側視鏡治療畢Ⅱ式胃切除術后膽管結石的要領與策略

翁 昊，王雪峰

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科上海交通大學醫學院膽道疾病研究所，上海 200092）

畢Ⅱ式吻合是遠端胃大部切除的主要吻合方式。有研究發現，畢Ⅱ式胃切除術后病人膽管結石的發病率高于一般人群[1]。其改變胃腸道正常的生理解剖結構，增加內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的操作難度，為最高難度級別[2]。在畢Ⅱ式胃切除術后ERCP操作的內鏡選擇上，《中國經內鏡逆行胰膽管造影術指南(2018版)》推薦將側視鏡作為首選，前視鏡作為側視鏡失敗的備選方案[3]。筆者結合本中心10年來近300例病人的操作治療經驗，淺析側視鏡行畢Ⅱ式胃切除術后膽管結石ERCP的要領與策略，供內鏡同道參考。

術前準備

胃切除手術的吻合方式通常包括近端胃切除、遠端胃切除畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合、遠端胃切除畢Ⅱ式+Braun吻合、全胃或遠端胃切除術后的Roux-en-Y吻合。不同吻合方式后ERCP治療難度的差別很大。因此，對于有胃手術史的膽管結石病人，ERCP治療前均應詳細了解手術方式，并畫出消化道重建結構示意圖[4]。對于明確畢Ⅱ式吻合的病人，需進一步了解輸入襻對胃大彎或胃小彎、吻合口位于結腸前或結腸后、是否存在其他特殊的吻合方式等信息，以指導進鏡操作。對于無法提供準確吻合方式的病例，可通過術前CT檢查圖像大致判斷。術前了解結石位置、大小、數目及膽管形態也十分重要，操作前需明確治療目的并以此為參考選擇內鏡和器械。

側視鏡進鏡技巧

進鏡是畢Ⅱ式吻合術后ERCP取石治療過程中的最大難點，主要體現于其不可預知性。每例病人的輸入襻腸管軸向、輸入襻長度及扭曲程度、屈氏韌帶處腸管折疊角度等多個因素都將顯著改變進鏡的難易程度，各個病例之間少有同質性。相對較少的病例數也不利于初學者系統地總結歸納。沒有章法的進鏡往往導致較高的失敗率?？赡軐е孪来┛椎葒乐夭l癥也是新手對此心存畏懼的原因。筆者將進鏡過程劃分為幾個關鍵節點，并逐一闡述各節點的內鏡判斷和操作技巧，“見招拆招”，總結系統性最優化進鏡策略。

一、輸入襻朝向判斷及通過胃腸吻合口技巧

畢Ⅱ式胃腸吻合口重建，輸入襻可對大彎側，也可對小彎側(見圖1)。當十二指腸鏡進鏡至胃腸吻合口，從內鏡檢查的圖像上來看，兩個腸腔總是有上、下之分。因為外科醫師吻合時是以小腸的長軸對應胃大、小彎的軸線，上方的腸腔在小彎側，下方的腸腔則靠近大彎側。

圖1 畢Ⅱ式胃切除術后吻合方式示意圖

如ERCP前的病史資料明確畢Ⅱ式重建，輸入襻對胃小彎吻合，那么病人俯臥位時十二指腸鏡沿胃大彎進鏡至胃腸吻合口處，位于內鏡圖像上方的腸腔就是輸入襻，下方腸腔為輸出襻；反之，輸入襻對胃大彎吻合，則位于內鏡圖像下方的腸腔就是輸入襻，上方腸腔為輸出襻。值得注意的是，有些病人的胃腸吻合口軸向并非精準與胃大彎對齊，導致內鏡下吻合口呈斜行或橫行。此時可自吻合口中心做一水平切線輔助判斷，水平線以上部分的腸腔即為對胃小彎側的腸管開口(見圖2)。

圖2 畢Ⅱ式+Braun吻合進鏡的中間法則

如ERCP前無法明確輸入襻腸管的具體朝向，則需嘗試進入其中一側腸管后再行判斷。由于對大彎側的腸管相對方便進入，故建議首先進入大彎側，即選擇視野下方的腸腔進鏡。進入腸腔后如未遇阻礙，則進鏡盡可能長的距離。進鏡過程中動態觀察X線透視下內鏡的朝向。如腸腔走向盆腔或左上腹則考慮為輸出襻，即退回胃腔內，重新選擇對小彎側腸管進鏡。進鏡時若遇到前方腸管扭曲但仍無法準確判斷是否輸入襻時，不應強行通過扭曲腸段?？山柚∈蚰掖Ыz通過該處轉角后注射造影劑，并將球囊充盈后向前推擠腸腔內的造影劑使前方腸管顯影，在透視下判斷腸管走向是否正確。此即本中心所推崇的“球囊引導進鏡法”[5]。有操作者通過腸腔膽汁含量輔助判斷輸入或輸出襻。若隨著進鏡的深入，膽汁含量更豐富，則為輸入襻可能較大；反之，輸出襻可能較大[6]。但因輸出襻內亦可能有含膽汁的消化液，或在膽道梗阻的情況下膽汁無法流入腸腔，故此法不一定準確。

輸入襻對胃小彎側時，側視鏡進入相對困難，尤其是吻合口位置較高 (即吻合口與賁門間距較短)的病人。內鏡通過賁門后頭端需行大幅度轉向進鏡，而內鏡無法從接觸的胃壁處獲得足夠的支撐作為前進的切向力。往往送鏡時反而使內鏡遠離輸入襻開口?；虿唤浺忾g使鏡頭滑入對胃大彎側的輸出襻。這時不要盲目推鏡，而是推拉結合，將鏡頭接近吻合口。隨后調整大小旋鈕，嘗試將鏡頭鉤入輸入襻腸管起始段。有了該處腸壁的支撐后，再輕柔地推動鏡身并繼續調整旋鈕，使其前進更深的距離，從而完成進入。對于一些極度困難的病例，此方法仍無法成功進入輸入襻，建議改用直視鏡進鏡。

二、側視鏡通過屈氏韌帶和尋找乳頭技巧

通過屈氏韌帶處的腸管是進鏡過程中的最大難點，也是最易發生穿孔的危險區域。側視鏡通過該處腸管的難易程度與殘胃腔大小、吻合口位于結腸前或后、輸入襻腸管長度、腸管粘連情況及該處腸管的扭轉角度等多個因素相關。從解剖結構上看，該處腸管即為十二指腸空腸曲，內鏡通過時需扭轉較大角度方能進入。筆者將內鏡通過此處的經驗總結為兩個關鍵要素，即“前驅力”與“軸向”。前驅力即驅使內鏡通過腸管時的作用力，通常內鏡操作時此力即為操作者向前推送內鏡的推力。但畢Ⅱ式吻合術后ERCP進鏡至該處時，由于屈氏韌帶的牽拉，使此處腸管出現一個局部固定點。腸管的可塑性及順應性發生改變。盲目送鏡將導致內鏡后方的游離空腸與前方固定的十二指腸末端間推擠成角，甚至有穿孔的風險，因此切忌暴力推送進鏡。廣義前驅力還包括腸管壁受到拉伸后的收縮力。內鏡鏡身扭曲狀態下的彈力，在普通的胃腸鏡及十二指腸側視鏡進鏡時幾乎可忽略，但在畢Ⅱ式吻合術后ERCP時卻是輕柔通過屈氏韌帶處腸管的主要驅動力。與推送內鏡的力相比，廣義前驅力的特點是輕柔、持續存在且變化幅度小，不會對鏡身軸向及腸管軸向造成大幅度改變。因此，合理形成和使用該力是增加進鏡成功率且最大程度避免穿孔并發癥的關鍵。軸向即鏡頭方向與前方腸管走向的貼合程度。側視鏡通過屈氏韌帶時，由于前方腸管存在扭曲，故鏡面往往貼合腸壁而丟失腸腔視野。此時需術者在半盲視情況下借助X線透視和腸壁黏膜的變化調整鏡身，從而順應進入十二指腸水平部。成功進鏡、通過屈氏韌帶處腸管的原理便是這兩個要素的協同整合。即在鏡頭受到持續的廣義前驅力狀態下輕柔改變鏡頭軸向以順應腸管角度過彎。

本中心的經驗技巧總結如下:①通過胃腸吻合口后的進鏡過程中，遵循尋找半腔、輕柔進鏡的原則。隨時調整旋鈕使鏡身平行于腸管走行進鏡，避免暴力推鏡而使近端輸入襻腸管被過度牽引拉長，以致后續在腸管拉伸到極限時無法在屈氏韌帶處形成局部回彈張力。②進鏡靠近屈氏韌帶附近時，前方腸腔視野消失，鏡面貼向腸壁。此時停止大幅度送鏡?？上仍谕敢曄旅鞔_內鏡頭部所處位置及鏡身形態。確定鏡頭前為屈氏韌帶腸腔轉折后，緩慢地向前推送內鏡一小段距離(相對進入口腔內10～15 cm)。注意此時的送鏡目的并非使內鏡通過轉角，而是在轉角處緩慢頂住腸壁并小幅度拉伸形成腸管回彈張力，同時使后方的鏡身發生輕微盤曲而形成彈性勢能。兩方面的作用共同形成了驅使內鏡過彎的廣義前驅力。③緩慢推送內鏡的過程中密切關注腸黏膜的位移情況。隨著送鏡，腸黏膜位移的速度逐漸變慢，直至完全停止。此時可利用的廣義前驅力已形成并達到最大值，術者隨即停止送鏡?？蓪⑸眢w及雙手適當靠近病人口腔防止鏡身向外滑出，類似于普通ERCP需長鏡身曲鏡狀態。④術者雙手同時調整大小旋鈕改變鏡頭軸向。調整時可參考腸壁黏膜皺褶的方向間接了解前端腸管的走行。皺褶在內鏡視野中呈水平走向時，腸腔的軸向與鏡身平行，內鏡可向深處緩慢滑動前進?；瑒油Ｖ购?，可重復步驟③再次緩慢推鏡一小段，維持廣義前驅力，再次調整旋鈕尋找下一條黏膜皺襞并調整使其水平。這樣通過前驅力的維持和軸向的不斷微調，步步為營通過轉角。注意內鏡不是靠術者向前推送過彎，而是類似于前方的腸管套向鏡身的進鏡模式。⑤當屈氏韌帶處腸管轉角過于陡峭時，因內鏡頭端轉角幅度達到極限，僅憑內鏡視野調整旋鈕仍無法通過。此時建議使用取石球囊在導絲引導下通過屈氏韌帶起到指引作用，以便在后續調整時持續指明前方腸管的方向。隨后聯合透視圖像進鏡，在鏡身鉤住轉角處腸壁的情況下緩緩拉鏡，使盤曲鏡身在拉直的過程中將彈性勢能轉化為廣義前驅力，且使該處原本陡峭的腸腔轉角變小。此種方法成功時，X線透視下內鏡頭端有一瞬間向下掉入十二指腸水平部的感覺(見圖3)。⑥極端腸管扭曲情況下，以上嘗試均失敗后，側視鏡理論上不可能通過，建議改用直視鏡進鏡。

圖3 X線透視下球囊引導進鏡法

側視鏡通過屈氏韌帶，進鏡過程最大的難點已攻克，內鏡幾乎都能進鏡至十二指腸殘端。此時需調整鏡身形態并尋找乳頭。部分病人通過屈氏韌帶時鏡身扭曲嚴重，需解圈拉直鏡身。解圈時需密切關注透視下鏡身形態，邊緩慢拉鏡，邊靠手腕或身體反向扭轉鏡身。雙手要感受內鏡的反作用力。當彈力過大時停止拉鏡以防穿孔。部分病例鏡頭到達十二指腸殘端時鏡面朝向十二指腸外側壁，內鏡視野下無法尋及十二指腸乳頭。此時需轉鏡面使其朝向十二指腸內側。轉動前建議將取石球囊伸出鉗道一小段以隔開鏡面與腸壁，防止在旋轉時擦傷十二指腸黏膜。同樣在X線透視下通過手腕或身體旋轉，注意扭轉力傳導達到鏡頭可能有滯后。剛開始轉鏡時鏡頭并不會同時翻轉。此時可輕微拉動鏡身或旋轉旋鈕，使鏡身與腸壁小幅度位移，以加快扭轉。當鏡面成功翻轉向內側后，X線透視下調整至十二指腸降段水平段交界處通常即可找到乳頭。具體步驟見圖3。

三、Braun吻合口進鏡技巧

有時為防止膽汁反流至胃腔，外科醫師行畢Ⅱ式重建時會在輸入襻和輸出襻之間行Braun側側吻合。術后ERCP進鏡難度比標準畢Ⅱ式吻合術后更高，成功率更低。當內鏡達到Braun吻合口時，因為缺乏參照物往往迷失正確路徑，導致進鏡失敗。本中心創新性提出畢Ⅱ式合并Braun吻合術后ERCP的最佳進鏡路徑[7]。當進鏡至Braun吻合口處時，在內鏡圖像上可見3個腸腔開口，一個通向胃腔，一個進入輸出襻的遠端，而另一個則通向十二指腸殘端的輸入襻。在Braun吻合口處辨識3個腸腔更難。因為十二指腸鏡稍改角度，內鏡圖像中的排列就會改變。逐個進入腸腔尋找，往往會因為內鏡角度改變而反復進入同一個腸腔，未被察覺，導致進鏡失敗。筆者發現進鏡至Braun吻合口處時，無論內鏡角度如何改變，3個腸腔中間那個是固定的，不是通向輸出襻的遠端，就是通向十二指腸殘端。這就是筆者的“中間法則”(見圖2)。在胃腸吻合口處，如從輸出襻進鏡至Braun吻合口，內鏡圖像的中間腸腔通向十二指腸乳頭；如從輸入襻進鏡至Braun吻合口，內鏡圖像的中間腸腔則通向遠端空腸。筆者認為畢Ⅱ式+Braun吻合術后的ERCP最佳路徑是在胃腸吻合口處從輸出襻進鏡至Braun吻合口處，再從中間腸腔進入直至十二指腸乳頭(見圖2)。如ERCP術前確定輸出襻朝向(對大彎側還是小彎側)，那么進鏡的路徑就固定唯一，而無需反復尋找。如術前無法了解輸出襻對胃大彎側還是胃小彎側，則在胃腸吻合口處先從內鏡圖像下方腸腔進鏡(因為畢Ⅱ式重建時輸出襻對胃大彎相對常見)。到達Braun吻合口后進入內鏡圖像的中間腸腔。如中間腸腔為輸出襻的遠端，則退鏡到胃腸吻合口處。從內鏡圖像上方腸腔進鏡，到達Braun吻合口后進入中間腸腔，即可找到十二指腸乳頭[8]。選擇Braun吻合口處的中間腸腔時，建議通過內鏡伸入取石球囊和導絲引導定位。如無球囊和導絲引導，直接推鏡進入中間腸腔，因為側視鏡的視野盲區，內鏡可能誤滑入其他腸腔，造成誤判。在球囊和導絲引導下，如十二指腸鏡滑入其他腸腔后，球囊會發生反折。在內鏡及X線透視下能及時發現。此外，在導絲和造影劑的引導下，取石球囊可達更遠的空腸，直至明確是十二指腸殘端還是遠端空腸，節省誤進鏡時間。

四、側視鏡困難進鏡的止損點

十二指腸側視鏡較寬的鉗道及抬鉗器顯著提高十二指腸乳頭插管的成功率和結石清除率。故本中心建議所有畢Ⅱ式吻合術后病人首先嘗試側視鏡操作。但少數病例即使應用上述技巧側視鏡進鏡仍遇到阻礙。關鍵是判斷何種情況下側視鏡已不可能完成進鏡從而及時改用直視鏡進鏡，以避免盲目進鏡造成消化道穿孔。

筆者分析本中心10年來50余例側視鏡進鏡失敗病例的原因，將側視鏡困難進鏡的 “止損點”(即終止進鏡判別點)歸納如下。

(1)困難通過胃腸吻合口的止損點:當輸入襻對胃小彎且胃腸吻合口位置較高時，前端鏡身需頂住吻合口周圍胃壁作為支撐來進鏡。側視鏡無法看見輸入襻腸管起始段的腸腔走向。部分病例輸入襻起始段扭曲角度過大，導致鏡頭軸向與腸腔軸向存在夾角。此時送鏡會導致鏡身在胃內盤曲。當鏡身彈性勢能過高時，可能出現一瞬間的失控，導致頭端彈入輸出襻。極大的沖擊力可能擊穿吻合口周圍腸壁造成穿孔。故側視鏡試著進入高位小彎側腸腔時，若側視鏡頭部反復調整也無法順應進入輸入襻且鏡身盤曲張力過高，建議改用直視鏡。

(2)困難通過屈氏韌帶處腸管的止損點:本中心創新總結了“象限判別法”。即當側視鏡進鏡到達屈氏韌帶處時，以此時X線透視下內鏡頭端作為坐標軸的原點，將透視圖像劃為4個象限。隨后在X線透視下采用上述方法進鏡。通常內鏡通過屈式韌帶處腸管轉角的一瞬間，內鏡頭端位于右側兩個象限。如發現內鏡頭端位于左下象限，基本難以通過。原理是，屈氏韌帶近端十二指腸水平部走行于左上象限，鏡頭位于左下象限意味著需轉過180°U型彎。對于無法直視腸腔且轉向不靈活的側視鏡，這幾乎無法做到。如盲目送鏡，X線透視下會出現鏡頭后方的鏡身逐漸盤曲在左下象限。同時內鏡頭端逐漸向左側遠離坐標原點處的屈氏韌帶腸管。即十二指腸空腸曲的角度更陡峭。同時此處空腸起始部的小段腸管被拉扯后腸壁張力不斷升高，這也是造成穿孔的最常見情況。唯一的方法是如上所述，鏡頭鉤住屈氏韌帶處腸管的同時緩慢拉鏡，使鏡頭從左下象限拉至右側兩個象限。隨后在廣義前驅力的作用下才有機會過彎。但有病例由于局部腸管角度，側視鏡頭端無法鉤住該處前方的腸管。拉鏡時鏡頭向后滑出，遠離屈式韌帶。該嘗試即宣告失敗。此即止損點，需及時改換直視鏡進鏡(見圖4)。

圖4 側視鏡困難通過屈氏韌帶的象限判斷法

膽管選擇性插管技巧

畢Ⅱ式吻合術后病人十二指腸乳頭膽管選擇性插管難度較普通ERCP大幅提高，其難點主要體現在以下幾點。①部分病例手術離斷十二指腸位置較低，導致乳頭靠近十二指腸殘端的瘢痕組織。另有些病人乳頭位置較低，恰巧位于十二指腸降部水平部交界處隆起，過于貼近鏡面。憩室周圍乳頭病例，側視鏡無法如普通ERCP時轉換為長鏡身狀態靠近乳頭。這些情況下插管，腸腔視野不佳，難度陡增。②乳頭朝向發生變化，畢Ⅱ式吻合術后ERCP插管時，乳頭開口位于視野上方，根部隆起處環形腸黏膜在視野下方，插管軸向為普通ERCP時180°翻轉，操作醫師需改變思維定式與肌肉記憶進行軸向的判別并插管。③插管時所用的切開刀、取石球囊或導管均為普通ERCP下乳頭插管所設計，出鉗道后向上彎曲而垂直于腸壁方向。術者如何將器械與十二指腸側壁的夾角由“厚”變“薄”，是決定插管成功與否的關鍵。④為了使切開刀或球囊導管的偏轉角度改變，必須使其伸出鉗道一定長度。此時乳頭與鏡面距離較遠，而畢Ⅱ式吻合術后鏡身在非拉直情況下穩定性不佳，對操作者遠距離插管鏡身把控水平要求很高。

面對以上插管時的不利因素，本中心的經驗總結如下。

(1)器械選擇:推薦優先選擇取石球囊或擴張導管。因其質地較柔軟，方便在尖端含入乳頭開口后通過改變鏡身來塑形和軸向調整。有時可先在體外將尖端彎折后再送入鉗道插管，以使其更好地順應乳頭軸向。亦可采用頭端可旋轉切開刀。筆者的經驗是助手將手柄右旋4周后拉起再放下刀弓數次，約10余秒后旋轉效果傳遞至刀頭，尖端指向由左上11點右旋至右下4～5點，正好貼合膽管軸向。值得注意的是，若嘗試插管幾次后不成功，一段時間后其刀尖會繼續緩慢向順時針偏轉，使切開刀指向7～9點，且無法通過左旋手柄修正。切開刀質地較硬，無法如取石球囊塑形。此時只能更換其他器械。因其較多的不確定性，故本中心不推薦首先使用切開刀插管，可作為取石球囊或擴張導管插管失敗后的備選。

(2)技術要領:成功插管必須滿足“對點+對線”兩大條件。畢Ⅱ式吻合術后病例因其解剖的特殊性，操作方法與普通ERCP存在較大差異。以使用取石球囊插管為例，本中心將插管動作要領總結為“含、退、抬、轉”4個字?！昂奔磳⑶蚰壹舛嘶肴轭^開口處，含入的深度不宜太淺，2～3 mm為宜。因后續調整軸向時，球囊尖端將作為受力點，需乳頭開口處對其產生一定的支撐力。含的過程中不建議靠UP大旋鈕使鏡面太過貼近乳頭，否則球囊方向垂直于腸壁，角度過“厚”而偏向胰管方向。應在中遠距離緩慢將球囊前伸至乳頭開口并含入?！巴恕焙汀疤А笔钦{整球囊對線的關鍵技術動作。球囊含入乳頭后，緩慢向外退鏡一小段距離。退的過程中始終保持球囊尖端含入乳頭開口。若有脫出的趨勢，停止退鏡并前送一小段球囊后再退鏡。如此往復直到乳頭下沉到內鏡視野的底部。此時，鉗道外的取石球囊長度增加，在尖端固定于乳頭開口的情況下受到牽拉后軸向發生改變，與腸壁趨于平行，角度變“薄”，從而指向5～6點方向。對于一些冗長的乳頭，退鏡仍無法形成足夠平行腸壁的角度時，可將抬鉗器上抬，使取石球囊形成反向弧度，進一步加大其向下偏轉的角度。通過以上“含、退、抬”3個動作，可使球囊初步完成對點及垂直軸向的對線。最后一步“轉”是水平軸向的對線。保持鏡面距離、球囊長度及彎曲程度基本不變，調整小旋鈕和旋轉手腕，以類似“蕩秋千”的方法改變球囊的水平軸向。在特定的姿態下，當球囊與腸壁夾角及根部指向均順應時，插管水到渠成(見圖5)。

圖5 側視鏡十二指腸乳頭膽管插管

(3)助手配合:如上所述，成功的畢Ⅱ式吻合術后病例膽管插管需同時控制乳頭含入深度、鏡面距離、器械長度和軸向等多個變量，加上對畢Ⅱ式操作的鏡身較難穩定，故以上各狀態參數同時滿足插管條件的時機轉瞬即逝。如普通ERCP插管時術者進行器械深插管后助手再穿導絲，是不可行的。優秀的助手需在術者調整到正確的窗口期前就作好穿導絲的準備，術者下令瞬間行導絲試穿。穿導絲為小幅度高頻率，防止導絲插入過深將器械頂出乳頭口，對導絲的力反饋要有清晰的了解，隨時將指尖的感受反饋給術者以便其調整。這些對助手穿導絲的時機把控和精細動作調整提出極高的要求。故筆者建議助手選擇同樣對畢Ⅱ式吻合術后插管有深刻理解的內鏡醫師或高年資護士。

(4)針狀刀行乳頭開窗術:對于極度冗長、軸向偏離或質地柔軟的十二指腸乳頭，通過以上技術動作仍無法經乳頭開口成功插管時，用針狀刀開窗是有效的備用方案。使用針狀刀預切開時，不建議縱向長距離逐層劈開乳頭。因畢Ⅱ式吻合術后十二指腸鏡鏡身、抬鉗器受限，鏡面距離和劈開深度難以控制。本中心常規針狀刀精準開窗，即在乳頭根部約1/3處點開與針狀刀尖相同大小的瘺口，將刀尖含入后行軸向調整。較小的創面可有效減少消化道穿孔和出血的風險，同時也避免反復嘗試插管所致術后胰腺炎[9]。

治療性操作技巧

治療性操作包括內鏡乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)、內鏡乳頭氣囊擴張(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、碎石和取石、放置鼻膽管或支架等。畢Ⅱ式吻合術后乳頭肌切開的難度較大，因切開方向朝下，而切開刀頭端在旋轉向下后刀弓難以拉起。如選擇在導絲引導下用針狀刀順行切開，不僅切開的深度和幅度難以控制，還有掉鏡和導絲滑出的風險。如歐洲消化內鏡學會指南所推薦，EPBD可替代畢Ⅱ式吻合術后病人單純EST取石[10]，本中心建議直接行柱狀球囊擴張。與普通ERCP相比，畢Ⅱ式吻合術后病人EPBD后，取石器械進入膽道更方便。這是因為畢Ⅱ式吻合術后取石時，網籃或球囊進入膽管方向是自乳頭的腸壁側基底部指向背部。此軸向與膽管開口朝向一致，不會出現普通ERCP時擴張直徑較小或一段時間后乳頭背部黏膜塌陷覆蓋開口。另一方面，畢Ⅱ式吻合術后取石時，相同大小的結石較普通ERCP操作時更易拉出乳頭。因結石拉出乳頭口的瞬間拉力施加方向與下段膽管軸向一致，退鏡取石的同時也有拉直膽管下端的效果。普通ERCP取較大結石至乳頭口時送鏡拉直膽管下端的操作幅度，因十二指腸水平部阻擋其距離有限。若強行拉鏡，則會使膽管下段更扭曲，導致結石嵌頓無法取出。

基于以上解剖學特點，本中心將畢Ⅱ式吻合術后取石步驟總結如下。①插管成功后進行膽管造影，需充分使結石顯影以判斷其大小，同時注意觀察膽管下段形態有無扭曲或狹窄。畢Ⅱ式吻合術后病人膽管顯影時鏡身不會遮擋膽道，有助于術者精確觀察。②行膽管下段柱狀球囊擴張，根據結石大小選擇球囊直徑，逐級擴張至最大直徑后持續30 s。無需刻意使用大球囊擴張較長的時間，從而盡可能減少出血及胰腺炎的發生率[11]。③對于大部分結石最大徑＜1.2 cm且膽道條件較好的病人，乳頭括約肌經過相應球囊的有效擴張后，基本均可使用取石網籃完整取出。當網籃套住結石拖至乳頭出口處時，術者在退鏡的同時調整DOWN大旋鈕，使內鏡頭端放平，以拉直膽管下段并“甩出”結石(見圖6)。④對于直徑較大的結石，常規使用碎石網籃機械碎石后取出。⑤畢Ⅱ式吻合術后病人放置鼻膽管時，對術者與助手配合的默契程度要求較高。由于腸腔角度的變化，鼻膽管較難形成α環，且鏡身退過屈氏韌帶處腸管時，有一瞬間的跳躍滑落。故退鏡要緩慢而送鼻膽管稍快，使鼻膽管在十二指腸水平段略盤曲，之后退鏡時再調整拉直。畢Ⅱ式吻合術后病人鼻膽管在腸腔內較長，術后易受腸蠕動的帶動而移位，故膽管較粗的病例建議使用豬尾型鼻膽管。

圖6 結石網籃取出技巧

綜上所述，筆者將畢Ⅱ式胃切除術后使用側視鏡行ERCP取石的操作過程分為進鏡、膽管插管、取石操作三大步驟。并結合自身經驗對每一環節的關鍵操作技巧及判斷要點詳細闡述，以期對提高畢Ⅱ式胃切除術后ERCP治療成功率并減少并發癥發生起到借鑒作用。