SpyGlass內鏡直視系統治療內鏡和外科手術治療失敗的困難膽管結石

龔笑勇，陳 勝，任家俊，葉 楓，蔡 強，蔡琳燕，劉遠濱，隋 亮

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 a.外科，b.放射科，c.急診科，上海 200025）

膽管結石是膽道系統常見疾病之一，可引發腹 痛、梗阻性黃疸、肝功能異常等臨床表現，合并感染可造成急性膽管炎及急性胰腺炎等嚴重的臨床綜合征。內鏡逆行胰膽管造影術 (endoscopic retro-grade cholangiopancreatography,ERCP)是治療膽管結石的首選方法，聯合內鏡下括約肌切開術、十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術及機械碎石技術可有效治療85%～90%的膽管結石[1]。然而仍有10%～15%的膽管結石治療難度較高，常規ERCP取石技術難以徹底取石，需輔以額外的內鏡技術才能清除。這類結石被稱為困難膽管結石[2]。主要包括巨大結石、多發結石、嵌頓結石、膽囊管結石及膽管狹窄處附近的結石等。SpyGlass內鏡直視系統(Spy-Glass DS)的應用使此類困難結石可在直視下明確診斷，并行取石操作。SpyGlass DS聯合ERCP，直視下輔以能量碎石(液電碎石或激光碎石)技術，可顯著提高困難結石的治愈率[3]。本研究在公認的困難膽管結石基礎上，進一步篩選既往有常規ERCP或外科手術取石失敗史的復雜膽管結石病人，包括膽管多發巨大結石且長徑＞3.0 cm、膽總管延至左右肝管鑄型結石、膽總管結石合并膽囊管結石等，采用SpyGlass DS聯合ERCP并輔以能量碎石技術進行取石治療，收集相關資料行回顧性分析，總結該技術在治療常規手段難以治愈的復雜性困難膽管結石中的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2020年1月至2021年12月期間于我院外科行SpyGlassDS聯合ERCP直視下困難膽管結石碎石取石術的病人臨床資料。困難膽管結石定義如下:①長徑＞3.0 cm的巨大膽管結石；②質硬、嵌頓或不規則鑄型結石；③合并膽囊管結石；④膽總管結石伴有膽囊管、膽總管解剖變異及膽管狹窄或不明原因擴張(見圖1)。納入標準如下:①符合上述困難結石的定義；②至少1次常規ERCP或外科手術取石失??；③有外科手術禁忌證或拒絕外科手術治療；④自愿接受SpyGlass DS取石術。排除標準如下:①存在ERCP禁忌證；②已知明確的膽道系統惡性腫瘤；③不能耐受取石操作或不能耐受全身麻醉。

圖1 困難膽管結石

二、術前準備

所有病人入院后均接受腹部超聲、上腹部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)及磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查，結合既往ERCP手術史或外科手術史，明確診斷為困難膽管結石。術前行常規心肺功能、血液生化檢查，并排除消化道梗阻、凝血功能障礙等手術禁忌證。所有病人均簽署知情同意書。術前當晚禁食，吲哚美辛栓納肛。

三、操作設備

十二指腸鏡:日本Olympus公司，型號TJF-160V。SpyGlass系統:美國Boston Scientific公司，SpyGlass DS。液電碎石儀:西安遠鴻科技公司，iMES體內微電極碎石儀。鈥激光碎石儀:美國科醫人醫療激光公司，VersaPulse PowerSuite。高頻電外科系統:德國ERBE公司，VIO 200S。ERCP相關附件有導絲、擴張球囊、碎石取石網籃、膽管支架。

四、手術操作

手術在具有獨立通風系統的雜交手術室 (外科-內鏡-介入多功能手術室)內進行。所有手術操作均由我院肝膽外科3位具有豐富內鏡操作及膽道外科手術經驗的內鏡外科醫師完成。病人取俯臥位，氣管插管，靜吸復合全身麻醉。常規經口進鏡，至十二指腸大乳頭開口處，選擇性膽管插管留置導絲并造影，了解結石大小及位置。用切開刀行括約肌切開，柱狀氣囊擴張乳頭括約肌。安裝SpyGlass DS并經十二指腸鏡將膽道成像導管置入膽管內。直視下找到結石并觀察其形態、大小、位置。 經SpyGlass DS工作管道插入液電碎石導絲(功率0.4 J)或鈥激光碎石光纖(功率30 W)至結石表面行能量碎石后，用取石網籃、取石球囊分次將結石取出并沖洗膽管。SpyGlass DS直視下確認膽管內無結石殘留或膽管通暢后，留置膽道塑料支架行內引流(見圖2)。術后藥物治療同常規ERCP術后處理。

圖2 SpyGlass DS聯合ERCP直視下膽管碎石取石

五、術后觀察及隨訪

術后觀察病人有無發熱、腹痛、消化道出血(嘔血或黑便)，并于術后24 h復查血常規、肝功能、血淀粉酶。指標異常者間隔24 h后再次復查。無明顯異常癥狀且實驗室檢查結果正?；虺屎棉D趨勢者可出院。本研究主要觀察指標是SpyGlass DS聯合ERCP碎石取石術的視覺診斷成功率和治療成功率。SpyGlass DS到達結石(病變)所在部位，明確結石(病變)特點、既往治療失敗原因，視為診斷成功。成功碎石、取盡結石并解除膽管梗阻，視為治療成功。同時觀察并記錄病人術后的不良事件發生情況，主要包括膽道感染、操作相關的胰腺炎、消化道出血及穿孔等并發癥。

術后3個月再次入院復查CT或MRCP。若無結石殘留，可拔除支架。此后每3～6個月門診復查。

結 果

一、一般情況

共選取病人8例，男6例，女2例；平均年齡(67.6±13.8)(43～86)歲。其中7例至少1次常規ERCP取石失敗(4例1次失敗、1例5次失敗、2例6次失敗)，且存在高齡、心肺功能不全等外科手術禁忌證無法外科手術，或拒絕外科手術；1例為外科手術取石失敗。

二、診治情況

8例共進行10次SpyGlass DS聯合ERCP直視下膽管碎石取石術。手術平均耗時(67.0±18.8)min。其中能量碎石平均(37.2±19.9)min。視覺診斷成功率100%(8/8)，治療成功率100%(8/8)，單次治療成功率50%(4/8)，平均取石次數(1.25±0.43)次。

SpyGlass DS直視下診斷為肝總管至左右肝管分叉部鑄型結石1例，膽總管巨大結石伴嵌頓2例(結石大小分別為 5.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×2.5 cm)，膽總管結石合并膽囊管結石3例。術前均考慮為膽總管多發結石，經由SpyGlass DS更正診斷。1例術前診斷為膽總管結石，術中確診膽總管結石合并膽管內乳頭狀腫瘤，于成功取石2 d后行外科手術治療。術后病理檢查結果為膽管內乳頭狀腫瘤伴微小浸潤性高分化癌。另有1例常規ERCP診斷為膽管內乳頭狀腫瘤，術中確診為膽囊管低位匯合、匯合處游走性結石。

4例SpyGlass DS直視下行液電碎石成功后，一次性取盡結石并留置塑料膽管支架。2例因結石巨大，取石操作復雜、手術耗時長，在充分碎石并取出部分結石的基礎上留置膽管支架行自然引流。于術后2～4個月再次入院行常規ERCP檢查并清理殘余碎石。1例因膽囊管多發結石，取石操作復雜、手術耗時長，于4個月后再次入院，SpyGlass DS完成殘余結石的碎石取石。1例因結石質硬，液電碎石儀無法擊碎結石而放棄取石并留置支架。于1周后再次行SpyGlass DS直視下激光碎石取石成功，并留置塑料膽管支架。

三、術后觀察

術后觀察病人的臨床癥狀、血液生化指標及不良事件發生情況。8例共進行10次SpyGlass DS聯合ERCP直視下膽管碎石取石術。

(1)臨床表現:2例次(20%)有輕度上腹部疼痛，經觀察或對癥處理后好轉。所有病人均未出現腹脹、嘔血、黑便等其他癥狀。

(2)血液生化檢查:1例次(10%)出現術后高淀粉酶血癥，在參考值上限3倍以內，無其他伴隨癥狀，給予禁食、補液等對癥處理后次日即恢復正常。4例次(40%)出現輕度肝功能異常，經觀察或對癥處理，24 h后復查明顯好轉。

(3)膽道感染:3例次(30%)術后出現發熱，體溫38.0～38.6℃，考慮為術中膽道碎石及反復沖洗引起的逆行感染所致。其中1例次(10%)出現輕度急性膽管炎表現(發熱、輕微上腹痛伴白細胞升高及肝功能異常)。所有病人經抗感染治療后均好轉。

(4)膽道出血:3例次(30%)碎石過程中出現膽管壁少量滲血，經生理鹽水反復沖洗后均自行停止。術后未發生膽道出血。

(5)其他不良事件:所有病人均未發生操作相關的胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血等其他并發癥。

四、術后隨訪

所有病人在取盡結石后2～3個月入院復查并取出膽管支架。隨訪6～12個月，行上腹部CT或MRCP檢查均提示無結石復發。

討 論

臨床上常見的困難膽管結石特征包括結石大小(長徑＞1.5 cm)、數量、異常形狀、位置(肝內膽管、膽囊管內)及解剖因素(膽管狹窄、S型膽總管、外科手術改道)等。其治療方法包括ERCP及外科手術。在處理困難結石時，常規ERCP通常難以成功取石，需采用更復雜的操作，包括括約肌切開、球囊擴張、機械碎石等技術[4]。成功取石所需ERCP次數相應明顯增加，成功率及安全性也會隨之降低。外科手術雖然很大程度提高取石成功率，但手術創傷大，重復性差，對于存在手術禁忌證或拒絕手術的病人應用受限。2007年，Chen等[5]首次報道采用SpyGlass作為經口膽道鏡治療膽道疾病后，因其簡便直觀的操作很快得以推廣。2015年推出的新一代SpyGlass DS在成像質量及操作性上有了大幅改進。其可直視下行液電碎石或激光碎石，從而提高困難結石的診斷準確率、治愈率及安全性[6]。

本研究在公認的困難膽管結石基礎上，進一步篩選了復雜膽管結石病人，包括膽管多發巨大結石且長徑＞3.0 cm者、膽總管充滿性結石延至肝內膽管(鑄型結石)、膽總管結石合并膽囊管結石病人以及膽總管可疑結石伴膽管不明原因擴張。所有病人均有既往ERCP或外科手術治療失敗史。SpyGlass DS視覺診斷的幫助下，對各類復雜膽管結石均明確診斷。同時確診3例膽總管結石合并膽囊管結石的病人，解釋了這些病人反復行ERCP始終無法取盡結石的原因。值得注意的是，SpyGlass DS的高質量成像效果及靈活的操作性還有助于復雜膽管結石合并膽道腫瘤性疾病的鑒別診斷。Tieu等[7]報道使用SpyGlass DS對膽管良、惡性狹窄進行視覺分析的診斷準確率高達97.2%。另一項單中心大樣本的研究中，Minami等[8]報道使用SpyGlass DS的視覺診斷靈敏度、特異度和準確率分別達到94.7%、83.3%和90.8%。本研究1例膽總管結石病人在SpyGlass DS直視下取石的同時發現膽管內存在大量黏凍狀物質，繼續進鏡檢查診斷為膽管內乳頭狀腫瘤，于術后第3天接受外科手術治療。術后病理檢查結果確診為膽管內乳頭狀腫瘤伴局部癌變。另1例病人CT和MRCP檢查均提示膽總管不明原因擴張，常規ERCP檢查時診斷為膽管內乳頭狀腫瘤可能。進一步SpyGlass DS直視下確診為膽囊管低位開口、結石游走于膽囊管及膽總管間。進鏡至肝內膽管，排除膽管內乳頭狀腫瘤可能，從而避免額外的外科手術干預。由此可見，基于SpyGlass DS較高的視覺診斷率，建立與此相關的客觀診斷標準后，將有助于復雜膽管結石合并膽道腫瘤的鑒別。

常規ERCP技術往往難以成功治療困難膽管結石。2015年經口膽道鏡專家共識推薦此種情況采用ERCP聯合經口膽道鏡直視下行碎石取石術[9]。相比于其他經口膽道鏡，SpyGlass DS的最大優勢在于腔內清晰的成像及靈活的操作，使術者在直視下使用液電碎石或激光碎石技術，有效、安全地治療結石。在操作過程中，可引導電極或光纖精確到達結石表面后釋放能量，避免損傷膽管壁。研究表明，幾乎所有常規ERCP治療失敗的結石都可通過此方法完成碎石取石，從而避免外科手術。本研究5例因存在手術禁忌證或拒絕手術而堅持通過ERCP治療膽管結石，此前分別接受過1～6次的ERCP治療均未能成功取出結石。另有1例首選開腹手術，術中因肝十二指腸韌帶周圍嚴重門靜脈海綿樣變而無法解剖出膽管，中止手術。6例復雜膽管結石病人均通過SpyGlass DS聯合ERCP直視下成功碎石并取出結石。提示該技術不但是常規ERCP的補充，也可作為不適合外科手術或外科手術取石失敗的有效替代方案。8例共接受10次操作，總體技術成功率100%(8/8例)，與國外報道的85%～100%[8,10]相似。一期取石成功率50%(4/8例)，低于國外報道的85%[11]。這可能與本研究所選取的病人均為常規ERCP乃至外科手術治療失敗或診斷尚不明確的復雜病例有關，也與碎石技術的選擇有關。本研究選取的膽總管結石合并膽囊管結石、長徑＞3.0 cm的巨大結石或鑄型結石病人，都存在以下特點:①插管、通過導絲困難；②碎石、取石耗時長；③取石空間狹小等。這些情況都可能造成SpyGlass DS無法一次取盡結石。此外，因液電碎石設備輕便、簡單易用，故本研究首選該方法。部分質硬結石需激光才能成功碎石。Veld等[12]報道不同碎石方法的比較，激光碎石、液電碎石治療復雜膽管結石的成功率分別為95.1%和88.4%。雖然激光碎石設備龐大、操作相對復雜，但在治療困難結石時可能效果更優。值得一提的是，激光碎石因其能量較大，穿透力強，務必在視野清晰的情況下直接指向結石激發，以免造成膽管壁穿孔、出血等并發癥。

SpyGlass DS碎石取石術針對的結石情況更復雜，操作難度高且耗時長。因此，術后不良事件的發生率明顯高于常規ERCP取石術，其中膽管炎的發生率最高(0～14%)[7,13]。本研究膽管炎發生率為10%(1/10)，這可能與操作時間長、術中需不斷沖洗膽管造成膽管高壓有關。因此，推薦術前預防性應用抗生素。另一常見不良事件為ERCP操作相關胰腺炎。本研究病人均未發生ERCP后胰腺炎，考慮與大部分病人既往接受過ERCP及括約肌切開術有關。其他輕微不良事件還包括發熱、上腹痛、肝功能異常、術中膽管壁滲血，通?？勺孕芯徑舛鵁o需特別處理。

綜上所述，SpyGlass DS有較高的視覺診斷成功率和取石成功率，同時具備微創、安全等諸多優點。對于困難膽管結石，尤其是常規ERCP或外科手術不能處理、難以確診的復雜情況，可考慮采用SpyGlass DS治療。當然，本研究是樣本量較小的回顧性研究，未來仍需進一步大樣本、多中心的臨床研究來證實。