正畸治療中磨牙遠中移動臨床應用及效果評估

余佳奕 陳國新

1武漢市優撫醫院口腔科 湖北 武漢 430021；2武漢大學口腔醫院中商廣場門診部 湖北 武漢 430079

當患者存在前突或擁擠的情況時，正畸醫生要做的是內收前牙、拓展間隙以改善患者前突或擁擠。針對此類正畸治療的方案，醫生需要在拔牙或非拔牙的方案中選擇，考慮因素包括：磨牙關系、牙列擁擠度、牙弓寬度、Bolton 比、上前牙的唇傾度和側貌突度等［1］。隨著各種磨牙遠移的矯治裝置被開發并應用于臨床，磨牙遠移的實現率大大提高，能有效地為現有牙列提供可用空間。

1 限制因素

1.1 牙性因素Choy 等［2］研究表明磨牙遠中移動過程中，當第三磨牙存在時，由于后牙段具有更大的抗傾覆性，第一磨牙遠中傾斜度更小。Alosman等［3］研究則表明：第三磨牙的存在會導致磨牙總遠移量明顯減少，為了增加實現率，Wilmes 等［4］建議拔除第三磨牙。此外，由于磨牙遠中移動會使咬合點后移，易發生下頜順旋，前牙可能出現淺覆或開情況，第三磨牙存在會加劇此類現象［1］。但Kilkis等［5］研究指出，在沒有第三磨牙的病例中，第一磨牙遠中移動時會伴有遠中傾斜和輕微的壓低，Flores-Mir 等［6］研究表明上頜第二、第三磨牙在萌出階段對上頜磨牙遠中移動影響最小。

1.2 骨性因素在Chen 等［7］研究中，有49.3%參與者下頜磨牙牙根在冠狀面和軸面與骨皮質接觸，在評估矢狀面時，觀察到下頜磨牙與內斜嵴接觸，接觸率為37.3%，結果顯示下頜頰側可用遠中移動距離大于舌側。Kapoor 等［8］研究則表明牙根與骨皮質接觸時牙槽骨寬度較非接觸時窄，在非接觸組中，平均可用遠中移動距離為（3.72±1.69）mm，而遠中移動可實現安全距離最少為1.81 mm。由于遠中牙槽骨寬度是逐漸減小的，遠移過程中牙根接觸骨皮質后難以繼續移動，施力后多呈現遠中傾斜。在一項研究中表明，遠移后磨牙最大遠中傾斜為18.5 °，最小遠中傾斜0.89 °［9］。所以應在實際臨床操作前運用錐形束CT（cone beam computed tomographic，CBCT）等技術來評估磨牙遠端的骨量條件，越寬的牙槽嵴寬和沒有接觸牙根的骨皮質往往意味著更大的遠移空間［7］。

2 矯治裝置

2.1 常規支抗類遠移裝置常規支抗類遠移裝置包括口外矯治器和口內矯治器?？谕獬C治器在美學及舒適度上已不被大眾所接受，且由于這類矯治器是可移動的，治療效果取決于病人的依從性?？趦瘸C治裝置，如擺式器具等則由于其有效性和獨立于病人依從性［9］的特點，使用更為廣泛，通常采用改良式Nance 弓作為支抗，利用結構本身彈性進行矯治。已有研究表明，常規支抗類遠移裝置的缺點是支抗丟失，主要原因可能是改良式Nance 弓和牙弓前部牙齒支抗不足導致［9，10］。

2.2 骨性支抗類遠移裝置隨著微種植體、微型鋼板和腭部植入物等生物相容性良好材料的大力發展和臨床應用，骨性支抗類裝置逐漸成為市場主流，分為微型種植體直接受力和間接受力兩種情況。在直接受力時，上頜磨牙遠中移動反作用力直接通過微型種植體傳遞到骨支抗上，不會發生支抗丟失。而在間接受力時，反作用力傳遞到微型種植體固定的鋼板等結構上。骨性支抗類遠移裝置大大提高了磨牙遠中移動效率，更好地避免了支抗丟失［11］，由于其強支抗特點，現已廣泛應用于下頜牙列遠中移動［12，13］。

2.3 隱形矯治器隨著患者對美觀的要求越來越高和技術的發展，隱形矯治器日漸受到青睞。Caruso 等［14］研究表明，在沒有牙冠傾斜的情況下采用隱形矯治器遠移磨牙時，未發生遠中傾斜，且具有很高的可預測性。在Ⅱ類或Ⅲ類咬合關系中，針對需要單頜遠移的病例，采用隱形矯治器配合頜間牽引效果更佳，對于需要雙頜遠中移動的情況，配合種植釘能更好地實現矯治目標。

3 效果評估

3.1 常規支抗類裝置

3.1.1實現率 在一項兒童（平均年齡9.5 歲）采用改良式Nance 弓裝置的常規支抗試驗中發現，當矯治器放置在上頜雙側第一磨牙和第二乳磨牙或第二前磨牙上時，4.01 個月后，平均磨牙遠中移動4 mm，在此期間對照組磨牙遠中移動僅0.04 mm［9］。Fontana 等［15］關于成人（平均年齡33歲）使用常規支抗裝置試驗結果則表明：上頜第一磨牙平均遠中移動（2.9±0.6）mm，約64%的患者磨牙遠中關系得到糾正。Chiu 等［16］中對36 項研究的43 組常規支抗裝置治療效果進行了Meta 分析，發現最常用的支抗加固裝置是Nance 弓及其衍生裝置；研究還評估了處于生長發育期的患者，其平均年齡為9～15 歲，治療時間是1.50～14.16 月，磨牙遠中移動量為1.17～6.10 mm。Paul 等［17］發現采用擺式矯治器的病例遠移量最大，采用jones jig（磨牙推進器）裝置的病例遠移量最小。常規支抗類裝置在不同群體以及不同裝置下的實現率仍有差異［12］。

3.1.2不利因素 采用常規支抗類裝置存在支抗丟失。當治療過程中出現前磨牙近中移動和近中傾斜時，說明支抗丟失。Toro?lu 等［18］發現使用擺式矯治器時前磨牙近中移動量3 個月內為0.27 mm，在5 個月時可達6.6 mm。而另一項研究中發現，在磨牙遠移平均4 mm 情況下，磨牙遠中傾斜度8.56 °，前磨牙或第一乳磨牙平均近中移動量1.86 mm（支抗丟失31.84%），并伴有平均1.85 °近中傾斜［16］。臨床實踐中，由于支抗丟失所致的牙弓前段近中移動和傾斜易造成遠移到位假象，實際效果遠達不到預期［13］。

3.2 骨性支抗類裝置

3.2.1實現率 骨性支抗類裝置往往選擇上頜顴牙槽嵴或腭部以及下頜的外斜線植入。Alfaifi 等［19］進一步對照研究中發現，采用骨性支抗類裝置后第一磨牙遠中移動量3.96 mm，伴隨切牙內收3.77 mm，第一磨牙的遠中傾斜度1.86 °，對照組采用常規支抗類裝置，試驗結果分別為2.85 mm、1.84 mm、4.65 °。而在一項Meta 分析中還發現了前磨牙的自發遠中移動現象，這可能是骨間纖維拉伸所致［20］。但在采用間接受力型骨性支抗類裝置的研究中發現，部分前磨牙發生輕微量近中移動，牙弓前段擁擠并沒有解除［10］。綜上，骨性支抗類裝置在磨牙遠中移動治療中非常高效，矯治過程中可實現全牙列遠移，一些磨牙遠移量較大的病例選用骨性支抗類裝置具有較高實現率［12］。

3.2.2不利因素 采用骨性支抗類裝置須將微種植體作為強支抗植入患者口內，具有創傷性，種植釘型號和植入部位需要考究。Liu 等［21］研究發現種植釘四周至少要有1 mm 厚牙槽骨以保證穩定性。由于病人開口寬度限制，在牙弓遠端部位以最佳角度植入種植釘難度較大，較厚的軟組織亦會降低微種植體植入成功率［22］。Escobar 等［23］發現可能會存在微種植釘前移的副作用。Liou 等［24］發現由于骨骼的可塑性，若受力較大可能會出現種植釘松動。另外，口腔衛生條件較差的患者還可能出現牙齦增生導致種植釘被包裹難以發揮矯治作用，甚至引發種植體周圍炎導致種植釘松動支抗丟失等情況［25］。微型種植體直接受力裝置能實現牙列較大距離遠中移動和前牙較大的內收，成人正畸患者在內收過程中應評估前牙牙槽嵴的厚度并進行牙根轉矩的控制，避免骨開窗隱患［26］。

3.3 隱形矯治器

3.3.1實現率 Simon 等［27］研究表明，使用Invisalign 治療磨牙遠中移動時有效實現率最高，尤其是上頜磨牙，在附件輔助下整體遠移實現率可達88.4%，沒有附件時為86.9%。Ravera 等［28］研究表明，使用隱形矯治器后，上頜第一磨牙平均遠中移動距離2.25 mm，第二磨牙平均移動距離2.52 mm［平均治療時間（24.3±4.2）月］，且牙冠不會有明顯遠中傾斜和垂向改變。單推上頜磨牙遠中需設計Ⅱ類牽引，單推下頜磨牙遠中需設計Ⅲ類牽引，牽引通常是掛在尖牙的精密切割（precision cut）和磨牙區矯治器剪開處（cutout）所粘舌鈕上，如果植入種植釘，并配以皮筋牽引，可以使第一磨牙和第二磨牙一起發生遠移，縮短總療程［1］。

3.3.2不 利 因 素 Kuncio 等［29］研 究 表 明，Invisalign 在控制后牙轉矩、調整前后向咬合關系和矯治前牙深覆蓋時效果不如固定矯治器明顯。此外由于磨牙遠中移動療程持續時間較長，在前中期主要是牙弓后段的遠中移動，牙弓前段的變化量較少，患者無法主觀感受，且在遠移過程會存在食物嵌塞等問題，易使患者醫從性降低，造成牙套不貼合甚至脫軌，導致重啟治療方案［30］。對于需要頜間牽引或種植釘輔助遠移的患者，若未遵循醫囑自行佩戴皮筋，治療效果也會大打折扣。

以上3 種磨牙遠移裝置的實現率、不利因素、優點、注意事項見表1。

表1 各磨牙遠移裝置效果比較

4 總結

針對正畸治療中磨牙遠中移動的病例，本文主要總結了三種典型矯治器。拒絕有創治療的患者可以選擇常規支抗類裝置或隱形矯治裝置，此時磨牙遠中移動實現率是需要納入考量的重要因素，尤其是遠距離磨牙遠中移動單純使用這兩類裝置較難實現，并可能會帶來支抗丟失、前牙唇傾等副作用。相比之下，選擇骨性支抗類裝置的病人可以實現高效磨牙遠移，但具有一定創傷性。而移動量較大或希望縮短療程的隱形矯治病例，可通過植入種植釘進行有預測性的治療。對于所有磨牙遠中移動病例，在治療前都應充分評估牙齒、牙槽骨健康狀況等，并充分利用CBCT 評估遠中可移動量和前牙可內收量，在進行遠距離磨牙移動時要時刻關注前牙牙槽骨情況以及前牙轉矩情況。