中國護理人力資源城鄉分布差距現狀及影響因素

張夢冉，王麗曉，劉陽陽

(鄭州大學第一附屬醫院 a.泌尿外科；b.康復醫學科，河南 鄭州 450000)

十九屆五中全會提出了到2035年基本實現社會主義現代化遠景目標，其中明確指出：“基本公共服務實現均等化，城鄉區域發展差距和居民生活水平差距顯著縮小?！比欢?，當前醫療衛生資源在中國的區域、城鄉之間均存在較為明顯的非均質特征[1]。根據國家衛生健康委員會發布的《2020中國衛生健康統計年鑒》[2]，2020年我國城市每千人口注冊護士為5.4名，而農村為2.1名，城市注冊護士每千人口數為農村的2.57倍。作為醫療衛生資源重要構成的護理人力資源存在顯著的城鄉差距。國家衛生健康委員會2021年發布的《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》[3]中也明確指出：“切實發揮優質護理資源的幫扶帶動作用，通過下沉或輸出管理、培訓、技術等方式，幫助提高基層護理服務能力。加快基層護士隊伍建設，增加基層護士人力配置?！笨梢?，護理事業作為健康中國的重要組成部分[4]，其研究也應緊扣時代脈搏，不斷探索縮小中國護理人力資源城鄉差距的路徑?；仡櫸墨I，針對護理人力資源城鄉差距的研究大都從各省市的護理人力資源的現狀、配置公平性等角度切入，證實我國部分省市護理人力資源呈現明顯的地域、城鄉分布不均衡特征[5-10]，然而，以往研究大多聚焦于探討中國省市內部護理人才及衛生資源配置及公平性，鮮有從省際層面護理人力資源城鄉差距的視角切入探討其影響因素。因此，本研究使用固定效應模型回歸分析方法，對中國31個省、自治區、直轄市的面板數據進行實證檢驗，旨在了解中國護理人力資源城鄉分布的現狀，尋找影響護理人力資源城鄉配置的關鍵因素，對于縮小中國護理人力資源城鄉分布差距、提高基層護理服務能力具有重要的理論和現實意義。

1 資料與方法

1.1 數據來源本研究所分析的數據及指標來源于2005—2020年全國31個省、自治區、直轄市的《中國衛生健康統計年鑒》[2]、《中國統計年鑒》[11]。

1.2 研究方法

1.2.1描述性統計分析 為了探討中國區域層面護理人力資源的城鄉分布差距，本研究排除未從事護理工作的注冊護士。城鄉注冊護士數量之比為同期城市注冊護士人數占同期農村護士人數的百分數。城鄉注冊護士數量之比越大，護理人力資源的城鄉分布差距越明顯。

1.2.2固定效應回歸模型 面板數據是在一段時間內對一部分個人、家庭或企業等進行連續重復的觀測而得到的測量值所構成的集合。每一個橫截面觀測值均有相同的時期，這樣的數據集合被稱為平衡面板數據[12]。固定效應模型是分析面板數據最經典的模型之一，能夠反映不同個體間的差異[13]。本研究考慮到注冊護士的城鄉分布差距與31個省、自治區、直轄市樣本之間可能具有不隨時間變化的特征，如各省經濟發達水平等方面的差距導致護理人力資源城鄉結構的扭曲，故選取固定效應和隨機效應模型對樣本面板數據進行回歸分析，本研究使用計量分析軟件STATA 16，運用LLC進行模型各變量平穩性檢驗，并在Hausman檢驗后選擇固定效應模型對面板數據進行回歸分析。

根據本研究的目的，因變量是城鄉注冊護士數量之比。自變量的選取則主要考慮護理人力資源與經濟、社會等發展變化的相互關系，以及城鄉發展的實際情況。從經濟社會發展來看，護理人力資源的城鄉差距受到供給和需求兩方面的影響：在供給方面，城鄉居民經濟水平是社會發展及衛生資源發展的基礎，因而選用城鄉居民收入作為供給側的影響因子；在需求方面，隨著經濟的發展，人們對護理服務的需求與日俱增，從而產生了對護理人力資源日益增長的需求，因而選用城鄉居民醫療保健支出作為需求側的影響因子。從城鄉發展的實際情況看，當前中國經濟的快速發展，有助于進一步釋放城鄉居民對于衛生保健的需求[14]，從而影響護理人力資源城鄉配置，因而選取國內生產總值(gross domestic product，GDP)作為影響因子?？紤]到指標的可獲取性，本研究選取城鄉居民收入、城鄉居民醫療保健支出之比、GDP 3個指標作為自變量。本研究選取2005—2020年全國31個省、自治區、直轄市的相應數據作為樣本，構建平衡面板數據模型。該模型多元線性回歸方程如下：

Y=α0+α1lnX+α2Z+α3W+ε。

式中Y為某省某年的城鄉注冊護士數量之比；X為該省該年的GDP；Z為該省該年的城鄉居民醫療保健支出之比；W為該省該年城鄉居民收入之比。

2 結果

2.1 中國護理人力資源城鄉差距現狀根據《中國衛生健康統計年鑒》中2005—2020年數據可以計算中國31個省、自治區、省轄市的城鄉注冊護士數量之比，可得中國區域層面該指標的時序變動趨勢。見圖1。全國層面而言，自2005年以來，我國護理人力資源城鄉差距表現出先縮小再擴大的總體趨勢。區域層面來看，我國東部地區護理人力資源的城鄉差距水平最大，東北地區次之，中部和西部地區差距較小。

圖1 中國注冊護士城鄉結構差距變動趨勢圖(2005—2020年)

2.2 中國護理人力資源城鄉差距的影響因素分析本研究使用LLC單位根檢驗方法對模型各變量進行檢驗，模型因變量與自變量均為平穩序列，故可以直接進行回歸分析。將自變量納入模型回歸方程進行回歸分析，以城鄉注冊護士數量之比為因變量，以GDP、城鄉居民醫療保健支出之比、城鄉居民收入之比為自變量，依次納入固定效應模型進行回歸分析，回歸分析結果顯示：地區經濟發達水平、城鄉居民醫療保健支出之比與城鄉居民收入之比是城鄉護理人力資源差距的影響因素。固定效應模型回歸結果表明：地區經濟發達水平、城鄉居民醫療保健支出之比、城鄉居民收入之比3個因素對中國護理人力資源城鄉差距有正向影響，即經濟越發達的區域，護理人力資源城鄉差距越大；城鄉居民收入比例越大的區域，護理人力資源城鄉差距越大；城鄉居民醫療保健支出差距越大的區域，護理人力資源城鄉差距越大。見表1。

表1 模型總體回歸結果

3 討論

鑒于省域城鄉數據的可獲得性，本研究以省域層面的城鄉注冊護士比為切入點，實證分析了我國護理人力資源城鄉差距的影響因素。研究發現，自2005年以來我國護理人力資源城鄉差距整體呈現先縮小后擴大的趨勢。省域層面的護理人力資源存在城鄉差距，且呈現了明顯的區域特征：東部地區的城鄉差距最大，東北三省次之，中西部地區基本持平。

21世紀以來，我國衛生健康事業快速發展，城鄉基本公共服務體系不斷完善，省域層面城鄉護理人力資源配置逐漸趨于均衡，尤其2005—2009年，城鄉護理人力資源的城鄉差距呈現縮小趨勢。而后自2010年以來，隨著經濟社會進一步發展，護理人才對于生存的需要和自我價值實現的需求進一步加大，加之經濟發展水平較高的城市已經進入或即將進入中高收入階段，對護理服務的邊際需求被逐漸激發出來，使得護理人力資源城鄉差距呈擴大趨勢。區域發展的不平衡、城鄉發展的不平衡導致生產要素有向具有較高報酬的地區及部門移動的傾向，中國護理人力資源分布受經濟發展水平影響相對較大，且我國護理職業環境也存在顯著區域差距[15]，因此護理人力資源及規模也隨之傾斜，呈現出明顯的區域特征，與程書棟等[6]、邵靜等[15]、孫翠翠等[16]、姬瑞瑞等[17]研究結果一致。區域經濟發展水平越高的地區，公共衛生服務資源的總量越大，護理人力資源的城鄉分布差距越明顯，衛生部門在配置醫療衛生資源的過程中也會直接造成護理人力資源過度向城市集中的現象。護理人力資源城鄉差距拉大的現實與我國農村居民日益增長的護理需求相左。因此政府及衛生主管部門在制定護理人力資源規劃及醫療衛生支出統籌時應考慮到區域及城鄉差距，充分發揮促進護理服務均等化的示范、突破、帶動作用，促進資源共享及人才下沉。國家衛生健康委員會《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》[3]明確提出“切實發揮大型醫院優質護理資源的引領帶動作用，依托當地綜合實力強、護理學科水平高的三級醫院，通過組建城市醫聯體、縣域醫共體、?？坡撁说刃问?，健全完善不同醫療機構之間定位明確、分工協作的護理服務體系”。而縮小護理人力資源城鄉差距，是優化護理資源布局的必然要求。尤其在當前我國新冠疫情防控常態化的背景下，通過縮小護理人力資源的城鄉差距，實現護理人力資源的城鄉協調對于構建完善、高效的區域間疫情聯防聯控反應機制、探索實踐區域護理人力資源動態協調補償機制均具有重要的實踐意義。

進一步實證研究發現，我國區域經濟發展水平對中國護理人力資源城鄉差距有正向影響，說明區域經濟發展水平總體越高，該地區護理人力資源的城鄉差距越大。從護理需求方面來說，經濟發展水平可以釋放人們對于高質量護理服務的需求，經濟發展水平越高的地區，整體對于護理質量的發展要求更高，且對于護理服務的邊際需求更旺盛，因此護理人力資源隊伍建設更加注重高端化、專業化，因此進一步拉大了該地區城鄉護理人力資源的差距，這一結論也進一步印證了前文中國東部沿海地區護理人力資源城鄉差距大于其他地區的現況。而對于發展水平相對較低的地區，護理事業發展相對不充分，護理人力資源隊伍建設整體以補短板為主，更有利于城鄉護理人力資源的均質化發展。從護理人才的發展來說，較高的經濟水平能夠更好地滿足護理人才對生存的需要和自我價值實現的需求?；趯?2個省、自治區、直轄市115所三級醫院的護理管理者和1 522名碩士、博士研究生學歷護士的研究[18]表明，碩士研究生及以上學歷護士主要集中在華中、華東等地區，西部地區較少，同樣表明高層次護理人才大部分集中于經濟發展水平相對較高地區的醫院，而農村基層醫療機構和專業公共醫療機構護理人力資源配置相對不足，這將成為制約基層護理衛生事業發展的瓶頸。因此在減少護理人力資源城鄉差距及促進護理人力資源隊伍建設時應充分考慮所處省區經濟發展水平，根據不同地區的城鄉差距現狀綜合考慮設計多角度的政策體系，采取加大對基層護理事業的投入、提高基層護理人員薪酬待遇等措施。

此外，本研究還發現：城鄉居民收入及城鄉居民醫療保健支出之比對中國護理人力資源城鄉差距都有正向影響。隨著醫療體制改革的不斷深入，城鄉居民醫療保健支出不斷增加，診療護理需求及質量不斷提升，這對護理人力資源的數量和質量結構提出了新的要求。相對于城市而言，農村居民用于負擔健康維護的衛生支出費用仍然有限[19]，因此進一步加劇了城鄉護理人力資源配置的城鄉差距。

基于以上討論，宏觀來看，國家醫療衛生系統頂層設計中應統籌考慮護理人力資源區域、城鄉配置的均衡性。黨的十九屆五中全會提出要在“十四五”期間使基本公共服務均等化水平明顯提高，2035年要實現城鄉區域發展差距和居民生活水平差距顯著縮小。由此，應當繼續深入實施新型農村合作醫療制度、提高農村居民醫療補貼，綜合考慮經濟發展水平、地理分布、城鄉居民收支水平等影響護理人力資源配置的因素。當前中國護理人力資源城鄉差距最大的是東部沿海地區，在制定護理人員配置政策時，要在制度傾斜、政策扶持、財政支持等方面著力引導東部地區護理人力資源不斷下沉、優化城鄉配置，加大對農村的政府財政投入力度，并出臺相關就業優惠政策，引導高校護理人才到護理事業發展薄弱的基層地區工作，不斷縮小該地區護理人力資源的城鄉差距，且應深化區域聯動，進一步加強農村居民的健康保健意識，釋放農村居民的護理需求。就微觀層面而言，護理人力資源的城鄉配置歸根結底是護理人才區域流動和個人選擇問題。要實現優秀護理人才從基層來，到基層去，基層醫療衛生機構能夠留得住人才，培養好人才。這就需要衛生主管部門以城鄉居民醫療衛生需求為導向，通過有效制定符合本地醫療衛生發展要求的人才政策，切實落實基層護理人才待遇；更需要各級醫療衛生主管部門和護理管理者重點探索護理人力資源的定向培養、城鄉醫療衛生機構結對幫扶、精準輔導及城鄉優質護理資源貫通機制，進行護理資源的合作與輻射，真正將優質護理資源“下沉”，以不斷加強基層護理隊伍建設，提高基層醫院護理服務能力，實現各地區城鄉護理服務水平的均衡協調發展[20-21]。

護理人力資源的城鄉配置問題是涉及市場因素、護理人才政策等多方面問題的綜合性問題。針對該論題的進一步研究可以從典型省份入手，將地方政府與護理人力資源相關的政策導向變量納入模型分析，以期獲得更具針對性和操作性的政策建議。