超聲乳化手術與小切口囊外摘除術治療高齡白內障的療效和安全性對照研究

楊陽，朱飛，李達

1.榆林市星元醫院眼科，陜西 榆林 719000；2.榆林市中醫醫院眼科，陜西 榆林 719000；3.榆林市愛爾眼科醫院眼科，陜西 榆林 719000

白內障是晶狀體代謝紊亂導致晶狀體蛋白變性和渾濁[1]，表現為視物模糊、怕光等癥狀[2]。近年來，隨著我國社會老齡化進程不斷加快，白內障呈逐年增長趨勢。若治療不及時可導致患者失明，嚴重影響患者生活質量，因此及時有效的治療至關重要。如今，手術是治療白內障的重要手段，其中超聲乳化手術與小切口囊外摘除術是代表術式。超聲乳化術具有操作時間短、創傷小等優點，但其對設備要求較高，且治療費用高，增加了患者經濟壓力[3]。小切口非超聲乳化囊外摘除術是近年來應用較多的囊外白內障摘除手術，具有切口小、散光小等優勢，且操作方便，對儀器設備要求和費用較低[4]。兩種術式對白內障患者的報道較多，但較少見于針對高齡白內障的相關詳細報道，基于此，本研究將超聲乳化手術與小切口囊外摘除術用于高齡白內障中，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年1月榆林市星元醫院收治的166例(200眼)高齡白內障患者的臨床資料。納入標準：(1)單眼白內障，均經病理學檢查晶狀體存在點狀暗影、渾濁或水疤樣改變者，且均為核性；(2)年齡＞80歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)器質性疾病及凝血功能障礙者；(2)手術禁忌證及精神疾病者；(3)玻璃體、視網膜或眼膜病變者；(4)高度近視者；(5)既往眼部手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。根據手術方法不同分為對照組(n=80，90眼)和觀察組(n=86，110眼)，兩組患者的性別、年齡、病程、晶狀體核硬度和并發癥等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

項目男/女年齡(歲)病程(年)晶狀體核硬度Ⅳ級Ⅴ級并發癥高血壓糖尿病冠心病觀察組(n=86)56(65.12)/30(34.88)84.62±8.03 3.05±0.48 56(65.12)30(34.88)15(17.44)10(11.63)12(13.95)對照組(n=80)45(56.25)/35(43.75)85.15±8.06 3.11±0.52 46(57.50)34(42.50)13(16.25)11(13.75)9(11.25)P值0.242 0.672 0.441 0.314 χ2/t值1.368 0.424 0.773 1.015 0.392 0.822

1.2 治療方法 術前兩組患者均行常規等檢查(裂隙燈、眼底及眼壓等)，術前1 d給予左氧氟沙星滴眼液(四川禾億制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203500)，1滴/次，3～4次/d；沖洗淚道及結膜囊1～2次；術前45 min使用托吡卡胺滴眼液(廣東恒健制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20198011)，1滴/次，2～3次/45 min，瞳孔完全擴張，用生理鹽水沖洗眼睛，用5%碘伏消毒眼周皮膚，用鹽酸奧布卡因滴眼液(沈陽綠洲制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H21023202)1滴單次入眼，表面麻醉3次。

1.2.1 對照組 該組患者采用超聲乳化手術治療。具體方法：術前常規消毒和散瞳，采用用奧布卡因進行表面麻醉、結膜下局部浸潤麻醉，于角膜緣2:00處做寬為1.2 mm的短切口，注入黏彈劑，然后在上方采用穿刺刀在距離其角膜緣大約1.5 mm處做3 mm的鞏膜隧道切口。向前分離到透明角膜內，并穿刺到前房，向其前房內注人黏彈劑，并進行連續環形撕囊、晶狀體核的水分離、水分層；然后以超聲乳化水吸出晶狀體核，并吸出殘余皮質，囊袋注入黏彈劑，最后于患者囊袋中植人人工晶狀體以置換黏彈劑，封閉切口，手術結束。并于結膜下注射地塞米松(江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，批準文號：國藥準字H32021400)2.5 mg，無菌包扎術眼，術后1 d換藥。

1.2.2 觀察組 該組患者采用小切口囊外摘除術治療。具體方法：做以上方窿部為基底的結膜瓣，于角膜緣后1～2 mm做6～7 mm長鞏膜隧道切口，2點半及10點方位分別做角膜穿刺口；向左側穿刺口插入灌注針頭注水，并與50～60 cm高灌注液瓶相連；向右側穿刺口插入自制截囊針行水下連續環行撕囊，直徑5～6 mm；行水分離，水分層，松動核進入前房，取出灌水針頭，前房注入黏彈劑，將晶體圈匙伸入核后方，上方用黏彈劑針頭壓住核，采用夾面包法夾住核退出前房，沖出核的碎塊，采用灌注抽吸分離技術抽吸干凈殘留皮質,將人工晶體植入囊袋內，并調至正位，檢查切口水密狀況，縫合切口，并注射地塞米松2.5 mg，無菌包扎術眼，術后1 d換藥。

1.3 觀察指標 (1)視力、散光度及眼壓測定：術后1 d、3 d、7 d采用國際標準視力表檢測視力。具體方法：進行檢測先遮蓋一眼，單眼自上而下辨認“E”字缺口方向，直到不能辨認為止。若被測試者0.1看不到時，向前移動，直到能看到0.1為止，其視力則是0.1×距離/5=視力。(2)角膜散光度：術后7 d、1個月及3個月采用角膜曲率計(上海涵飛醫療器械有限公司的BL-8002型)測量散光度。(3)眼壓測定：術后12 h、24 h、48 h采用非接觸性眼壓測量計(英國KeeierMT-160)檢測眼壓。(4)黃斑區厚度：術后7 d、1個月及3個月應用頻域相干光斷層掃描(SD-OCT)深度增強成像技術檢測黃斑區厚度。(5)細胞密度、六角形細胞比率：術前和術后3個月采用角膜內皮細胞計數儀(拓普康SP-3000P)檢測細胞密度、六角形細胞。(6)并發癥：觀察并記錄兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的視力比較 術前兩組患者的視力比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后1 d、3 d、7 d的視力均高于術前，且觀察組患者術后1 d、3 d、7 d的視力明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后7d的視力比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的視力比較(±s)

表2 兩組患者手術前后的視力比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數86 80術前0.15±0.07 0.16±0.09 0.802 0.424術后1 d 0.56±0.14 0.46±0.10 5.261 0.001術后3 d 0.82±0.23 0.74±0.17 2.533 0.012術后7 d 0.86±0.25 0.82±0.22 1.091 0.277

2.2兩組患者手術前后的角膜散光度比較 術前兩組患者的角膜散光度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后7 d、1個月的角膜散光度均高于術前，比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后7 d、1個月及3個月的角膜散光度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的角膜散光度比較(±s，D)

表3 兩組患者手術前后的角膜散光度比較(±s，D)

組別觀察組對照組t值P值例數86 80術前0.85±0.20 0.83±0.17 0.692 0.490術后7 d 1.46±0.30 1.48±0.34 0.402 0.688術后1個月1.31±0.24 1.35±0.28 0.990 0.324術后3個月0.80±0.14 0.81±0.16 0.429 0.668

2.3 兩組患者手術前后的眼壓比較 術前兩組患者的眼壓比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后12 h、24 h、48 h的眼壓均高于術前，比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組患者術后12 h、24 h的眼壓明顯低于對照組，比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后48 h的眼壓比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的眼壓比較(±s，mmHg)

表4 兩組患者手術前后的眼壓比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t值P值例數86 80術前14.35±3.60 13.82±3.57 0.952 0.343術后12 h 22.56±4.14 27.93±6.96 6.125 0.001術后24 h 17.16±3.02 23.15±5.34 8.975 0.001術后48 h 15.26±3.74 14.98±3.65 0.488 0.627

2.4兩組患者手術前后的黃斑區厚度比較 術前兩組患者的黃斑區厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后7 d、1個月的黃斑區厚度均增厚，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組患者術后7d、1個月的黃斑區厚度明顯小于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后3個月的黃斑區厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的黃斑區厚度比較(±s，μm)

表5 兩組患者手術前后的黃斑區厚度比較(±s，μm)

組別觀察組對照組t值P值例數86 80術前229.36±18.75 228.69±18.71 0.230 0.818術后7 d 231.52±20.08 238.64±22.11 2.174 0.031術后1個月245.53±23.69 257.12±26.08 3.000 0.003術后3個月229.30±18.55 229.35±18.59 0.017 0.986

2.5 兩組患者手術前后的角膜內皮細胞比較 術前兩組患者的細胞密度、六角形細胞比率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后兩組患者細胞密度、六角形細胞比率均降低，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組患者細胞密度、六角形細胞比率明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術前后的角膜內皮細胞比較(±s，分)

表6 兩組患者手術前后的角膜內皮細胞比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數86 80術前2 783.14±102.33 2 776.35±102.24 0.427 0.670術后2 449.25±90.33 2 250.83±84.26 14.606 0.001術前58.16±10.37 59.04±10.40 0.546 0.586術后53.46±6.55 49.26±4.78 4.690 0.001細胞密度(個/mm2) 細胞密度(個/mm2)

2.6 兩組患者手術后的并發癥比較 觀察組患者發生角膜水腫4例，并發癥發生率為4.65%；對照組患者發生角膜水腫15例，并發癥發生率為18.75%；觀察組患者角膜水腫發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=8.128，P=0.004)。

3 討論

白內障是晶狀體代謝紊亂和晶狀體蛋白質變性，導致晶狀體混濁，光線被不透明的晶狀體擋住無法投射在視網膜上使視力模糊[5]。隨著老齡化不斷加劇，白內障的發病率呈上升趨勢，可致盲，嚴重影響患者生活質量[6]。

超聲乳化白內障吸出術具有切口小、散光小及術后視力恢復快等優勢，但對硬核度要求限制，對玻璃體有不良影響[7]。同時老年白內障患者晶狀體的晶核較硬，需要長時間和較多的能量釋放，加之角膜內皮數量多和組織細胞形態功能異常，因此并發癥較高，且費用較高[8-9]。而小切口囊外摘除術是在保持囊外手術特點的基礎上采用鞏膜隧道切口超聲乳化聯合連續環形撕裂技術改進晶狀體核管理技術，在操作過程中所需的儀器和設備更少，該儀器價格相對較低，操作相對簡單[10-11]。與超聲乳化相比，小切口囊外摘除術不受晶狀體硬度的限制，具有較高的實用價值及較低的手術費用和技術難度[12]。此外，晶狀體的硬度可以通過切口擴大和核碎裂的方式處理，適用于各種硬度的核，且對角膜組織和前房虹膜損傷小[13]。本研究結果顯示，觀察組術后1 d、3 d的視力高于對照組，與薛丹等[14]研究相符，說明小切口非超聲乳化囊外摘除術有利于促進視力恢復，其原因可能為：小切口非超聲乳化囊外摘除術對角膜組織和前房虹膜的損傷較小，可減少出血量，有利于視力恢復。且研究發現，兩組術后7 d、1個月的角膜散光度均高于術前，治療3個月后角膜散光度降低，且兩組角膜散光度比較無差異，提示兩種手術方法對改善角膜散光度療效相當，均可改善角膜散光等癥狀。

黃斑結構的改變會影響視覺功能，手術損傷可使黃斑區厚度增厚。而本研究結果顯示，觀察組術后7 d、1個月的黃斑區厚度小于對照組，提示小切口非超聲乳化囊外摘除術對黃斑區厚度影響較小，有利于視力恢復。同時本研究分析對角膜內皮細胞的影響，結果顯示，術后觀察組細胞密度、六角形細胞比率高于對照組，提示小切口非超聲乳化囊外摘除術可減少角膜內皮細胞，這是由于超聲乳化白內障吸出術會增加超聲能量，延長超聲時間，增加對角膜內皮和眼內組織的損傷，引起角膜水腫；而小切口非超聲乳化囊外摘除術可避免角膜損傷。此外，本研究發現，觀察組角膜水腫發生率低于對照組，與丁潔等[15]研究一致，說明小切口非超聲乳化囊外摘除術安全性較好，可促進患者預后。

綜上所述，采用小切口非超聲乳化囊外摘除術治療高齡白內障可改善患者的臨床癥狀，且安全性更高，值得臨床推廣。