右下肢巨大未分化多形性肉瘤伴發熱1例

段娜娜，康艷麗，王紹欣，王宏運，趙富利

(1.河南科技大學第一附屬醫院 全科醫學科，河南 洛陽 471000；2. 河南科技大學臨床醫學院 內科學教研室，河南 洛陽 471000)

未分化多形性肉瘤(undifferentiated polymorphic sarcoma，UPS)是一種高度惡性的軟組織肉瘤，生長速度較快，可發生于身體任何位置，多發生于四肢，表現為無痛性進行性增大的包塊，若壓迫周圍組織或神經可出現局部壓迫癥狀，預后差。本病例發病部位為右下肢，表現為無痛性進行性增大的包塊，因發熱于我院就診，查體腫塊大小約為20 cm×18 cm×10 cm，質韌，活動度差，行外科手術切除，術后未再發熱，病理檢查結果提示未分化多形性肉瘤。

1 臨床資料

1.1 病史資料患者，女，56歲，以“發現右大腿腫塊2個月，伴發熱1周”為主訴于2020年10月23日就診于河南科技大學第一附屬醫院。2個月余前搓澡時發現右大腿外側有一腫物，大小約4 cm×4 cm，質韌，邊緣不清，行走時感輕微痛感，無皮溫升高、紅腫、瘙癢破潰等其他伴隨癥狀，未就診。1周前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.7 ℃，多于午后出現，伴乏力、納差，無畏寒、寒戰、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、尿急、尿痛、關節疼痛、皮疹等其他伴隨癥狀，病程中可自行退熱，就診于澠池縣人民醫院，查右下肢彩超示：右下肢凸起處皮下混合回聲包塊。右下肢MRI提示：右側大腿中段巨大占位性病變，多考慮神經源性，神經纖維肉瘤？臨近病灶部分股骨干骨質變薄。給予左氧氟沙星靜脈輸注，效果欠佳，為進一步診治遂就診于河南科技大學第一附屬醫院。入院診斷為“1.發熱待查；2.右下肢包塊待查”。查體：右大腿中段可見皮膚緊張凸起，可觸及一大小約20 cm×18 cm×10 cm包塊，質韌，無觸壓痛，活動度差，腫物表面皮膚緊繃，靜脈血管局部可見顯現。余未見明顯陽性體征。

1.2 治療經過入院后完善檢查，血常規提示：白細胞24.5×109L-1，中性粒細胞百分比88%，淋巴細胞百分比6.0%，紅細胞數目3.13×1012L-1，血紅蛋白78 g·L-1，平均紅細胞體積77.3 fL，平均紅細胞血紅蛋白24.9 pg，血小板數目572.0×109L-1。血培養：需氧及厭氧培養均為陰性。生化：谷丙轉氨酶66 U·L-1，谷草轉氨酶61 U·L-1，堿性磷酸酶785 U·L-1(建議進一步行PET-CT檢查，患者及家屬商議后拒絕)，谷氨酰轉移酶313 U·L-1，白蛋白28 g·L-1，超敏C反應蛋白300.33 mg·L-1。余腎功能、電解質未見明顯異常。紅細胞沉降率121.0 mm·h-1。血細胞凝集：D-二聚體0.69 mg·L-1，部分凝血酶原時間50.4 s。腫瘤標志物：鐵蛋白1 388.7 μg·L-1，神經元特異性烯醇化酶27.74 μg·L-1，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原125、糖類抗原724、非小細胞肺癌相關抗原21-1、腫瘤異常蛋白均未見明顯異常。尿常規、糞便常規、感染性疾病篩查、糖化、抗核抗體譜、血管炎等結果均未見明顯異常。淋巴結彩超示：雙側頸部可見數個淋巴結回聲(左側其一大小約17.1 mm×7.5 mm，右側其一大小約16.1 mm×7.8 mm)，雙側鎖骨上窩未見明顯腫大淋巴結。胸部及上腹部CT平掃未見明顯異常。股骨CT平掃示：右側大腿中段前部股中間肌見梭形低密度影，大小約17.9 cm×12.9 cm×7.5 cm，邊緣光滑，周圍組織結構受壓移位，右側股骨未見明顯骨質破壞。結合病史、癥狀體征及輔助檢查，右大腿腫物考慮惡性可能性大，發熱考慮與原發病有關，排除手術禁忌證，經患者及家屬同意后在全麻下行“右大腿腫瘤切除術”，術后體溫逐漸恢復正常。

1.3 術中所見腫物已侵及至深筋膜，仔細清除筋膜層腫物，探查可見腫瘤蒂部及鄰近股骨面無明顯包膜，右股四頭肌被腫瘤廣泛侵犯，股二頭肌部分亦被侵犯，股動靜脈及坐骨神經周圍被腫瘤組織包裹，仔細切除肌肉上所附著的腫瘤組織，仔細剔除近血管神經部分腫瘤組織，盡可能將腫瘤切除干凈。

1.4 大體檢查薄膜完整，大小約16 cm×11 cm×6 cm，切面灰紅灰黃，伴出血壞死。

1.5 鏡下所見手術切除組織經取材、脫水、包埋、切片、脫蠟，行蘇木精-伊紅染色(HE染色)后封固，標本切片制作完備后，分別于不同倍數電子顯微鏡下觀察并攝片。瘤細胞及細胞核呈多樣性，核大異性明顯，易見核分裂象和病理性核分裂象，可見多核瘤細胞伴慢性炎癥細胞浸潤。右下肢巨大多形性肉瘤患者術后病理鏡下觀察結果見圖1。

A為HE染色40×；B為HE染色100×。

A為角蛋白(-)；B為波形蛋白(+)；C為肌形成蛋白(-)；D為肌調節蛋白(-)；E為結蛋白(-)；F為平滑肌肌動蛋白少量(+)；G為可溶性酸性蛋白(+)；H為鈣調理蛋白少量弱(+)；I為鈣調結合蛋白(-)；J為黑色素標志物(-)；K為CD68部分(+)；L為CD34脈管(+)。

1.6 病理診斷切除腫物送病理檢查，結果回報：(右大腿)結合免疫組化結果符合多形性未分化肉瘤。

1.7 治療后轉歸術后第2天體溫逐漸正常，后未再發熱，發熱原因考慮為肉瘤組織壞死吸收所致。術后2周行化學治療，采取方案為：吡柔比星聯合異環磷酰胺。目前已化療7個周期，化療期間均復查右大腿MRI、胸腹部CT，未發現復發及胸腹部轉移情況，現患者病情穩定，仍在隨訪中。

2 討論

UPS發病率偏低，占成年人軟組織肉瘤的19.22%[1]，好發年齡為50～70歲，發病率男性高于女性，惡性程度高，易轉移和復發，預后一般較差。UPS最常發生部位為下肢，尤其是大腿，其次是軀干、頭頸部和腹膜后，病變主要位于深部肌肉和筋膜，少數位于皮下組織[2]。臨床表現無特異性，易誤診漏診。目前UPS病理診斷標準為：無特異分化方向的高級別腫瘤[2]。鏡下可見瘤細胞及細胞核呈多樣性，核大異性明顯，易見核分裂象和病理性核分裂象，可見多核瘤細胞伴慢性炎癥細胞浸潤(圖1)；瘤細胞多呈長梭形、梭形，排列呈旋渦狀、條束狀、編席狀等(圖2)。UPS目前缺乏特異性免疫組化標記[3]，波形蛋白是間葉組織的標記，CD68是惡性纖維組織細胞瘤診斷的首選指標，波形蛋白和CD68陽性表達被兼容于UPS，并有助于UPS診斷[3]。

UPS的診斷需要結合病史、臨床表現、體征、實驗室結果、影像學及病理免疫學檢查。早期臨床表現往往無特異性，一般在疾病進展后才表現出來[4]，表現為無痛性進行性增大的軟組織包塊，常有局部壓迫癥狀，時間可長短不等，也可伴有疼痛等，其影像學表現多不典型，主要依靠多種免疫組化分析來排除不同的分化方向，是一種排他性診斷[5]，UPS診斷的金標準仍是病理組織學檢查，組織學分型與預后相關。UPS目前最主要的治療方法是擴大性手術切除，同時輔以放化療[6-10]。其中術中腫瘤切除的完整性及切緣是否干凈直接影響患者的預后。隨著分子生物學的進步以及靶向藥物的臨床應用，已有相關研究表明靶向藥物治療可延長患者的生存期并提高其生活質量，為晚期不能耐受手術及放化療的患者提供更多治療方案選擇。

發熱是機體在致熱源的作用下或各種原因引起的體溫調節中樞的功能障礙，使體溫升高超出了正常范圍。該病例因“發熱待查”入院，入院時無明顯感染癥狀，完善相關輔助檢查，B超及CT檢查均未發現感染及其他占位病灶，排除了感染相關性發熱及結締組織??；術前白細胞數目、中性粒細胞百分比及超敏C反應蛋白均升高，紅細胞沉降率較快，術后體溫逐漸恢復正常，考慮發熱與原發病有關，為腫瘤熱。另外，患者慢性病程2個月余，入院時存在小細胞低色素性貧血、低血清白蛋白水平、肝功能異常等，均考慮為腫瘤消耗所致，且消耗較快。另外，血小板升高、部分凝血酶原時間延長與腫瘤呈高凝狀態相符。

本病例年齡、病史、發病部位均符合UPS的診斷特點，術后病理及免疫組織學檢查確診為多形性未分化肉瘤。該病例腫瘤瘤體極大，呈16 cm×11 cm×6 cm，且伴發熱，術中可見腫瘤侵犯股四頭肌及股二頭肌，包繞股動靜脈及坐骨神經，行腫瘤切除術，術后第2天體溫恢復正常。術后兩周采用“吡柔比星聯合異環磷酰胺”方案化療，過程順利，無特殊不適。因該病預后差、復發率高且進展快，結合患者病史、腫瘤負荷及術中情況，建議患者定期腫瘤科隨診治療。

因發熱而就診發現UPS的報道病例較少，通過該病例的介紹，臨床醫生在進行發熱待查患者診治時，應加強系統問診及查體，避免漏診及誤診。