超聲內鏡在可疑膽總管結石診治中的作用

張敏敏，鄒多武

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化內科，上海 200025）

膽道系統結石是在膽囊或膽總管(common bile duct,CBD)中膽鹽結晶的沉淀?！澳懣偣芙Y石”(common bile duct stone,CBDS)指位于CBD中的結石。這些結石可能在CBD內形成(原發性)，也可能在膽囊內形成后遷移至CBD內(繼發性)。作為一種常見疾病，膽石病在發達國家發病率高達10%～15%[1-2]。2017年全國流行病學橫斷面研究顯示，我國18歲及以上成年人的膽石病年齡標化和性別標化患病率在10年間有所上升，同年全國膽石病的年齡標化和性別標化患病率為5.13%(95%CI:5.11%～5.14%)[3]。較高的體質量指數、空腹血糖或總三酰甘油水平與總體膽石病的高患病率有關(OR＞1)。CBDS并發癥會帶來潛在的生命危險，包括疼痛、部分或完全性膽道梗阻導致的梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎和繼發性膽汁性肝硬化等。癥狀常在無預兆的情況下發生。一旦被確診為CBDS，病人需接受腹腔鏡膽囊切除術和術中膽管造影，或內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)將結石取出。ERCP是一項具有技術挑戰性的手術，高度依賴于操作者的技能和經驗，失敗率從3%～10%不等[4-5]。因此，如何在早期即對疑似CBDS病人行一系列適當處理，一直存在較多爭議。

可疑CBDS即根據癥狀(如膽汁淤積、腹痛、黃疸)、并發癥發生(如膽管炎、胰腺炎)以及實驗室檢查和影像學檢查等懷疑病人存在CBDS，而后進行一系列相應檢查確定CBDS的診斷。結合內鏡與超聲兩項檢查的超聲內鏡 (endoscopic ultrasonography,EUS)可將帶有超聲換能器的前視或側視內鏡置入十二指腸，利用裝置產生的超聲波檢查鄰近的組織。EUS檢查不會產生電離輻射，對直徑＜5 mm的結石更有診斷價值[6]。本文闡述EUS在可疑CBDS診治中的應用，以期對后續臨床管理有所幫助。

CBDS臨床預測指標

2019年歐洲消化內鏡協會指南[7]建議，如在膽囊切除術中發現CBDS，就應移除，以減少后續發生不利結果的風險。無論CBDS病人有無癥狀，只要其耐受干預，就應接受取石手術。因此，明確CBDS的診斷對于預后至關重要。對于有CBDS風險的病人(如有癥狀的膽囊結石)需行肝功能檢查和腹部超聲檢查等非侵入性檢查，以確定是否需進一步評估CBDS。一項系統回顧分析顯示，總膽紅素＞22.2 μmol/L(1.3 mg/dL)和堿性磷酸酶＞125 U/L 對CBDS的診斷靈敏度分別為84%和91%，特異度分別為91%和79%；經腹超聲診斷CBDS的總體靈敏度為73%，特異度為91%[8]。但不同研究的超聲檢查結果差異很大，且膽管位置、走向、相鄰的十二指腸腔內氣體干擾等因素影響超聲效能，使其診斷準確性明顯降低。2019年美國胃腸內鏡學會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)對CBDS指南進行更新[9]，將發生急性膽管炎、影像學檢查明確的膽囊結石、總膽紅素水平＞68.4 μmol/L(4 mg/dL)和CBD擴張組合為“高概率”預測指標；肝功能異常、年齡＞55歲或CBD擴張[總膽紅素水平＞68.4 μmol/L(4 mg/dL)]為“中概率”預測指標。更新指出具有中概率預測指標的病人需接受進一步的影像學檢查。

CBDS影像學檢查方法

腹部CT檢查通常是處理高概率CBDS病人的首選檢查方法，但直接識別結石的比例不超過75%[10]。CBDS在CT影像的可檢測性取決于結石中鈣的含量。螺旋CT檢查對CBDS的檢測表現比傳統CT更好，靈敏度為65%～88%，特異度為73%～97%[11-12]。新的多探頭CT檢查在門靜脈期識別CBDS的靈敏度可達78%，特異度為96%[12]。但費用和輻射暴露限制了CT檢查作為CBDS一線診斷檢查的使用。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)由T2加權掃描序列產生。膽汁類液體在MRCP圖像上為高強度的明亮信號，CBDS固體物質顯示為膽管內暗色的充盈缺陷。MRCP檢測CBDS靈敏度可達93%，特異度為96%[13]。但對于嚴重肥胖和幽閉恐懼癥以及病人體內存在金屬異物或其他金屬裝置的情況下，難以使用MRCP診斷。此外，MRCP在非三級醫療中心的可用性相對低，結石直徑＜5 mm以及胰腺周圍水腫會降低其對CBDS識別的準確性[14]。因此，有必要使用其他診治方法診斷ERCP前的CBDS。Cochrane的系統回顧數據顯示，EUS診斷CBDS的匯總靈敏度為0.95，MRCP為0.93；EUS的匯總特異度可達0.97[8]。2017年，Meeralam等[15]通過薈萃分析頭對頭比較EUS與MRCP對CBDS的診斷準確性，發現EUS與MRCP診斷膽結石的集合靈敏度為97%比87%，特異度為90%比92%。EUS的總體診斷率明顯高于MRCP，主要得益于EUS識別小結石的高靈敏度。根據2022年224例中概率CBDS病人的隨機對照研究,EUS與MRCP的性能參數檢測中概率CBDS病人具有可比性，因此選擇何種檢查方式應基于當地的專業知識、資源的可用性和病人的偏好[16]。

EUS在CBDS診療中的作用

2018年，韓國一項單中心回顧性研究驗證ASGE指南對CT影像無可見陽性結石的疑似CBDS病人分層和臨床預測的效果，以明確EUS可能對臨床策略產生的影響[17]。結果發現EUS的診斷準確率為98.7%(靈敏度100%、特異度98.1%)。在無明確急性膽管炎表現的高概率組中，57.1%的疑似病人應用EUS檢查出CBDS，準確性和安全性高，建議對高概率組病人行EUS檢查，從而減少不必要的有創性ERCP。2020年一項回顧性研究根據病史、臨床癥狀和實驗室檢查結果，對疑似CBDS的病人同時行EUS和ERCP，發現EUS相比ERCP診斷準確性的曲線下面積為0.930，靈敏度為89.5%，特異度為96.5%，陽性預測值為91.9%，陰性預測值為95.3%，說明EUS的診斷準確性比較高。建議在EUS陰性的情況下，對膽道梗阻病人有選擇地排除ERCP，從而盡可能減少侵入性手術帶來的并發癥發生[18]。CBDS大小和CBD直徑對EUS與ERCP的診斷靈敏度與特異度進行比較提示，當結石直徑＞4.0 mm時，EUS與ERCP呈現類似的結果(96%比90%)，CBDS大小和CBD直徑對于EUS的表現均無明顯影響，因此，對于中概率CBDS病人，EUS是診斷小尺寸CBDS更好的檢查方法[19]。2019年的研究對840例不明原因的CBD擴張病人行EUS檢查。這些病人肝酶正常，且無括約肌切開術史，最終診斷9%(18/199)的病人有CBDS或膽泥(7/18只有CBD泥沙)[20]。2021年的薈萃分析對EUS在單純CBD擴張且無癥狀病人中的診斷效率進行研究，共納入8項研究224例無癥狀病人，EUS檢出CBDS占 3.4%。說明EUS對于無癥狀CBD擴張病人可發現CBDS，盡管發生率較低，但可進行相應的成本效益分析，以進一步指導臨床決策[21]。

EUS識別高概率典型CBDS的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為96%、100%、100%和77%；EUS識別中概率CBDS靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為96%、95.80%、92.30%和97.90%[22]。就成本效益而言，EUS相比ERCP，在高概率組中的費用增加，但在中概率組中的費用減少[22]。另一項研究則認為EUS在所有方面都比ERCP更具成本效益[23]。Petrov等[24]比較EUS介導ERCP策略與僅ERCP策略的薈萃分析顯示，67.1%的病人通過最初的EUS評估避免了ERCP，從而進一步降低侵入性手術的并發癥發生風險(相對風險0.35)。比較單獨使用EUS與聯合使用EUS和ERCP發現，在ERCP前使用EUS，手術時間明顯縮短，手術成功率更高[25]。因此，EUS具有無電離輻射、對直徑較小的CBDS診斷效果更佳的優點。對于可疑CBDS病人，可行EUS檢查對膽管進一步評估。但需注意的是，因手術后解剖結構會改變，EUS可能不適用于既往接受過胃部手術的病人，且診斷效能取決于操作者。

可疑CBDS在EUS診療中的表現

利用環掃EUS進行膽管的EUS成像更簡單、高效。EUS進入十二指腸球部后充氣，并稍向下偏移頭端，以觀察十二指腸球上角。然后，將內鏡水囊充水直至充滿腸腔，鏡身稍稍旋轉，尋找肝臟的圖像，隨即推進或回撤內鏡，即可見到至少部分膽管的影像。膽管為緊貼著探頭走行的無回聲管狀結構。應用彩色多普勒檢查有助于區分膽管與周圍血管結構。發現膽管后，可辨認其典型的三層結構。若結石嵌頓于膽管遠端，可將探頭垂直于十二指腸主乳頭，通過來回掃描尋找膽管。此時需仔細觀察，以免遺漏嵌頓在壺腹部的較小結石。因為此時可能只看到聲影，而非膽管或膽囊內結石所表現的強回聲輪廓(見圖1)。完整的膽管成像可能需在每個位置上多次嘗試。

圖1 EUS識別造影無法顯示的CBDS

根據指南推薦，中概率CBDS病人需接受進一步的影像學檢查[9]?？稍谀懩仪谐g中行膽道鏡觀察，亦可在術前進行EUS或MRCP等檢查。由于EUS與ERCP取石術采用類似的設備，因此很多內鏡醫師在這種情況下更傾向于使用EUS對膽管掃查。既往的隨機對照研究顯示，EUS具有更高的檢查完成率[26]，71.2% 的ERCP為不必要的操作，可通過EUS檢查避免ERCP。使用無創成像可使不適當的膽管插管ERCP數量顯著減少[27]。因此，可通過EUS確認CBD是否存在結石，而為乳頭切開術這類創傷性手術提供證據。但這些情況下是否可常規使用EUS尚未達成共識?？傊?，EUS是降低成本、減少處理方法和相關并發癥發生的有效策略。臨床上同一次內鏡檢查中先EUS檢查發現結石，然后行 ERCP[28]。除對確診的 CBDS病人行 ERCP治療外，當病人有麻醉禁忌或EUS不可用時，可選擇MRCP作為替代方案。除非病人癥狀持續或在隨訪期間復發，如膽道EUS檢查未見異常，應避免行ERCP。理想情況下，EUS和ERCP應盡可能在單一內鏡療程中結合使用，可減少重復使用鎮靜劑的風險并降低成本。

EUS不僅可用于CBDS診斷，還可用于其相關治療。眾所周知，ERCP是目前進行CBDS治療及膽道引流的首選方法。但在某些特定情況下，如因胃出口梗阻而內鏡無法到達乳頭，或因病人既往接受過外科手術而導致解剖結構改變等，ERCP可能無法成功。EUS引導的膽道介入術在 ERCP失敗后可作為替代方法，在小腸鏡輔助ERCP(balloon enteroscopy assisted-ERCP，BE-ERCP)失敗的解剖結構改變病人以及解剖結構正常但常規ERCP失敗的病人中使用。根據評估，EUS引導下順行建立肝腸吻合的臨床成功率為 91.9%[29]。因此，在BE-ERCP失敗的解剖結構改變病人發生良性膽道疾病如CBDS時，EUS引導下膽道介入術是安全可行的替代手術，但有待進一步驗證。

總之，對于可疑CBDS的病人或中概率CBDS病人需選擇性行經腹部超聲、CT、MRCP以及EUS等檢查加以明確。值得一提的是，EUS檢查結果為陰性時，可有選擇地對膽道梗阻病人排除ERCP檢查，不僅最大限度減少侵入性手術帶來的并發癥發生，也更具有成本效益。EUS還可用于部分ERCP失敗病人的膽道引流與治療中。進一步發揮EUS的診治作用，有助于提高對可疑CBDS病人的臨床管理質量。