托里消毒散加減對慢性化膿性中耳炎(脾虛濕困型)術后干耳的作用

劉貝貝，孫麥青

(1.鄭州市第九人民醫院，河南 鄭州 450053；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

慢性化膿性中耳炎(Chronic suppurative otitis media，CSOM)是指中耳黏膜、骨膜、骨質的慢性化膿性炎癥，其引起的耳部反復流膿、耳鳴、聽力損失[1]，甚至顱內外并發癥[2]，嚴重影響患者身心健康和生活質量。改良乳突根治術[3]是目前治療CSOM的主要方法，但在臨床中發現部分患者術后術腔上皮化不佳，反復滲出或流膿、或引起術腔炎性肉芽增生，以致干耳時間延長或不易干耳。中醫藥針對CSOM術后不干耳，能夠根據患者術后不同證型進行辨證論治，具有顯著特色。本研究旨在觀察脾虛濕困型CSOM患者術后服用托里消毒散加減的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月-2019年10月于河南省中醫院耳鼻喉科住院的、符合脾虛濕困型慢性化膿性中耳炎中西醫診斷標準的患者61例(61耳)[3-4]，且所有患者均符合行改良乳突根治術加鼓室成形術的標準，將患者隨機分為試驗組和對照組，兩組間患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 研究方法

兩組患者均行改良乳突根治術加鼓室成形術，由經驗豐富、技術熟練的同一術者完成，遵循改良乳突根治術的原則，徹底清除病灶，保留中耳的傳音結構，并行鼓室成形術。術后頭孢哌酮舒巴坦鈉(可倍，規格2.0 g，山東羅欣藥業股份有限公司)靜滴，每次2.0 g，每日2次，頭孢及青霉素過敏者，選用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(左克，規格100 mL∶0.2 g，揚子江藥業集團有限公司)靜滴，每次0.4 g，每日1次；共1周。對照組術后2周抽取術腔填塞的碘仿紗條，耳內鏡下清理換藥：觀察術腔情況，清除分泌物及痂皮；若有炎性肉芽增生，清理后使用浸以氧氟沙星滴耳液(規格5 mL∶15 mg，鄭州卓峰制藥有限公司)和地塞米松磷酸鈉注射液(規格1 mL∶2 mg，河南潤弘制藥股份有限公司)的明膠海綿填壓術腔。術后4周內2次/周換藥，以后1次/周，直至干耳。囑患者注意耳部衛生，避免耳內進水，預防術腔感染。試驗組在對照組治療基礎上口服托里消毒散加減，方藥組成：黃芪15 g，黨參12 g，茯苓12 g，白術12 g，當歸9 g，川芎9 g，白芍9 g，白芷6 g，桔梗6 g，甘草6 g。滲出量多清稀者加薏苡仁12 g；膿液量多色黃者加金銀花6 g、魚腥草6 g。由河南省中醫院制劑室煎制，每劑煎制400 mL，每日1劑，每次200 mL，早晚分服，共8周。

1.3觀察指標

1.3.1 干耳時間及干耳率 干耳標準：治療期間觀察兩組患者術后術腔，無滲出(或流膿)、炎性肉芽增生，術腔上皮化，判斷為干耳，并記錄患者干耳時間；術后第2、4、8、12周各時間點根據干耳例數計算兩組患者的干耳率。

1.3.2 癥狀VAS評分 兩組患者分別于術后第2、4、8、12周時，按照視覺模擬量表(VAS)[5]將自身各癥狀及總體感覺進行自我評估，根據標尺上的刻度記錄具體評分。具體包括局部癥狀和全身癥狀，局部癥狀有耳滲出(或流膿)、耳悶；全身癥狀主要有乏力、納差、便溏等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者干耳時間、干耳率比較

兩組患者在研究周期結束后，試驗組有1例患者未干耳，對照組有2例患者未干耳，均是因術后術腔反復感染而致。試驗組的干耳時間短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。在干耳率方面：術后第8周時，兩組之間干耳率比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干耳時間比較

表3 兩組患者各時間點干耳率比較

2.2 兩組患者耳滲出(或流膿)VAS評分比較

兩組患者耳滲出(或流膿)VAS評分各時間點的變化，差異有統計學意義(F=79.802，P<0.05)，且其隨時間點的變化趨勢不同(F=4.336，P<0.05)。術后第8周時，耳滲出(或流膿)的VAS評分，試驗組低于對照組，差異具有統計學意義(t=-4.722，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者耳滲出(或流膿)VAS評分比較 分)

2.3 兩組患者自覺耳悶VAS評分比較

兩組患者自覺耳悶的VAS評分各時間點的變化，差異有統計學意義(F=121.578，P<0.05)，且其隨著時間點變化的趨勢不同(F=4.259，P<0.05)。術后第4、8、12周時，自覺耳悶的VAS評分，試驗組均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者自覺耳悶VAS評分比較 分)

2.4 兩組患者全身癥狀VAS評分比較

兩組患者全身癥狀的VAS評分各時間點的變化，差異有統計學意義(F=123.976，P<0.05)，且其隨時間點變化的趨勢不同(F=3.018，P<0.05)。術后第2、4、8、12周時，各時間點全身癥狀VAS評分比較，試驗組均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者全身癥狀VAS評分 分)

3 討論

目前手術是治療CSOM的主要方法，但在臨床中發現部分患者術后干耳時間延長，不干耳的發生率為6%～7%[6-7]。在尋找縮短CSOM術后干耳時間的方法中，近年來的研究大多集中在改變手術方式，以術中因素作為突破點[8-10]，也有學者從術后干預方面入手主要集中于術腔用藥的選擇，如將基因重組堿性成纖維細胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)[11]或布地奈德懸液紗條[12]用于中耳炎術后術腔換藥，以加快術腔創面愈合。目前，中醫學對CSOM術后的病機尚無明確認識。中醫學認為CSOM多因風熱外襲、或風寒化熱入里，風熱邪毒結聚而上犯耳竅為??；或肝膽火盛，上侵耳竅，少陽經循行過耳，肝膽火盛則循經上侵耳竅，正邪交爭，發為膿耳；或平素脾失健運，致濕濁內生，濕與滯留邪毒相結，蝕損耳竅肌骨，致膿耳纏綿難愈；或因先天不足，后天腎精虧耗，使耳竅失養，邪毒乘虛而入，腐蝕耳竅肌骨，久則骨腐，膿濁而臭穢而為病。正因為CSOM患者平素多伴有濕熱蘊耳、脾失健運濕困耳竅、腎虛耳竅失養與邪毒互結等病機，導致術后機體更易處于一個氣血虛弱、脾虛濕蘊、代謝緩慢、余邪稽留的狀態，而出現術后不干耳。而本研究針對脾虛濕困型CSOM，以具有健脾祛濕、益氣養血功效的托里消毒散加減進行臨床療效觀察。

“托里消毒散”出自明代醫家陳實功所著的《外科正宗》，具有健脾化濕、補托排膿的作用。本課題所用托里消毒散加減具體藥物組成為：黃芪、白術、當歸、黨參、茯苓、川芎、白芍、白芷、桔梗、甘草。其中黃芪、白術、當歸為君，益氣健脾燥濕、補血活血，以針對脾虛濕困、氣血兩虛之基本病機；黨參、茯苓、川芎、白芍為臣，補而不滯，兼以行氣，輔助君藥增強其健脾祛濕、益氣養血之功；針對濕濁之邪稽于耳竅，佐以白芷消腫排膿，桔梗少許，載藥上行，助藥效作用于耳部，又有排膿之功，二者共為佐藥，以制佐證；甘草既助君臣補中益氣之力，又兼調和諸藥，為使藥。因此，術后服用托里消毒散加減，可調理脾虛濕困型CSOM患者術后的脾虛濕困、氣血虧虛之證。

慢性化膿性中耳炎術后部分患者術腔局部存在滲出，炎性肉芽組織增生的微環境，導致耳部流膿、不干耳，針對這一病理基礎，本研究采用托里消毒散加減治療，試驗組在對照組的基礎上，在CSOM術后給予托里消毒散加減中藥湯劑口服8周。研究結果顯示，托里消毒散加減能夠縮短試驗組CSOM術后的平均干耳時間，在術后第8周時，試驗組的干耳率高于對照組?，F代藥理學研究顯示，本方中黃芪能夠改善術腔局部微循環，同時還可降低術后毛細血管脆通透性的提升[13]，從而能夠減少CSOM術后耳部的滲出；當歸能擴張血管、防止血小板的聚集，有助于術后黏膜局部瘀血的消除[14]；阿魏酸是中藥川芎的有效成分之一，能夠抑制巨噬細胞活化、花生四烯酸(Arachidonic acid，AA)代謝、拮抗組胺、降低血管通透性，從而減輕炎癥反應[15]；白芍的有效成分之一白芍總苷亦具有顯著的抗炎作用，白芍總苷靜脈滴注可顯著減輕二甲苯所致的小鼠耳部炎癥，抑制局部致炎因子如前列腺素E2和白三烯的合成[16]。因此以上藥物能夠減輕術后耳部的炎癥反應、減少炎性滲出和炎性黏膜腫脹，從而促進干耳。CSOM術后為避免術腔感染而引起術后滲出(或流膿)導致不干耳，通常會采取增加換藥次數，或者改變換藥方式的方法來避免。而本方中的中藥白芷具有消腫排膿的傳統功效，能夠抑制多種細菌、真菌、支原體等致病菌以預防術后創面感染；同時還可抑制環氧合酶-2(COX-2)，調節AA的代謝。最終發揮其抗炎促消散作用，以減少術后術腔的滲出，保持創面的干燥，促進干耳[17-19]。

本研究結果顯示，試驗組在使用托里消毒散加減治療后，術后耳滲出(或流膿)、耳悶以及乏力、納差、便溏等全身癥狀均較對照組有所改善。術后第8周時，試驗組耳滲出(或流膿)VAS評分低于對照組；術后第4、8、12周時，試驗組耳悶的VAS評分均低于對照組；在全身癥狀方面，試驗組隨著治療時間的延長在術后第2、4、8、12周各時間點的VAS評分均低于對照組。本方中黃芪主入脾經，益氣利水消腫，并可增強免疫力，提高“正氣”；白術、茯苓連用可益氣健脾、利水滲濕；白術、茯苓能夠改善脾虛腹瀉大鼠的胃腸形態，且二者配伍使用的白術茯苓湯能夠糾正胃腸功能紊亂，改善脾虛引起的腹瀉癥狀，從而起到協同增效的作用[20-21]，因此，黃芪、白術、茯苓三藥合用能夠使本研究中試驗組患者乏力、納差、便溏等脾虛濕困癥的全身癥狀得以緩解。

綜上所述，本研究以術后治療為出發點，采用托里消毒散加減用于慢性化膿性中耳炎(脾虛濕困型)術后，并結合現代藥理學作用，分析研究結果，表明其能夠縮短患者術后干耳時間，減輕耳部滲出、耳悶以及乏力、納差、便溏等癥狀，是一種安全有效的治療方法，今后可對其作用機制進行更深入研究。