四君子湯加減聯合西醫治療腎虛濕濁證CKD3～5期的療效及對腎功能、鈣磷代謝水平的影響

胡溪，朱雙益，高智

武漢市中醫醫院腎內科，湖北 武漢 430000

慢性腎臟病(CKD)具有病程長、起病隱蔽、不可逆等特點，且發病率高，對人類的健康及生存具有嚴重威脅[1]。據報道，CKD在成人中的發病率高達8%～16%[2]。隨著疾病的發展，會導致腎單位功能喪失，該種腎損傷屬于不可逆損傷，可能造成慢性腎衰竭，若未及時進行科學有效的治療，最終可能發展為終末期腎衰竭(ESRD)，嚴重影響患者生命安全。因此，在CKD時期進行有效的治療，延緩或控制疾病發展是目前臨床較為重要的研究方向[3]。既往臨床多通過西醫治療CKD，可一定程度改善患者腎功能水平，但臨床大量實踐證實，西醫治療副作用較多，有一定局限性[4]。對于CKD 3～5期的患者，腎功能逐漸衰退，病程時間較長，是臨床治療的關鍵階段，若未及時控制病情發展，極易進入到ESRD[5]。在中醫范疇中，強調辨證論治及整體觀念，臨床多將辨證與辨病相結合進行個體化治療。對于腎虛混濁證CKD 3～5期患者，在常規西醫治療的基礎上結合中醫治療，可能有較好的療效[6]。本研究將四君子湯加減與西醫相結合應用于腎虛混濁證CKD 3～5期患者的治療中，取得較好的臨床治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市中醫醫院腎內科2018年1月至2020年12月收治的60例腎虛濕濁證CKD 3～5期患者納入研究。納入標準：①符合慢性腎臟病診斷標準[7]，且根據患者體征、癥狀、病史以及各類輔助檢查結果，所有患者均符合CKD 3～5期診斷標準；②符合中醫癥候診斷標準中腎虛混濁證[8]，其中主癥：腰膝酸軟、食少納呆、倦怠乏力、肢體困重、惡心嘔吐，次癥：脈沉細、舌淡有齒痕、面色萎黃、大便不實、氣短懶言、口中黏膩、脘腹飽脹、舌苔厚膩，患者符合以上2項主癥、2項次癥或3項主癥，再結合脈象、舌苔等，即可診斷為腎虛混濁證，③依從性高，可配合完成本次研究。④對本次研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①處于哺乳期或妊娠期婦女。②精神異?；蚝喜⒂屑毙晕Ｖ馗腥?、惡性腫瘤、造血系統及心腦血管等原發性疾病者。③對本次研究所用藥物過敏者。將所有患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性17例，女性13例；年齡41～65歲，平均(53.24±4.24)歲；CKD分期為3期者8例，4期者15例，5期者7例。對照組中男性18例，女性12例；年齡42～64歲，平均(53.46±4.18)歲；CKD分期為3期者7例，4期者17例，5期者6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規西醫治療，給予患者前列地爾(生產廠家：哈高科白天鵝藥業集團有限公司，規格：2 mL：10μg，批號：國藥準字H23012071)2 mL+100 mL 0.9%氯化鈉(生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，規格：100 mL：5 g，批號：國藥準字H20045525)滴注治療，1次/d，連續治療兩周。并在此基礎上提醒患者注意限量優質蛋白低磷飲食，合并不同并發癥者給予對癥藥物治療，積極預防CKD并發癥，控制尿蛋白漏出，調節酸堿失衡及水電解質紊亂，糾正腎性貧血。治療時間3個月。觀察組患者在常規西醫治療基礎上給予四君子湯加減治療，常規西醫治療的方式與對照組一致。四君子湯組方：土茯苓、忍冬藤、澤瀉、茯苓、黃芪各30 g，山藥、半枝蓮、菝葜、白術、黨參各20 g，陳皮9 g，黃柏10 g，當歸12 g。將四君子湯藥物每劑兩煎后分別收藥液400 mL，每日早晚各服一次，1個月為一個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標與檢測(評價)方法 (1)臨床療效：比較兩組患者治療3個月后的臨床療效。評價方法[9]，顯效：較之于基線水平，患者腎小球濾過率提高≥20%；有效：較之于基線水平，患者腎小球濾過率提高≥10%；無效：較之于基線水平，患者腎小球濾過率降低。(2)腎功能、鈣磷代謝水平指標：比較兩組患者治療前及治療3個月后的腎功能血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平及鈣磷代謝中甲狀旁腺激素(PTH)、血清鈣(Ca2+)、血清磷(P3+)水平。取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，離心5 min后取上清液待檢，通過全自動生化分析儀ADVIA2400對患者腎功能指標Scr、BUN水平進行檢驗，使用離子電池法和氧化酶法對PTH、P3+、Ca2+水平進行檢驗。本次研究試劑盒均由上海歌凡生物科技有限公司提供，并嚴格按照說明書操作。(3)不良反應：比較兩組患者治療3個月后的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統計學意義(χ2=4.320，P=0.037＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的腎功能水平比較 兩組患者治療前的Scr、BUN水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者Scr、BUN水平均明顯降低，但觀察組患者的Scr、BUN水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的腎功能水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數30 30治療前263.64±19.36 263.76±19.22 0.024 0.980治療后191.15±11.14a 232.21±15.77a 11.647 0.001治療前23.24±5.21 23.16±5.16 0.059 0.952治療后17.21±2.62a 20.73±3.36a 4.525 0.001 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較 兩組患者治療前的PTH、P3+、Ca2+水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的PTH、P3+水平均明顯降低，Ca2+水平明顯升高，但觀察組患者的PTH、P3+水平明顯低于對照組，Ca2+水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數30 30治療前332.61±22.34 333.38±21.79 0.135 0.893治療后244.13±11.16a 302.25±15.71a 16.519 0.001治療前1.83±0.25 1.81±0.22 0.328 0.743治療后2.37±0.62a 2.03±0.39a 2.542 0.013 PTH(ng/dL)治療前2.37±0.62 2.34±0.64 0.184 0.854治療后1.73±0.22a 2.02±0.32a 4.090 0.001 P3+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)

2.4 兩組患者的不良反應比較 治療3個月后，對照組有2例患者出現輕微腹瀉，經對癥治療后恢復，觀察組患者未出現明顯不良反應，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.069，P＞0.05)。

3 討論

CKD是臨床常見的慢性病之一[10]，其病理類型多樣，發病機制復雜，病情反復，并發癥多，臨床多呈不可逆、緩慢進行性發展，最終均發展為ESRD。CKD 3～5期是臨床防治的關鍵階段，有效治療可延緩腎功能進行性惡化，促進鈣磷代謝，改善預后[11]。目前，西醫對CKD尚無特殊有效的治療方案，臨床主要以抗凝調脂、控制血糖血壓等對癥治療，盡可能避免或消除促進病情發展的危險因素，從而對殘余腎單位起到保護作用，延緩CKD進展。有研究表示，可將中醫與西醫相結合治療CKD 3～5期患者，可促進腎功能水平的恢復，改善鈣磷代謝水平，改善預后[12]。

在中醫范疇中，沒有慢性腎臟病的確切病名，根據其臨床表現及發病機制，與中醫中的“虛勞”、“腎風”、“水腫”、“關格”等范疇相似。其病在于腎，與腎、脾、肺均有一定關聯，主要表現為脾腎虧虛，具有虛實夾雜、正虛邪實的證候特點?；颊吣I臟虛衰，精氣虧乏，破壞了陰陽之間的平衡，從而導致出現舌紅少精、遺精、腰膝酸軟、眩暈耳鳴等腎陰虛癥候，或出現舌質淡、小便清長不利、形寒肢冷、神疲乏力等腎陽虛癥候。腎為水臟，肺通調水道，脾主運化水液，三者相互影響，任一功能失調則會造成水液泛濫肌膚，水液無法正常輸化，則可導致濕濁內生，濕邪性粘滯重濁，容易阻滯氣機，從而加重病情。濕熱、血瘀、腎虛三者互為因果，貫穿病程始終，因此在治療中應以“補腎化瘀清泄”為基礎[13]。四君子湯是益氣健脾及補氣的良方，本研究在四君子湯的基礎上，加入通絡、化瘀、活血等藥材，具有活血化瘀、益氣扶正等功效。藥方中將黨參、黃芪作為君藥，黨參可健脾養肺、補中益氣，黃芪可利水消腫、益氣固表。當歸、白術作為臣藥，當歸可行血調血、活血養血，白術可燥濕利水、健脾益氣。協同使用，共顯活血、養血、益氣之效。將黃柏、半枝蓮、土茯苓、菝葜、忍冬藤、陳皮、茯苓等共為佐藥，忍冬藤可清熱解毒、疏風通絡，土茯苓、半枝蓮可清熱解毒，黃柏固陰瀉火，菝葜可去瘀生新、通絡止痛，陳皮可理氣和中，澤瀉利濁泄水、茯苓健脾利濕，兩者同用，可促使陽氣暢達、通利。諸藥合用，可共奏活血化瘀、益氣升陽之功效[14]。本研究結果表明，使用四君子湯加減聯合西醫治療的患者總有效率顯著高于僅使用西醫治療的患者。提示四君子湯加減聯合西醫治療可促進腎虛濕濁證CKD3～5期患者的臨床恢復。Scr、BUN是臨床常見的腎功能指標，多用于反應患者腎功能水平[15]。本研究結果表明，聯合治療的患者Scr、BUN水平明顯低于僅使用西醫治療的患者。提示使用四君子湯加減聯合西醫治療腎虛濕濁證CKD 3～5期患者可降低腎臟功能的損傷，控制疾病發展，療效顯著。PTH、P3+、Ca2+水平是臨床評價鈣磷代謝水平常見指標。本研究結果表明，通過聯合治療的患者PTH、P3+水平明顯低于使用西醫治療的患者，Ca2+水平明顯高于使用西醫治療的患者。提示四君子湯加減聯合西醫治療可改善腎虛濕濁證CKD 3～5期患者鈣磷代謝水平，起到升鈣、降磷的效果。本次研究中，觀察組患者未出現明顯不良反應情況。

綜上所述，四君子湯加減聯合西醫治療腎虛濕濁證CKD 3～5期患者可改善患者的腎臟功能及鈣磷代謝水平，促進機體恢復，且無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。