原發性胃腺鱗癌16例臨床病理學分析

俞凱杰 朱 凱馬麗莉左元元 毛海峰 王金勝

胃原發性腫瘤以腺癌(Adenocarcinoma，AC)最多見，食管原發性腫瘤以鱗癌(Squamous cell carcinoma，SC)最多見，而原發性胃腺鱗癌(Adenosquamous carcinoma，ASC)臨床罕見，本文報道16例原發性胃ASC，進行回顧性分析并復習相關文獻，探討其臨床病理學特征、診斷、治療及預后等，旨在為臨床、病理醫師提供經驗。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2017—2021年山西省長治醫學院附屬和平醫院13例、江蘇省江陰市人民醫院3例原發性胃ASC的臨床資料。病例資料包括患者性別、年齡、病灶位置及大小、大體分型、病理學分型及分級、手術方式、術后放化療及隨訪等信息，見表1、表2。納入標準：(1)單一腫物且腫物主體位于胃；(2)經手術切除腫瘤的患者；(3)腫瘤中存在AC及SC成分，且AC及SC成分均大于25%；(4)無其他原發部位的ASC。

表1 16例原發性胃ASC患者臨床資料

表2 16例原發性胃ASC患者病理資料

1.2 方法

標本經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規石蠟切片，行HE染色，免疫組化染色采用SP法，DAB顯色，光鏡觀察。免疫組化抗體包括CK7、CK8、CAM5.2、P63、P40等，均購自上?；蚩萍脊?，實驗操作均為Leica全自動染色機染色。腫瘤分期采用2017 AJCC第8版，病理報告結果由3位10年以上工作經驗的病理醫師判讀及審核。

2 結果

2.1 臨床特征

16例原發性胃ASC患者中，男12例，女4例，以男性多見，主要發生于中老年人(56～75歲)，中位年齡為68歲，臨床癥狀主要為腹痛腹瀉、進食梗阻，無特異性。

2.2 病理檢查

肉眼觀察：腫瘤最常見部位為胃上1/3(11例)，其次是胃下1/3(4例)和胃中1/3(1例)。腫瘤多為灰白實性，大體分型以潰瘍型為主(11例)，其次是浸潤型(3例)，蕈傘型(1例)，淺表平坦型(1例)(見圖1、圖2)。1例早期胃ASC無明顯腫物，其余15例腫瘤最大徑為3～15 cm，平均5.8 cm。

鏡檢：16例原發性胃ASC患者中均可見AC和SC成分，AC成分分化程度不等，SC成分可見細胞內角化或角化珠。其中有4例AC成分伴有黏液腺癌或印戒細胞癌(見圖3)，SC和AC成分界限清楚(見圖4)。腫瘤侵及深度8例為漿膜外，6例漿膜下，1例為肌層，1例為黏膜下，其中11例可見脈管侵犯，6例可見神經侵犯。12例患者出現淋巴結轉移，淋巴結轉移成分5例為SC，4例為AC，3例為AC和SC兩種成分。腫瘤組織免疫組化CK7、CK8、P40、P63等指標均為陽性，可見獨立存在的P40標記的SC成分(見圖5)與CK7標記的AC成分(見圖6)，也可見部分區域的低分化腫瘤細胞同時表達CK7及P40(見圖7、圖8)。

圖1 胃ASC大體圖(潰瘍型)；圖2 胃ASC大體圖(潰瘍型)；圖3 胃ASC腫瘤區 HE×40(藍色箭頭標記黏液腺癌，紅色箭頭標記鱗癌)；圖4 胃ASC腫瘤區 HE×100(藍色箭頭標記腺癌，紅色箭頭標記鱗癌)；圖5 胃ASC免疫組化 P40(鱗癌細胞+)，SP法；圖6 胃ASC免疫組化 CK7(腺癌細胞+)，SP法；圖7 胃ASC免疫組化 P40(低分化腫瘤細胞+)，SP法；圖8 胃ASC免疫組化 CK7(低分化腫瘤細胞+)，SP法

2.3 治療及預后

16例均行腫瘤切除術，其中8例行胃近端切除術，5例行全胃切除術，3例行胃遠端切除術，16例均行區域淋巴結清掃。截至2022年3月15日，10例術后行化療或放化療；4例失訪，12例獲得隨訪信息，中位隨訪時間14.5個月(3～46個月)，1例術后14個月死亡，11例生存且復查無復發。

3 討論

原發性胃ASC臨床罕見，發病率不到全世界胃癌的1%[1-4]，男女比例為2.3～3.3∶1[4-5]，以男性、亞洲人多見[1,5-6]，而白種人少見[7]。自2017年以來，長治醫學院附屬和平醫院就診胃癌患者共計12 648例，原發性胃腺鱗癌僅有15例，發病率約占胃癌的0.1%，而本報道男女比例為3∶1。

臨床癥狀與其他類型胃腫瘤相同，無特異性臨床特點，以上腹痛、吞咽困難、反酸為主[5]。CHEN等[5]報道中胃ASC多位于胃上1/3，AJOODHEA等[8]及FENG等[4]報道胃ASC最常見的位置是胃下三分之一，李旸等[9]報道該病主要發病部位為胃竇部、胃底部和胃體。本報道發現胃上1/3的ASC最為常見。

胃ASC的診斷必須同時存在獨立的AC和SC成分，SC成分必須大于或等于腫瘤組織的25%[6]。ASC在AC與SC成分之間或相鄰的AC成分之間有一個明顯的過渡區[5]。FARIA等[3]認為對于胃ASC的診斷，需要排除賁門處食管鱗癌和胃腺癌的碰撞、侵犯食管的胃癌及其他部位原發ASC的胃轉移，即發生于遠離賁門的胃體和胃竇部的腫瘤，但此觀點仍有待考證。需要與以下幾種疾病鑒別：(1)同時存在免疫組化表達腺癌指標和鱗癌指標的低分化癌及未分化癌，雖部分ASC中存在此類腫瘤區，但是ASC的診斷需存在獨立AC和SC成分的腫瘤區；(2)腺樣SC，僅存在管腔樣結構的單純SC；(3)AC鱗化，AC的鱗狀上皮化生，化生的鱗狀上皮成分分化良好，無明顯異型。

關于胃ASC的起源尚無定論，主要是以下5種假說[3,7]：(1)AC的SC化生；(2)化生的鱗狀細胞癌變；(3)異位鱗狀上皮癌變；(4)AC和SC的碰撞；(5)干細胞向兩種細胞系分化。發生于賁門部的ASC可能為AC和SC的碰撞或者化生的鱗狀細胞癌變，而在低分化區出現免疫組化表達腺癌和鱗癌的現象可能是由于腫瘤為同一起源即干細胞向兩種細胞系分化。

胃ASC尚無規范化的治療方案[4,6]，手術切除是治療原發性胃ASC的首選治療方法，化療、放射治療可以延長生存時間[5,9-10]。KIM[1]和FENG[4]表明原發性胃ASC較單純AC表現出較早的腫瘤進展和較差的預后，通常診斷時已經侵入肌層，伴有靜脈和淋巴管侵犯[6]，中位生存期22個月[2]。ASC的生物學行為通常由AC成分決定[11]，25.4%的患者伴有遠處轉移[4]，且SC和AC成分都有可能發生遠處轉移[2]，最常見的轉移部位是肝臟，其次是腹膜[5]。半數腫瘤病理學分期為T4期，淋巴結轉移發生率為86.2%[4]。本研究中16例原發性胃ASC，50%的病例病理學分期為T4，75%的病例伴有淋巴結轉移，轉移成分AC和SC無明顯差異，AC及SC成分占比高者淋巴結內轉移概率及比例更高；在同時存在AC和SC成分淋巴結轉移的3例患者中，均可見AC成分較SC成分比例高；獲得隨訪的病例總體預后較以往報道的好，僅1例死亡，11例無遠處轉移，這與隨訪時間過短或行術后預防性的化療及放療有關，提示術后放化療可能有效改善胃ASC患者預后。

原發性胃ASC發病率低，其發病機制尚不能明確，無特異性臨床癥狀，鏡下可見AC及SC成分，且AC和SC成分均可發生轉移，惡性程度高，病理學分期多為T3及T4期，但與以往報道不同，本報道胃ASC的預后與單純AC無顯著性差異。治療以手術切除為主，術后放化療可以有效提高生存率。