和延誤搶救時機。本研究就我院重癥監護室(ICU)近年來收治的膿毒癥相關性肝損傷患者的臨床特點進行分析，并探討其危險因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2021年3月中山火炬開發區醫院ICU收治的82例膿毒癥相關性肝損傷患者為研究對象(觀察組)。納入標準：①所有患者均符合中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)中關于膿毒癥的臨床診斷標準[5]；②所有患者均符合肝損傷的臨床判斷[6]；③病歷資料完整且能隨訪調查者。排除標準：①病歷資料不完整者；②研究期間發生死亡者。選擇同期于本院收治的膿毒癥患者80例作為對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數82 80男43(52.44)40(50.00)女39(47.56)40(50.00)0.096 0.756合并膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎50(60.98)45(56.25)重癥肺炎32(39.02)35(43.75)年齡(歲)62.83±4.14 63.10±4.52 0.396 0.692性別 病因0.373 0.541

1.2 觀察指標 (1)臨床特點：記錄兩組患者發生全身炎性反應綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常的占比情況；(2)臨床指標：記錄兩組患者ICU時間、機械通氣時間、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發生率；(3)急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分[7]：分別記錄患者治療前后急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分的變化情況。APACHEⅡ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分。SOFA評分包括呼吸、凝血、肝臟、腎臟、循環、神經六個系統的功能評分，每項評分范圍為0～4分，匯總各項分數，總分越大，代表患者病情越重。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析膿毒癥相關性肝損傷的危險因素。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特點比較 觀察組患者發生全身炎性反應綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常的占比明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床特點比較[例(%)]

2.2 兩組患者的臨床指標比較 觀察組患者住ICU時間、機械通氣時間均明顯長于對照組，APACHEⅡ、SOFA評分明顯高于對照組，菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發生率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床指標比較[±s，例(%)]

表3 兩組患者的臨床指標比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數82 80住ICU時間(d)11.20±1.48 4.83±1.05 31.527 0.001機械通氣時間(h)130.17±12.08 40.34±4.29 62.759 0.001 APACHEⅡ評分(分)21.18±3.55 18.70±5.08 3.609 0.001 SOFA評分(分)8.82±1.24 6.90±1.08 10.498 0.001菌血癥25(30.49)11(13.75)6.564 0.010感染性休克50(60.98)35(43.75)4.818 0.028多器官功能障礙綜合征48(58.54)30(37.50)7.718 0.007

2.3 影響膿毒癥相關性肝損傷的危險因素 經Logistic回歸性分析結果顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征均是膿毒癥相關性肝損傷的危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 影響膿毒癥相關性肝損傷的危險因素

3 討論

膿毒癥作為臨床常見的感染性疾病之一，主要是由于機體受到感染后炎癥呈級聯式擴大，患者全身出現炎癥反應以及代償性抗炎反應，使人體內環境的平穩狀態發生紊亂，導致機體免疫功能抑制，增加易感性，最終引發患者出現多器官功能衰竭[8]。我國人口老齡化趨勢不斷加劇，老年膿毒癥患者的身體機能衰退，對致病菌的抵抗力差，免疫功能低下等綜合因素導致發病率和致死率逐年增高，給患者的身體和經濟帶來嚴重的損害[9-10]。

肝臟是體內重要的消化器官，可分泌很多消化酶，通過膽汁排到腸道助消化作用。體內產生毒素、廢物，及吃進去的有毒的東西，都要通過肝臟進行解毒。體內的白蛋白、脂肪、凝血因子都通過肝臟合成。肝臟還能調節血糖，當機體血糖低時可分解糖原產生血糖，當血糖過高時，可合成糖原降低血糖[11]。膿毒癥患者由于失去炎性反應的調節能力，會直接導致炎細胞及炎性介質的大量的釋放，造成自身的肝臟功能出現障礙甚至衰竭，因此對膿毒癥相關性肝損傷的危險因素進行分析，對臨床的治療以及病情的改善顯得尤為重要[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者發生全身炎性反應綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常的占比、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發生率均明顯高于對照組，住ICU時間、機械通氣時間均明顯長于對照組，APACHEⅡ、SOFA評分均明顯高于對照組。通過分析，膿毒癥相關性肝損傷患者，肝臟調整機體免疫防御和清除細菌的能力下降，合成及分泌急性反應蛋白，刺激炎癥反應調節機體代謝，增加炎癥因子的表達，可能會導致全身炎癥反應出現。由于炎性因子釋放過多，繼而級聯反應刺激更多的炎性介質的釋放，內源性抗炎因子處于低釋放水平，兩者不足以相互抵消，最終導致全身炎癥反應綜合征。內源性抗炎因子釋放量多于促炎因子，結果會導致機體出現免疫抑制反應，最終可能導致感染失控[13-14]。

與此同時，通過Logistic回歸性分析結果顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征均是膿毒癥相關性肝損傷的危險因素，研究結果表明它們在膿毒癥病情的發生、發展過程中存在著相互協同、相互影響的作用。在膿毒癥期間，肝損傷從活動性肝細胞功能障礙到危及生命的暴發性肝衰竭，并在其他器官中引起嚴重炎癥反應，導致菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發生，導致SOFA評分升高。肝臟功能障礙伴有炎癥細胞因子的增加，細菌清除下降和膽汁酸排泄受阻，導致腸道菌群失調和腸道屏障的破壞，APACHEⅡ評分進一步升高[15-16]。本研究的不足之處在于未分析肝功能指標、感染的細菌類型、病情的嚴重程度未進行分組討論，有待進一步研究。

綜上所述，膿毒癥相關性肝損傷患者的臨床特點為全身炎性反應綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常，APACHEⅡ評分、SOFA評分、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征均是影響膿毒癥相關性肝損傷的危險因素，在臨床實踐中應對這些高?；颊哌M行監測和重視。