簡便囊袋固定術治療人工晶體囊袋復合體脫位綜合征1例

趙煥，劉亞東，秦萍

(鄭州大學第二附屬醫院 眼科，河南 鄭州 450000)

囊袋-人工晶體(intraocular lens，IOL)復合體脫位是白內障術后的一種嚴重并發癥，雖少見但其發病率會隨著白內障患者術后生存時間的延長而逐漸上升。目前，白內障術中必經步驟環形撕囊術引起的囊袋和晶狀體發生的一系列變化，包括囊袋皺縮，晶狀體前囊下纖維化，使得囊袋赤道部直徑縮小，晶狀體偏位、傾斜，形成晶狀體-囊袋復合物，從而導致眩光、復視、屈光不正、視功能障礙等，稱為囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)[1]，嚴重者可造成IOL囊袋復合體脫位。Lorente等[2]將囊袋-IOL復合體脫位分為4級，Ⅰ級僅表現為IOL震顫或IOL囊袋內輕度移位，無視覺癥狀；Ⅱ級表現為囊袋-IOL復合體相對視軸移位、偏心，中等視力下降；Ⅲ級表現為IOL邊界遮擋視軸，伴嚴重視力下降；Ⅳ級表現為囊袋-IOL復合體墜入玻璃體腔，伴隨嚴重的視力下降。以往常規治療囊袋-IOL復合體脫位的方法一般是前段玻切/玻切聯合IOL懸吊術，但對于缺少玻切設備及技術的基層醫院或者眼部條件較差的患者，此種方法可行性差。因此，本文結合病例介紹1種簡便囊袋固定術治療囊袋-IOL復合體脫位，為基層眼科臨床解決一部分實際問題。

1 病例資料

患者，女，58歲，以“左眼進展性視力下降，視物不適9 d”為主訴于2020年10月9日入院。入院?？撇轶w：視力右眼0.6，左眼0.25，眼壓右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼11 mmHg，右眼外眼未見明顯異常，結膜稍充血，角膜中周邊處可見數條放射狀線形瘢痕，前房深度可，房閃(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射可，散瞳后可見顳上方囊袋赤道部，囊袋及IOL復合體向鼻下方移位，前囊膜呈白色混濁機化，玻璃體混濁，眼底模糊可見視盤邊界清，色淡紅，血管走行可，后極部視網膜平伏，豹紋狀眼底改變，可見大片地圖狀萎縮灶，黃斑區色素紊亂，中心反光不明顯；左眼外眼(-)，結膜稍充血，角膜中周邊處可見數條放射狀線形瘢痕，前房深度可，房閃(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射可，散瞳后可見鼻上方囊袋赤道部，囊袋及IOL復合體向顳下方移位，程度較右眼明顯，前囊膜呈白色混濁機化，玻璃體混濁，眼底模糊可見視盤邊界清，色淡紅，血管走行可，后極部視網膜平伏，豹紋狀眼底改變，可見大片地圖狀萎縮灶，黃斑區色素紊亂，中心反光不明顯。既往史：患者自幼雙眼高度近視，1974年曾診斷左眼黃斑出血，1981年行雙眼放射狀角膜切開術，2004年行雙眼準分子手術，2011年1月13日行左眼白內障手術，術后視力不佳，發現遠視+8.0 D，2個月后行左眼IOL置換術，2011年4月28日行右眼白內障手術。入院診斷：(1)雙眼IOL囊袋復合體脫位綜合征；(2)雙眼IOL眼；(3)雙眼放射狀角膜切開術后；(4)雙眼準分子激光術后；(5)雙眼高度近視。輔助檢查：右眼眼軸32.28 mm，左眼眼軸32.24 mm。角膜曲率為右眼K1：31.16 D/10.83 mm@92°，K2：31.99 D/10.55 mm@2°。左眼K1：28.53 D/11.83 mm@129°，K2：29.87 D/11.30 mm@39°。角膜內皮為右眼：1 350 mm-2，左眼：2 110 mm-2，光學相干斷層掃描檢查：雙眼黃斑區視網膜明顯變薄，視網膜色素上皮層粗糙，局灶性隆起。B超：雙眼玻璃體混濁，后鞏膜葡萄腫。入院后排除手術禁忌證，局部麻醉下行左眼IOL囊袋復合體縫線固定術，術后患者視力0.5，視物不適感明顯改善，IOL位正，觀察6個月，情況穩定。術前前節照片見圖1。術后前節照片見圖2。

A為左眼瞳孔區囊膜皺縮機化完全遮擋視軸；B為散瞳后可見人工晶狀體囊袋復合體脫位。

A可見左眼人工晶狀體囊袋復合體居中；B可見小瞳下視軸無遮擋。

2 手術方法

患者平臥于手術臺，消毒鋪巾，使用質量分數為2%的利多卡因3.5 mL球后神經阻滯麻醉，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。于鼻上方懸韌帶離斷區10點位剪開球結膜，距角膜緣1.5～2 mm隧道刀做一鞏膜板層隧道。對側4點位角膜緣行穿刺口，前房注入粘彈劑(見圖3A)。10-0藍色單絲聚丙烯IOL懸吊線剪掉兩端針頭，由球后針頭穿進去，由4點位穿刺口進針，針由撕囊口穿進，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下穿出，抽出縫合線一端(見圖3B)，退回針至瞳孔中央區(見圖3C)再次由撕囊口穿進，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下由不同位置出針(見圖3D)，抽出另一端縫合線。調整IOL位置，兩端縫線打結，線結埋藏于鞏膜瓣下(見圖3E)，縫合結膜切口。沖洗前房粘彈劑，縮瞳，見IOL居中。涂典必殊眼膏，包扎術眼，術畢安返病房。

A為于鼻上方懸韌帶離斷區10點位，剪開球結膜，距角膜緣1.5 mm隧道刀做一鞏膜板層隧道，對側4點位角膜緣行穿刺口，前房注入粘彈劑；B為10-0藍色單絲聚丙烯IOL懸吊線剪掉兩端針頭，由球后針頭穿進去，由4點位穿刺口進針，針由撕囊口穿進，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下穿出，抽出縫線一端；C為退回針至瞳孔中央區；D為再次由撕囊口穿進，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下由不同位置出針；E為抽出另一端縫合線，調整IOL位置，兩端縫線打結，線結埋藏于鞏膜瓣下。

3 討論

本研究中病例因CCS導致晚期IOL囊袋內脫位[3]，此并發癥的發生有多方面的因素，具體分析如下。(1)囊袋機化收縮。晶狀體前囊膜下增殖、纖維化的組織收縮，產生向心牽引力，若晶狀體懸韌帶的離心牽引力難以抵抗向心牽引力，前囊膜口可逐漸縮小，誘發CCS[4]。(2)高度近視。高度近視是晚期IOL囊袋內脫位的重要危險因素。高度近視的患者由于眼軸變長及眼后段變薄會有一些特征性的改變，如近視弧形斑，脈絡膜視網膜萎縮，后鞏膜葡萄腫等。晶狀體懸韌帶隨著眼軸的延長更容易受損，相對于正視眼會承受更多的壓力[5]。(3)既往多次眼部手術史是增加懸韌帶受損及囊袋收縮的危險因素。懸韌帶失去正常功能，難以對抗囊袋收縮產生的向心力，而出現IOL偏心。(4)IOL。不同材質IOL發生CCS的概率由小到大分別是丙烯酸脂、聚甲基丙烯酸甲酯、硅膠；材料的親水性由小到大分別是疏水性IOL、親水性IOL[6]；襻的設計為無孔的開放襻<中間帶有大孔的盤狀襻[7]；厚度上是較厚材料<較薄材料，即近視度數越高，植入的IOL越薄，抵抗囊袋收縮的作用越弱。(5)白內障手術時間。一項大型的回顧性研究表明，白內障術后發生IOL脫位的概率隨著時間的增加而上升，術后10 a為0.1%，15 a為0.2%，20 a為0.7%，25 a為1.7%，白內障術后晚期IOL囊袋內脫位的概率是0.032%～0.28%[8]。(6)患者年齡。50歲以后，懸韌帶會出現“向心性生長”而導致晶狀體懸韌帶向晶狀體前中央移動。白內障術后患者由于晶狀體的懸韌帶的緩慢變化，逐漸會出現部分晶狀體懸韌帶因為“向心性生長”而向撕囊口邊緣生長，導致懸韌帶在囊膜上無附著點而斷裂[9]。(7)囊膜機化質量增加。增殖的晶狀體上皮細胞本身會增加囊袋的質量而導致懸韌帶的壓力增加[10]。(8)YAG激光治療。YAG激光能量會給已經受損的懸韌帶施加額外的壓力，成為IOL脫位的扳機點[11]。(9)人眼本身原因。Schaeffel[12]對正常人的雙眼進行研究，發現相對于瞳孔中心，人的雙眼晶狀體在水平方向均向顳側偏心約0.1 mm，垂直方向均向瞳孔下方偏心約0.3 mm。由于人眼晶狀體在眼內的位置本身就并非絕對居中，所以即使植入的IOL位置非常理想，術后也可能出現極小的偏心和傾斜。以上種種原因都直接或間接導致了晶體脫位，但對于本研究中的患者，最重要、最本質的原因是可能是CCS。

為了降低懸韌帶斷裂、IOL脫位的風險及改善患者的視力和視野，需對CCS進行處理。既往研究[1,6]中CCS處理辦法如下。輕微的囊袋收縮對視覺影響不大，可以觀察不用處理。囊袋收縮明顯，IOL產生了扭曲，影響視覺：(1)囊袋收縮而出現后囊明顯皺褶時，可行Nd：YAG激光后囊切開術；(2)當撕囊面積縮小至小于瞳孔區面積且伴前囊纖維化時，可行前囊Nd：YAG激光四象限放射狀切開松解；(3)激光切不來的情況如嚴重囊袋收縮、前囊纖維化增生明顯，原撕囊口消失且伴嚴重的IOL偏位可行囊袋松解術(前囊膜切開)并調整IOL至正位。這3種處理方式的目的均是展平IOL。如果已發生懸韌帶斷裂、囊袋收縮導致脫位就需要IOL連囊袋取出聯合玻璃體切割術一期或二期植入前房型或懸吊式IOL。本例患者的情況按照常規方法需行第3種治療方法，此方法風險相對較大，收費高，需玻切技術支持，且因患者行多次眼部手術后屈光情況復雜IOL計算難以精確可能出現術后更大的屈光誤差。本研究原創式采用囊袋縫合的方式固定此復合體，使原本遮擋瞳孔區的前囊膜歸位，視軸無遮擋，視力提高明顯，臨床效果好，代價小。本例患者脫位范圍基本集中在鼻上方，故做一個方位鞏膜隧道即可解決問題，若脫位范圍過大，可重復上述手術步驟，多點縫合，此方法適合所有的囊袋-IOL復合體不全脫位。

直接進行囊袋縫合的研究較少。Guo等[13]在2019年介紹了一種治療復雜脫位和半脫位IOL-囊袋-囊袋張力環復合體的縫合方式。在手術過程中縫線經過鞏膜、后房、穿過IOL襻和囊袋張力環切向接觸點、前囊進入前房，在通過鞏膜拉出縫線打結固定。Kristianslund等[14]用聚丙烯10-0縫合線固定在鞏膜上的改良囊膜張力環，認為鞏膜固定囊膜張力環后縫合線斷裂的長期風險相當高，且隨年齡的增長而增加。本例患者的治療方法不依賴囊袋張力環，借助球后針頭穿線，取材便捷，適應癥更廣，操作簡化有效，為條件有限、無玻切技術支持的基層醫院供了一種切實可行的方法治療此類疾病，值得推廣，但其遠期效果和縫線斷裂風險還需進一步臨床觀察。