口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平調查及影響因素分析

馬 芮，宣 巖，段 瑤，帥 婷

(北京大學口腔醫學院·口腔醫院第二門診部，國家口腔醫學中心，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，口腔生物材料和數字診療裝備國家工程研究中心，口腔數字醫學北京市重點實驗室，國家衛生健康委員會口腔醫學計算機應用工程技術研究中心，國家藥品監督管理局口腔生物材料重點實驗室，北京 100020)

口腔頜面部惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的3%～5%，據最新數據顯示，該病的年新發病例已達到50萬人次[1]。我國口腔頜面部惡性腫瘤的發病率約為3.6/10萬～8.0/10萬，已居全身惡性腫瘤發病率的第10位?？谇活M面部惡性腫瘤的診斷本身作為負性應激，會給患者帶來不良情緒，加之口腔頜面部惡性腫瘤的發生部位特殊，手術治療后不僅會影響患者的咀嚼、吞咽、呼吸或語言功能，還會導致顏面部受損，進一步加重了患者的心理不良反應[2-3]。國外研究表明，口腔頜面部惡性腫瘤患者中，患有重度焦慮的比例可達33.4%，中重度抑郁患者的比例可達57.1%[4]。我國一項由132名口腔癌患者參與的研究顯示，18.2%的患者患有抑郁癥[5]。癌癥患者中，抑郁、焦慮情緒與依從性降低[6]、住院時間增加[7]、生活質量降低[6,8]、自殺率增加[9]有關，因此重視患者的心理問題并為其提供有效的心理支持尤為重要[10-11]。

“正念”一詞源于佛教，是使修行者實現自我覺醒的一種冥想式的修煉方式，20世紀70年代，Kabat-Zinn[12]將正念引入并與醫學相結合，他認為正念是通過將注意力集中在當前，不加評判，從而使我們更有意識、更能接受當前的狀況。后經過正念概念的不斷研究與發展，Brensilver[13]于2011年進一步闡述了正念定義，認為正念主要包括三個方面，即意識、注意和記憶，意識是對自身及外界的意識，注意是對意識的定向關注，記憶是對意識和注意的保持。正念是對事物的觀察和注意，不進行判斷的過程，是對當前狀況的開放和接納。

正念在心理學領域中作為一種積極的心理特質，在臨床中得到越來越多的關注和應用。正念是指以開放和接納的態度去感知當下的情緒和體驗，正念水平高的患者更易接受當前發生的事物，應對能力更強，更易從不良情緒中脫離出來，通過理性思維與清醒的認識終止不良健康行為，增強患者戰勝疾病的耐心。已有研究表明，較高的正念水平能使消極、負面情緒降低[14]。目前國內外關于口腔頜面部惡性腫瘤術后患者正念水平的研究數據尚缺乏。本研究旨在對口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平的現狀進行調查并分析其影響因素，為患者提供有針對性的支持和幫助，以期對臨床提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021年1—6月于北京大學口腔醫院接受口腔頜面部惡性腫瘤手術的術后患者452例。腫瘤包括發生于舌、牙齦、腭、唇、口底、頜骨、頰、顳、腮腺、舌下腺部位的口腔頜面部惡性腫瘤。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術后組織病理診斷為口腔頜面部惡性腫瘤；(3)無精神病史，能正常溝通交流；(4)自愿參與本研究并能積極配合調查。本研究已通過北京大學口腔醫院生物醫學倫理委員會批準(PKUSSIRB-202164073)。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料 一般資料調查問卷由研究者自行編制，內容包括患者的一般信息(性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、人均月收入、職業、醫藥支付方式、有無合并其他疾病、宗教信仰)以及患者疾病信息(腫瘤病理類型、是否放化療、是否轉移、患病時長、腫瘤類型等)。

1.2.2中文版五因素正念量表 五因素正念量表(the Five Facet Mindfulness Questionnaire, FFMQ)由Baer等[15]于2006年編制，該量表共39個條目，包括5個維度，分別為觀察、描述、有覺知的行動、不判斷、不反應。量表采用Likert 5級評分法(1～5分)，分別為完全不相符、較少相符、有些相符、非常相符、完全相符，總分為39～195分，正念水平隨得分增高而增高。國外的相關研究表明，量表的Cronbach’s α系數為0.750～0.910，中文版量表于2009年進行翻譯標定[16]，具有良好的內部一致性信度(除不反應因子外，其他因子的信度均在0.65以上)及效標關聯效度。本研究中，該量表的Cronbach’s α系數為0.713。

1.2.3壓力知覺量表 自我測評壓力知覺量表(perceived stress scale，PSS)包括三個版本，分別為PSS-14、PSS-10和PSS-4。PSS-10由Cohen等[17]于1983年編制，袁立新等[18]于2009年對該量表進行了中文版修訂。有研究指出，與其他兩個量表相比，PSS-10的研究結果更可靠[19]。PSS-10量表包含危機知覺(perceived distress)和應對能力知覺(perceived coping ability)2個維度，共計10個條目，采用Likert 5級評分法(0～4分)，分別為從不這樣、幾乎不這樣、有時這樣、經常這樣、總是這樣，壓力知覺水平隨得分增高而增高。該量表在不同人群中的內部一致性Cronbach’s α系數為0.78～0.91，本研究中Cronbach’s α系數為0.829，信效度良好[20]。

1.2.4自尊量表 自尊量表(the self-esteem scale，SES)由10個條目組成，采用Likert 4級評分法(1～4分)，分別為非常不符合、不符合、符合、非常符合，自尊程度隨得分增高而增高。季益富等[21]進行了中文版引進及翻譯，該量表在本研究中的Cronbach’s α系數為0.758，信效度良好[22]。

1.3 調查及資料收集

問卷調查者由課題負責人統一培訓，問卷當場發放，指導患者自行填寫或按照其意愿輔助填寫后現場回收，患者的疾病信息根據住院病歷信息填寫。共發放問卷452份，其中有效問卷439份，有效回收率97%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計描述和統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料用頻率、百分比描述。采用t檢驗及單因素方差分析比較患者的正念水平差異，采用Z檢驗分析口腔頜面部惡性腫瘤術后患者與劉毓[23]研究中得出的正常人群正念水平(125.52±14.82)的差異，采用相關性分析探索正念水平與壓力知覺、自尊之間的相關性，采用多重線性回歸對正念水平的影響因素進行分析。檢驗水準為P<0.05。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究納入口腔頜面部惡性腫瘤患者439例，其中男性患者居多(59.23%)，年齡多為30歲以上，市區、城鎮患者占大多數，患者的患病時長多在1年內。

2.2 患者術后正念得分情況

439例患者正念平均得分為(120.28±13.86)分，各維度得分從高到低依次為有覺知的行動、不判斷、描述、觀察、不反應(表1)。

表1 口腔頜面部惡性腫瘤患者五因素正念量表各維度得分Table 1 Scores of FFMQ for patients with oral and maxillofacial malignant tumor

2.3 患者術后正念得分與正常人群的比較

口腔頜面部惡性腫瘤患者術后的正念總分及各個維度得分與正常人群相比差異均有統計學意義，正念總分Z=-7.928、P=0.000，觀察Z=-11.067、P<0.001，描述Z=-4.792、P<0.001，有覺知的行動Z=8.929、P<0.001，不判斷Z=4.630、P<0.001，不反應Z=-4.808、P<0.001。

2.4 患者術后正念水平單因素分析

口腔頜面部惡性腫瘤患者術后的正念水平t檢驗及單因素方差分析表明，不同患病時長、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、人均月收入、職業、醫藥支付方式對于口腔頜面部惡性腫瘤術后患者正念水平有影響(P<0.10,表2)。

表2 口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念得分單因素分析Table 2 Single factor analysis of oral mindfulness score in patients with maxillofacial malignant tumor after operation

2.5 患者術后正念水平與壓力知覺、自尊的相關性分析

439例患者壓力知覺水平為(16.26±6.77)分，正念水平與壓力知覺水平的相關系數r=-0.583，P<0.001，表明在0.01水準上，口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平與壓力知覺水平呈負相關。439例患者的自尊水平為(29.63±3.69)分，正念水平與自尊的相關系數r=0.278，P<0.001，表明在0.01水準上，口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平與自尊水平呈正相關。

2.6 患者術后正念水平影響因素的多重線性回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的人口學因素以及Spearman相關性分析中有統計學意義的壓力知覺、自尊作為自變量，正念水平作為因變量，采用輸入法進行多重線性回歸分析，結果顯示患病時長、婚姻狀況、壓力知覺水平具有統計學意義(P<0.05，表3)。

對于多分類變量的啞變量設置分別為：居住地：農村；教育程度：研究生；婚姻狀況：喪偶；職業：知識分子；支付方式：其他。

由表3可見,納入回歸方程的變量有患病時長、未婚、壓力知覺，共解釋口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平為14.7%。

表3 口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平影響因素的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis on influencing factors of mindfulness level in patients with oral and maxillofacial malignant tumor after operation

3 討論

3.1 患者正念得分的情況及意義

隨著醫學模式的改變，心理因素在醫學中的地位越來越重要，許多學者將癌癥歸因于是一種身心疾病，心理社會因素在惡性腫瘤的發生、發展、治療、預后、轉歸等方面發揮著重要的作用[24-25]。為順應當前的“生物-心理-社會”醫學模式，許多學者開始應用心理學治療方式對患者進行干預，并逐漸在現代醫療領域中發揮著越來越重要的作用。

發生于口腔頜面部的惡性腫瘤不可避免地對患者的容貌、發音、進食等產生重要的影響，對于患者會產生極大的心理打擊，容易產生焦慮、抑郁等心理問題。國內已有研究表明，口腔頜面部惡性腫瘤患者術后的心理狀況較差，存在不同程度的心理問題，具體表現在軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對、恐怖因子、人際關系等方面[26]，因此，對于患者的心理狀態判定以及心理輔助治療十分重要。對于這些不良的心理狀態，可以通過不同的認知過程(如注意力、記憶、思維等)進行保護及處理，其中的一個認知過程即表現為正念，是意識到自身內部和周圍正在發生的事情，并將注意力清晰地集中在此刻的體驗上，可以減少焦慮和壓力，從而將個體從不健康的行為模式中解放出來。正念水平高的患者能夠更坦然地面對疾病，趨向正性情緒，進行積極的自我行為調節。本研究中口腔頜面部惡性腫瘤患者術后的正念得分為(120.28±13.86)分，與正常人群的(125.52±14.82)分[23]相比得分較低，差異有統計學意義，說明在此類患者中需要關注其正念水平，通過正念的提升來輔助改善患者的術后心理水平。

許多研究表明，可以通過環境和行為訓練增強正念水平，提升正念水平的方式有很多，其中有研究者融合了認知療法與正念減壓療法創立了一種新的心理治療方法，即正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)，在加拿大抑郁焦慮防治組2016版的《抑郁癥防治指南》中被推薦作為治療抑郁癥的有效方式[27]?；谡畹母深A使個人能夠保持對當前時刻的意識，從不健康的信念、思想或情緒中解脫出來，提高情緒的平衡感和幸福感，正念減壓治療現已在多種疾病的診療過程中得以應用并取得了良好效果[28-29]，同時，正念和情緒調節的訓練不僅有利于疾病人群的心理健康，也有利于普通人群的心理健康[30]。

3.2 患者正念水平與壓力知覺水平和自尊水平的相關關系

壓力知覺反映的是患者面對壓力時的緊張感以及失控感，正念水平高的患者面對壓力時呈現出更加積極的心態，對于疾病抱有更加坦然、從容的態度。本研究中口腔頜面部惡性腫瘤患者的正念水平越高其壓力知覺水平越低，患者正念水平與壓力知覺水平呈負相關，與既往的研究結果一致[31-32]。

自尊作為一種良好的心理狀態，主要表現為自我尊重和自我愛護，以及要求他人、集體和社會對自己尊重的期望。自尊是自我意識的核心，也是心理健康的重要表現。本研究中，口腔頜面部惡性腫瘤患者的正念水平與自尊水平呈正相關，正念水平高的患者對于自我的意識較強，善于體會個人的感受，能更好地表達自身的需求，減少消極思想對自尊水平的影響，可以通過對患者正念認知治療提高患者的自尊水平，這與Qiu等[33]的研究結果相符，國內的相關研究也印證了這一結論[34]。

3.3 患者正念水平影響因素的分析

多重線性回歸分析表明，患病時長、婚姻狀況以及壓力知覺水平是影響口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平的主要因素。

患者心理狀況隨疾病的進程發生變化，患病初期，對于疾病的不了解以及恐慌情緒使患者的正念水平較低，口腔頜面部惡性腫瘤患者術后不可避免的帶來功能、面貌、生活方式的永久性改變，不得不面對可能發生的持續性疼痛以及功能障礙，治療后無論預后如何積極，大部分人都面臨著對疾病復發或疾病進展的恐懼，這種焦慮與恐懼隨著術后副反應的出現而逐漸增加，患者的正念水平逐漸降低，這同時表明了對口腔頜面部惡性腫瘤患者術后及時進行心理健康干預的必要性及迫切性。邵曉麗[35]的研究結果與此相反，可能與本文中的病例多為術后1年內的患者有關，患者病程較短，頜面部缺損會有延期修復的可能以及對于改變的功能、面貌、生活方式的不適應，導致患者術后短時間內的正念水平較低?？谇活M面部惡性腫瘤患者術后正念水平的觀察研究可能需要更大數量的樣本量及更長時間的術后觀察期。

未婚患者的正念水平高于其他婚姻狀況的患者，這可能與未婚的患者相對于有家庭的患者承受的生活壓力較小有關，且未婚患者大多數年齡較輕，對疾病的適應能較強，自主需求外界幫助的可能性更大。

有研究認為正念對壓力知覺的影響可能以情緒調節、情緒利用為中介[32,36]。正念水平高的人調節情緒的能力強，使得他們能夠更快地從心理困擾中恢復，從而減少所受的壓力。正念水平較高的人更有可能利用自己的情緒來激勵自己，從而有助于減少感知壓力，這可能會對于如何實施旨在減輕心理壓力的正念干預提供有價值的指導。正念的發展可以作為一種預防性治療，幫助個體在未來減輕他們的感知壓力，也可以作為一種姑息性治療，幫助他們從自我和他人那里獲得更好地使用和調節情緒的能力。

日常的診治過程中應關注患者的心理健康狀態，可以通過多種途徑方法進行，如交流、問卷量表調查等，發現問題者及時進行心理干預，鼓勵患者加強對于自我效能的理解，積極尋求面對疾病的正確方式。

3.4 研究局限性

本研究是橫斷面研究，選取門診復查患者或者術后住院患者進行調查，對于門診復查患者在納入標準中并未限制其手術后時間，因此所調查的患者手術后時間均不相同，存在混雜因素的影響。本研究局限性是未對患者進行縱向調查，應分別于術前、手術后3個月、術后1年等時間點進行調查，以進一步明確術前、術后患者正念水平的變化。

本研究樣本選取的是單中心患者，入組的重癥復雜患者多，病例選擇具有一定偏倚，缺乏人群的普遍代表性，研究結果的普適性較差，后續需通過大樣本、多中心研究進行驗證。

本研究得到的正念水平和自尊水平的正相關性雖然有統計學意義，但相關系數較小，小于0.4，因此相關性較弱，其原因主要是目前對于口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平的影響因素研究尚處于探究階段，因此本研究可能尚未發現其他重要影響因素，在今后的研究中將進一步探索。

綜上所述，口腔頜面部惡性腫瘤患者術后正念水平較低，與患病時長、婚姻狀況、壓力知覺相關，醫護人員應盡早識別此類人群，進行有效心理干預，為提升正念水平提供幫助，努力提高患者的心理健康水平。