乳頭球囊擴張及機械碎石先后順序對ERCP治療膽總管結石影響的前瞻性研究

翁 昊，翁明哲，束翌俊，顧 鈞，張文杰，王雪峰

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科 上海交通大學醫學院膽道疾病研究所，上海 200092）

膽總管結石是我國的常見病、多發病，占膽石病總數的15.3%～31.7%[1]。隨著內鏡技術的成熟，內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前治療膽總管結石的首選方法。80%～90%的膽總管結石可通過內鏡括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)聯合取石網籃或取石球囊拖拽的方式取出[2]。采用常規取石技術仍未能取出結石，可認為是處置“困難”的膽總管結石。處置“困難”相關因素如下:結石直徑＞15 mm，結石數量＞10枚，結石形態不規則，膽管結構復雜等[3]。對于巨大膽總管結石，單純大口徑球囊擴張后或單純機械碎石很難取盡結石。通常需采用EST后球囊擴張聯合機械碎石。大口徑球囊擴張使出口保持通暢，同時減少取石時出血、穿孔、結石嵌頓等的發生。機械碎石法則可裂解巨大結石，方便取盡。關于球囊擴張和機械碎石的先后順序，國內、外的研究相對較少，并無統一的標準。因此，本研究探究球囊擴張和機械碎石的先后順序對取石時間、取石效率、結石殘留率和ERCP術后胰腺炎等近期并發癥的影響，優化ERCP治療膽管巨大結石的程序。

資料與方法

一、病人資料

對2021年1月至2022年1月間我院收治的ERCP取石聯合使用柱狀球囊擴張和網籃機械碎石的40例膽總管結石病人進行前瞻性研究。

納入標準:①年齡＞18歲；②磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查發現膽總管結石、可行ERCP取石者，結石直徑≥1 cm；③ERCP術中術者判斷需聯合使用內鏡乳頭氣囊擴張術 (endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)及機械碎石的方法取出結石，結石可通過單次ERCP取盡。

排除標準:①凝血功能障礙[國際標準化比值(international normalized ratio,INR)＞1.3]，外周血小板計數明顯減少＜50×109/L；②術前合并急性胰腺炎；③合并肝硬化失代償、原發性硬化性膽管炎；④合并Mirizzi綜合征、肝內膽管結石；⑤合并肝膽胰系統惡性腫瘤；⑥合并膽管下段明顯狹窄；⑦ERCP術中發現膽管十二指腸瘺；⑧ERCP術中機械碎石失??；⑨既往ERCP行乳頭柱狀球囊擴張；⑩既往行消化道重建手術；11○其他 ERCP禁忌證。本研究經院倫理委員會批準。

二、手術方法

內鏡及器械包括TJF-260側視十二指腸鏡(Olympus)、切開刀、黃斑馬導絲、柱狀擴張球囊、碎石網籃、取石球囊(Boston Scientific Corporation)、螺旋形取石網籃、鼻膽引流管(Cook Medical)。

進鏡至十二指腸降部，十二指腸乳頭行膽管選擇性插管成功后，注入造影劑。在透視下測量膽管及膽道結石直徑。對于符合納入標準者，首先行乳頭括約肌切開。隨后采用隨機數字表法分組，將病例根據球囊擴張和機械碎石的先后順序分2組，每組20例。

先柱狀球囊擴張后機械碎石組(先擴后碎組):乳頭括約肌切開后，留置導絲于膽管。交換置入柱狀擴張球囊，擴張大小10～15 mm，根據膽管下端直徑決定，擴張時間30 s。擴張結束后，使用一體式碎石網籃使結石碎至合適大小。再采用螺旋形取石網籃或球囊取盡結石，最后放置鼻膽管，結束操作。

先機械碎石后柱狀球囊擴張組(先碎后擴組):乳頭括約肌切開后，留置導絲于膽管。順導絲將碎石網籃伸入膽道后進行碎石，碎至合適大小，直徑≤8 mm。改用柱狀球囊行乳頭肌擴張，并進一步取盡結石 (其余步驟同先柱狀球囊擴張后機械碎石組)。

三、觀察指標

記錄兩組的乳頭插管情況如插管時間、導絲進入胰管次數、針狀刀使用率等。比較兩組的取石操作情況如擴張球囊直徑、結石最大徑、結石個數。將膽管造影時X線二維透視平面的膽管結石圖像行三維模擬，將其等效為長方體進行體積估算。將結石底徑的平方乘以長徑近似計算出每顆結石的體積后，相加得出每例病人的結石總體積，將碎石網籃、取石網籃及取石球囊在膽管內的時間相加計算出取石時間。將結石總體積除以取石時間計算得出取石效率(cm3/min)。記錄擴張及碎石后取石網籃或取石球囊取盡結石需進出乳頭口的次數。記錄總操作時間、是否留置胰管支架。觀察兩組術后并發癥如胰腺炎、出血、穿孔發生情況。記錄兩組病人術后24 h血淀粉酶及高淀粉酶血癥發生率。拔除鼻膽管前常規行鼻膽管造影觀察有無結石殘留。

四、統計分析

采用SPSS 20.0進行數據分析。計量資料以平均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、一般資料

本研究共納入40例病人，男17例，女23例。平均年齡(72.4±10.1)歲。兩組ERCP前基線資料差異無統計學意義(見表1)。

表1 兩組臨床基本資料比較[n/±s]

組別 先碎后擴(n=20)先擴后碎(n=20)χ2/t值 P值性別(男/女)9/11 8/12 0.102 0.749年齡(歲)73.5±10.7 71.2±9.7 0.619 0.437術前總膽紅素(μmol/L)61.7±47.5 60.9±40.3 0.058 0.809術前丙氨酸轉氨酶(U/L)148±112 134±124 0.366 0.478術前白細胞計數(×109/L)9.55±4.13 9.59±4.62 -0.031 0.519

二、術中情況

兩組的膽管插管時間及導絲進入胰管比例差異無統計學意義。取石治療情況方面，所有病人均通過一次ERCP操作完成取石并放置鼻膽管。兩組結石最大徑、結石數量、結石總體積、取石時間、操作時間差異均無統計學意義。先碎后擴組的取石效率顯著高于先擴后碎組(P＜0.05)，且取石過程中器械出入乳頭口次數顯著少于先擴后碎組(P＜0.05)。兩組間柱狀球囊擴張直徑及胰管支架放置率差異無統計學意義(見表2)。

表2 兩組取石治療情況及術后并發癥比較[n/±s]

表2 兩組取石治療情況及術后并發癥比較[n/±s]

組別 先碎后擴(n=20)先擴后碎(n=20)χ2/t值 P值插管時間(min)2.5±5.5 4.8±7.7 -1.063 0.271進入胰管(是/否)3/17 4/16 0.000 1.000針狀刀預切開(是/否)1/19 1/19 0.000 1.000結石最大徑(cm)1.7±0.6 1.7±0.4 0.200 0.201結石數量(單發/多發)6/14 7/13 0.114 0.736結石總體積(cm3)7.4±4.6 7.2±3.8 0.162 0.372取石時間(min)9.8±6.3 15.7±11.5 -2.017 0.411取石效率(cm3/min)0.91±0.58 0.51±0.17 2.976 0.048擴張球囊直徑(cm)1.16±0.15 1.18±0.06 -0.737 0.129操作時間(min)26.9±11.5 39.1±19.9 -2.376 0.311取石器械進出乳頭次數 4.9±1.7 7.9±2.2 -4.789 0.021放置胰管支架(是/否)2/18 2/18 0.000 1.000術后24 h淀粉酶水平(U/L)196±158 332±265 -1.971 0.02 ERCP術后胰腺炎(是/否)1/19 2/18 0.000 1.000術后高淀粉酶血癥(是/否)2/18 8/12 4.800 0.028結石殘留(是/否)2/18 3/17 0.000 1.000

三、術后并發癥發生及結石殘留

所有病人均未出現重癥胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等嚴重并發癥。先碎后擴組中1例(5%)及先擴后碎組中2例(10%)出現輕型胰腺炎，均經繼續禁食、生長抑素、抗感染、營養支持等對癥治療后緩解，兩組胰腺炎發生率差異無統計學意義。先碎后擴組術后24 h淀粉酶水平和高淀粉酶血癥發生率顯著低于先擴后碎組(P＜0.05)。術后鼻膽管造影檢查提示，兩組結石殘留率差異無統計學意義(見表2)。

討 論

隨著內鏡技術的發展及新設備的開發，近年來十二指腸乳頭部球囊擴張術被應用于臨床。EPBD采用柱狀氣囊進行乳頭擴張，使括約肌松弛、乳頭開口暫時性擴大，便于膽總管結石取出。1982年，Staritz等[4]首次報道采用EPBD取石。隨后，Meine等[5]通過觀察、總結并分析膽總管結石病人的資料發現，膽總管結石病人行EPBD后，明顯提高取石成功率，并降低出血、穿孔等早期并發癥發生，安全有效。但也有多中心研究表明EPBD引起胰腺炎風險較高。主要原因為球囊擴張時，壓迫胰管開口，導致胰腺內壓力較高[6]。Meng等[7]的隨機對照試驗研究發現，當球囊擴張時間為30 s時,不僅具有相似的取石成功率，且ERCP術后胰腺炎發生率最低，而球囊直徑小更易增加術后胰腺炎的發生。因此，本研究兩組病人的球囊擴張時間均為30 s，擴張直徑在不超過膽管下段直徑的原則下盡可能選擇直徑＞1.2 cm的球囊擴張。結石直徑＞15 mm是“困難”結石的重要因素。當結石直徑＞15 mm時，取石成功率明顯下降，推薦應用各種碎石技術協助完成取石。目前主要的碎石技術包括網籃機械碎石、液電碎石、激光碎石及體外震波碎石等[8]。機械碎石由于操作簡便、費用低、安全性高等特點，目前使用最廣泛。本研究所有病人均使用碎石網籃成功碎石。

目前國內大部分內鏡醫師采取先擴后碎的順序進行取石。其優勢如下:①Oddi括約肌擴張后碎石網籃更易進入膽管；②擴張后，碎石網籃更易在下方完全張開，套住位于膽管下段的結石。但其缺點同樣明顯。首先，球囊對Oddi括約肌擴張的效果往往隨著擴張后時間的延長而遞減。對于巨大結石的病人，機械碎石需反復多次進行，才能使結石碎至合適取出的大小，而在長時間碎石后，結石取出時，十二指腸乳頭括約肌往往已再次收縮，使之前擴張的效果減退。結石取出的出口條件不佳，造成取石時間延長，增加結石殘留的可能，甚至導致術后并發癥發生。其次，對于膽管下段結石嵌頓的病人，先行擴張可能造成膽管壁穿孔或出血。

先碎后擴的優勢主要體現在如下。①碎石時造影劑不會經過擴張的乳頭大量流出膽道，結石顯影效果充分，便于判斷結石位置及精確碎石；②擴張后立即取石，最大限度地保留擴張的效果，使結石取出更順暢。為了盡可能利用這些優勢，本中心將先碎后擴法取石的操作要點歸納如下:①插管成功后膽道顯影要充分，明確顯示結石大小和數量以及膽管形態。②乳頭肌切開時建議至少行中切開，以便碎石網籃通過乳頭開口。③碎石網籃通過導絲引導進入膽道，碎石過程中始終在膽管內，避免反復進出乳頭。碎石要充分，盡量使結石碎至直徑8 mm以下。對于較大結石無法套住者，可先將碎石網籃在結石旁迅速多次開合，通過切削作用使結石變小后再完整套住碎石。④球囊擴張過程中透視下細致觀察Oddi括約肌處腰線消失速度，評估膽道出口的松弛程度。⑤擴張完成后在最短時間內將螺旋取石網籃伸入膽管取石。自上而下拖動，一次帶出盡可能多的結石，減少取石器械進出乳頭口的次數。⑥大塊結石取凈后，可使膽管內充盈生理鹽水或造影劑。病人取頭高位，將取石網籃于乳頭口撐開，通過側視鏡負壓將膽管內殘留的結石碎片及泥沙連同膽汁一起吸出。

本研究創新性地將膽管造影時X線二維透視平面下的膽管結石圖像進行三維模擬，將其等效為長方體進行體積估算。隨后將結石總體積除以取石時間，計算得出取石效率(cm3/min)。本研究結果表明，兩組的結石體積相似，而取石效率先碎后擴組明顯高于先擴后碎組。表明在兩組插管條件一致、球囊擴張參數近似、碎石效果相同的情況下，先碎后擴法對擴張效果的最大化保留是加快取石的重要因素。另一方面，先碎后擴組取石器械進出乳頭的次數顯著少于先擴后碎組，證明先碎后擴后在取石時取石網籃能一次性將更多的結石帶出乳頭口，避免因擴張效果不佳而導致結石嵌頓于乳頭口的窘境。在圍術期并發癥方面，兩組均未出現嚴重并發癥如穿孔、消化道出血、重癥胰腺炎、膽管炎等。先碎后擴組的術后24 h淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發生率顯著低于先擴后碎組。這可能是先碎后擴法減少取石時器械及結石反復進出對十二指腸乳頭的刺激，從而減輕了術后乳頭黏膜的水腫程度所致。

本研究不足之處是單中心研究，納入病例數量較少。后期可進一步開展多中心研究，比較兩種取石順序結石取出及術后并發癥發生率的差異。

綜上所述，本研究發現，ERCP治療巨大膽總管結石時采用先機械碎石后柱狀球囊擴張的順序可提高取石效率、減少取石器械出入乳頭次數，并降低術后高淀粉酶血癥的發生率。先碎后擴法是更為有效和安全的取石策略。