集束化護理對ICU顱腦術后患者頭部壓力性損傷及昏迷指數的影響

梁天英，陳韞琴，梁本禧，廖偉燕，林婷，陳曉燕

中山市小欖人民醫院重癥醫學科，廣東 中山 528415

顱腦損傷是臨床上較為嚴重的神經外科疾病，多由間接或直接暴力所致[1]，臨床上主要表現為惡心、嘔吐、頭痛、肢體癱瘓、意識障礙等[2]，病情發展快，預后較差，治療難度大，并且死亡率高，因此，及時有效的治療對挽救患者生命有重要意義。臨床治療顱腦損傷首選手術治療，及時手術可快速清除血塊、降低顱內壓，挽救患者生命[3]。同時，術后給予有效護理措施對患者神經功能恢復、生活質量的提高有重要作用[4]。術后常規護理方法較多，缺乏針對性，容易出現護理不足，既增加了護士工作量，同時也加重患者經濟負擔。因此，創立一套規范、嚴謹的護理方案十分重要。集束化護理重點在于針對某種疾病的一組護理措施共同實施，較單獨執行護理措施對患者結局有更大幫助[5]。本研究將集束化護理用于重癥監護室(intensive care unit，ICU)顱腦術后患者，觀察其對患者術后頭部壓力性損傷、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)及護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年7月入住中山市小欖人民醫院ICU行顱腦手術的患者80例納入研究。納入標準：①均為顱內疾病并需行顱腦手術者；②手術后病情穩定；③術前無壓力性損傷或皮膚損傷；④患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有無法控制的高血壓及糖尿病者；②患有皮膚疾病或有其他部位損傷者；③患有精神性疾病無法配合研究者；④生存期限≤2個月者；⑤合并嚴重心、肝、腎系統疾病。按隨機數表法分為常規組和觀察組，每組40例。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準(倫理審查批件號：ZSXL-LL2019-047)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

組別觀察組常規組χ2/t值P值例數40 40男28(70.00)29(72.50)女12(30.00)11(27.50)0.061 0.805年齡(歲)47.58±15.15 52.18±13.85 1.417 0.160手術時間(h)4.53±2.70 5.40±2.19 1.583 0.118顱內腫瘤10(25.00)6(15.00)腦出血20(50.00)28(70.00)顱內血腫10(25.00)6(15.00)性別手術原因0.333 0.189

1.2 護理方法

1.2.1 常規組 該組患者給予顱腦術后常規護理。具體方法：監測生命體征，身下鋪氣墊床，2 h進行一次翻身，給患者及家屬進行健康宣教、用藥指導、飲食指導等，以泡沫型壓力性損傷貼對患者頭部進行防護，以達到預防壓力性損傷的目的。

1.2.2 觀察組 該組患者給予集束化護理。具體方法：(1)成立集束化護理小組[6]。選擇本科室綜合素質較好的人員組成集束化護理小組，由護士長擔任組長，組織學習集束化護理流程，采用共同討論的方法制定一套合適的流程，護士長對小組成員進行分工并進行技術指導。(2)學習頭部壓力性損傷相關知識并分析壓力性損傷發生原因。每周開展一次培訓，對頭部壓力性損傷相關知識進行學習，學習內容包括：如何預防壓力性損傷、壓力性損傷如何防護、壓力性損傷發生后如何處理、如何填寫護理記錄單等。并對本月頭部發生壓力性損傷患者進行總結，分析原因，提出整改措施，由組長負責查看整改情況及整改進度。(3)壓力性損傷評估及健康宣教?；颊呷朐簳r對患者壓力性損傷發生風險進行評估，填寫壓力性損傷風險因素登記表，并根據評估內容制定預防方案。定期對患者及家屬進行健康宣教，講解壓力性損傷形成原因、對身體危害、容易發生部位以及如何預防的方法。(4)減壓護理。使用改良版醫用乳膠手套制成一個減壓氣囊[7]，將手套充入2/3空氣，之后將手套開口處系緊，檢查手套保證無漏氣，一共做4個手套氣囊，之后將4個手套氣囊用橡皮筋綁在一起，形成一個平面，將綁好的氣囊用毛巾包裹，放置于患者頭部，用來預防壓力性損傷。(5)心理護理。小組成員要時刻關注患者心理變化，及時給予溝通，緩解患者緊張、焦慮的不良情緒，鼓勵患者配合醫生治療，配合護理人員翻身，拍背，將壓力性損傷發生機率降到最低。(6)術后追蹤隨訪。集束化小組成員對患者進行術后隨訪，具體隨訪患者壓力性損傷發生情況，對發生壓力性損傷者進行登記，若有問題，及時整改。

1.3 觀察指標 (1)壓力性損傷發生率[8]：由小組成員統計患者護理期間發生頭部壓力性損傷的人數，并進行壓力性損傷分期。Ⅰ期：皮膚完好(骨隆突出部位)，受壓后存在局限性紅斑不褪色；Ⅱ期：皮膚組織表皮和真皮(骨隆突出部位)出現破潰的血清性水泡，創面為粉紅色；Ⅲ期：全層皮膚組織受損或壞死，可見皮膚下層脂肪暴露；Ⅳ期：全層皮膚組織廣泛性受損，伴有骨或肌肉暴露。壓力性損傷總發生率=(Ⅰ期例數+Ⅱ期例數+Ⅲ期例數+Ⅳ期例數)/總例數×100%。(2)昏迷指數[9]：于護理前后，使用GCS評分來判斷，GCS＜3分，說明預后極差或者出現腦死亡；3分≤GCS＜9分說明患者重度昏迷；9分≤GCS＜13分，說明患者中度昏迷；13分≤GCS＜14分說明患者輕度昏迷。(3)護理滿意度[10]：護理后，使用醫院自制的護理滿意度調查表調查護理滿意度，向患者或家屬發放調查表，具體內容包括對護理人員專業水平、服務態度等方面的評價，滿分100分，分數＜60分為不滿意，60～80為一般滿意，80～90為滿意，分數＞90為非常滿意。滿意率=(總例數-不滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的壓力性損傷發生率比較 觀察組患者的壓力性損傷發生率為2.50%，略低于常規組的12.50%，但差異無統計學意義(χ2=1.622，P=0.203＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷分期及總發生率比較(例)

2.2 兩組患者護理前后的GCS評分比較 護理前，兩組患者GCS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。護理后，兩組患者的GCS評分均升高，且觀察組明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的GCS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者護理前后的GCS評分比較(±s，分)

組別觀察組常規組t值P值例數40 40護理前7.40±2.84 8.20±3.47 1.128 0.263護理后11.30±3.04 9.10±3.65 2.929 0.004 t值15.273 2.915 P值0.001 0.007

2.3 兩組患者的護理滿意度比較 觀察組患者的護理總滿意率為97.50%，明顯高于常規組的80.00%，觀察組高于常規組(χ2=4.507，P=0.034＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討論

顱腦手術復雜精細、手術時間長[11]，術后患者多會出現一段時間昏迷，需要轉入ICU進行病情觀察，在ICU期間，患者意識模糊，活動受限，需要長時間臥床，患者頭部剛做完手術，缺少組織保護，皮膚薄弱，再加上長期受壓容易導致壓力性損傷的發生[12]。但在臨床護理工作中，護理人員往往只注重預防四肢及軀干發生壓力性損傷，而缺乏頭部的預防，給患者造成傷害[13]?；颊哳^部發生壓力性損傷后，會增加痛苦，使病程延長、病情加重，若發生感染，隨時可能發生生命危險，因此，積極、有效的護理措施對預防壓力性損傷來說有著重要意義[14]。集束化護理是由專業能力較強的護理人員組成集束化護理小組，定期接受壓力性損傷知識培訓，經常變換術后臥床患者體位，注意保暖，定期按摩，使用合理的預防壓力性損傷物品，術后定期進行督察，對患者進行心理護理等多項護理措施共同實施，以此來預防壓力性損傷的發生[15]。

郭桂麗等[16]相關研究發現，集束化護理能夠使壓力性損傷發生率降低，且能夠使壓力性損傷愈合率增加。李芳芳等[17]通過對重癥腦外傷術后昏迷患者的研究發現，綜合護理干預患者壓力性損傷發生率為9.09%，明顯低于常規護理組的31.03%。本研究將集束化護理用于ICU顱腦術后患者，比較兩組患者壓力性損傷發生率，發現觀察組壓力性損傷發生率為2.50%，常規組壓力性損傷發生率為12.50%，提示集束化護理能夠降低壓力性損傷發生率，可能與集束化護理能夠及時對壓力性損傷風險因素進行評估，根據壓力性損傷風險程度采取一定的防護措施有關。但兩組壓力性損傷發生率無明顯差異，下一步將增加病例數進行驗證。比較兩組患者GCS評分發現，護理后，兩組患者GCS評分升高，且觀察組高于常規組，提示集束化護理能夠改善患者昏迷狀況，可能與集束化護理內容較為全面，注重多種護理措施共同實施，加大了對患者的保護有關。比較兩組患者護理滿意度發現，觀察組總滿意率為97.50%，常規組總滿意率為80.00%，觀察組高于常規組，提示集束化護理更能讓患者及家屬接受，得到了患者及家屬認可。

綜上所述，集束化護理用于ICU顱腦術后患者，能夠改善患者GCS評分及降低壓力性損傷發生率，提高護理滿意度，值得臨床推廣。