以醫患共享決策模式為基礎的干預方案在糖尿病酮癥患者中的應用

徐 霞，王慧芬，孔笑曉

(巨野縣人民醫院 山東巨野274900)

糖尿病屬于一類代謝病，主要特征是血糖升高超過正常范圍。而糖尿病酮癥(DK)是該類患者比較嚴重的并發癥，其糖代謝水平不斷下降，機體不能對葡萄糖進行有效利用，進而轉變從脂肪中吸收能量，脂肪在肝臟內經過β氧化生成酮體，大量酮體于機體中蓄積超出正常水平，最終引起DK[1]。DK患者主要表現為惡心、嘔吐、呼氣時存在爛蘋果味等。DK患者能否做好自身管理工作和療效緊密相關，DK的預防和控制需要從能夠控制的誘因著手，協助患者建立有助于自身健康的行為，從而進行良好管理[2]。當前，有關糖尿病自我管理的報道是圍繞初次診斷為糖尿病、老年人及青年群體，有關DK干預措施的文獻依舊較少。醫患共享決策(SDM)是醫患雙方共同進行診療決策，將診療方案與患者喜好、需求及價值觀結合，達到醫患之間充分溝通，共同制訂醫療決策的目的[3]。與傳統模式存在差異的是，SDM重視醫患雙方之間的合作，對患者知情權、自主選擇權予以尊重，能改善遵醫行為，提升其療效[4]。SDM已被應用到提高護理質量和改善醫患關系等領域中，但仍然處在局部應用階段，特別是SDM模式在DK患者中的應用鮮有報道。2020年1月1日～2021年12月1日，我們對收治的51例DK患者實施以SDM為基礎的干預方案，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期收治的102例DK患者作為研究對象。納入標準：①符合《內科學》第9版[5]中疾病確診標準者；②血酮體或者尿酮體檢測結果呈陽性者；③年齡≥18歲者；④非初次診斷為糖尿病者；⑤交流及溝通能力均正常，可配合完成本研究者。排除標準：①存在視網膜病變或者腎病等糖尿病有關嚴重并發癥者；②外傷、腦梗死、心肌梗死使機體出現應激反應者；③妊娠期糖尿病者；④生活無法自理者；⑤預估壽命較短者；⑥拒絕或者中途退出本研究者。將患者隨機分為對照組和觀察組各51例。對照組男30例、女21例，年齡30～68(43.15±10.26)歲；糖尿病分型：1型14例，2型37例；病程1～15(9.25±2.40)年。觀察組男31例、女20例，年齡32～70(43.34±10.15)年；糖尿病分型：1型15例，2型36例；病程1～16(9.38±2.25)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會通過，取得患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均使用胰島素進行治療，聯用或者不聯用口服降糖藥，制訂具體方案，調整需要遵循有關指南，由同1名醫生進行負責。

1.2.1 對照組 實施常規干預方案，由護士通過口頭健康教育、分發手冊等形式進行干預，對酮癥未得到糾正者，應指導其增加口服補液量，合理制訂飲食方案，要求患者規范飲食；在糾正酮癥后，給予糖尿病健康教育(涉及飲食、運動及用藥3個方面)、低血糖預防、并發癥護理等；應每周開展3次有關糖尿病知識健康教育，分別在每周一、周三及周五，單次時間1 h，分別為糖尿病有關飲食方案科普、運動方法科普、胰島素注射和糖尿病足護理；在出院前1～2 d，向患者普及DK識別和處理方法、如何規范進行胰島素注射和血糖自我監測方法等；出院后第1、3、6個月返院接受隨訪，對存在疑問之處，及時通過微信、電話等方式與醫護人員進行聯系。

1.2.2 觀察組 開展以SDM為基礎的干預方案，具體如下。①建立干預團隊：成員包含2名內分泌醫生、3名疾病?？谱o士和1名營養師，其中醫生負責DK患者治療方案制訂、病情評估及治療方案調整；營養師提供飲食方面的指導；護士對患者進行訪談、非飲食和治療外的其他決策指導，并做好各項工作安排；組內成員經查閱資料文獻、討論、聯合患者實際及自身經驗等制訂最終的干預方案；在實施方案前，應預先對組內成員開展培訓，培訓涉及理論方面培訓、內部研討會及雙向溝通方法培訓。②明確決策有關需求：護士經過一對一交談確定患者在決策方面的需求，采用評估單開展評估，將患者決策需求評估結果作為依據開展分析，同時結合決策需求擬定個體化方案。評估單共涵蓋8個分版塊，如DK有關決策：監測酮體具體時機、飲食、胰島素、就醫等；飲食決策：每日三餐食物具體分配方式、如何選取水果及營養物質、特殊時期如何選取飲食等；運動決策：涉及運動期間的方案、時機和效果；治療決策：控糖藥物的使用劑量有關調整方法、結合飲食調整胰島素、特殊階段降糖藥調整；應急處理決策：感染的預防和治療措施、應激事件的具體應對措施、自身情緒的調整方法；足部護理決策；血糖過高或者過低的應對決策；自我監測有關決策。③提供決策方案：目的在于使患者擁有更多選擇，同時清晰認知每類方案；團隊成員結合患者決策需求，與自身經驗、有關指南相結合提供幾項適宜方案以便患者選取，同時詳細說明各類方案的利弊端。④決策指導：為順利形成醫護患三方共同參與的決策方案，應尊重患者決策自主權，指導患者選擇方案，制訂最終方案。⑤效果評定：為評定共享決策取得的效果，經共享決策效果有關評估單開展效果評定，涉及患者滿意度、最終方案可行性和下次共享決策預約3個方面。兩組干預時間均為6個月。

1.3 觀察指標 ①血糖水平：分別在干預前和干預6個月，對兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平進行檢測。②自我管理行為：分別在干預前和干預6個月，使用自我管理行為量表(SDSCA-6)[6]評估兩組自我管理行為，涉及飲食、運動、治療依從性、足部管理和血糖監測等維度，結合患者過去1周對各個管理項目的關注天數進行計分，最終得分越高表示患者自我管理行為越佳。③護理滿意度：采取自行制作的調查表對兩組護理滿意度進行評估，涉及護理方案、護理技術、醫患溝通及護理態度等項目，各項分數0～25分，總分100分，最終得分≥90分為滿意，80～89分為一般，<80分為不滿意?？倽M意度(%)=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血糖水平比較

2.2 兩組干預前后SDSCA-6評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SDSCA-6評分比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較 見表3。

2.4 兩組酮癥再發率比較 觀察組酮癥再發率為1.96%(1/51)，對照組為15.69%(8/51)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.971，P=0.015)。

3 討論

由于糖尿病與環境因素、遺傳因素等有緊密聯系。伴隨著老齡化程度加劇和生活習慣的變化，出現糖尿病越來越多，且發病年齡不斷提前，已對人們生命健康產生嚴重威脅[7]。若患者病情控制不佳會引起一系列慢性并發癥，明顯降低生活質量。DK屬于糖尿病患者常見并發癥，DK患者自我管理行為會影響其健康行為及血糖控制水平[8]。目前，有關DK患者的自我管理教育依舊面臨缺乏系統性、規范性、個體化、與患者需求相脫節等多種問題，教育管理的效果不夠理想[9]。有學者認為，糖尿病患者的管理需要依據“將患者作為中心及個體化”的原則，醫患雙方建立合作的關系，通過多類形式整合管理知識及技能，為臨床決策提供指導作用[10]。

FBG、2 hPG可提供某個時間機體血糖值，然而受飲食、心理狀態、運動等多種因素影響，每日機體血糖值均可產生波動[11]。HbA1c是衡量長期血糖狀態的金標準，能反映以往2～3個月的血糖平均值[12]。本研究結果發現，干預6個月，兩組HbA1c、FBG及2 hPG水平均低于干預前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，說明以SDM模式為基礎開展干預能控制血糖值，與楊蕾等[13]研究結果一致?？紤]原因是采取SDM模式能使患者有機會參加到決策過程中，深入掌握病情，同時自主選取方案，才能充滿信心，落實到行動中，穩定血糖。

做好自我管理可改善血糖值，相反，無法管理自身行為會加快糖尿病和并發癥繼續發展[14]。有研究表明，當前糖尿病患者對自身管理不太理想[15]。本研究結果顯示，干預6個月，兩組SDSCA-6評分高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)，說明以SDM模式為基礎開展干預能使患者做好管理工作。分析原因是經醫患間良好互動可提升患者知識水平，增強血糖控制的自信心，從而使其管理行為向著良好方向轉變。

護理滿意度能反映患者對護理模式的認可度。本研究結果發現，觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)，說明采取以SDM模式為基礎的干預方案能提升DK患者滿意度。分析原因：在干預過程中，對患者決策自主權予以充分尊重，能使其有機會選取更傾向的決策方案，與實際需求更符合，因此，得到患者的認可度更高。此外，本研究結果顯示，觀察組酮癥再發率低于對照組(P<0.05，說明采取以SDM模式為基礎的干預方案能降低DK患者的酮癥再發率。原因可能與患者自我管理行為更佳、病情控制更理想有關。采取以SDM模式為基礎的干預方案主要有以下優點：①與患者需求充分貼合。將決策指導當作切入點，避免一味灌輸式教育，經針對性訪談了解患者內在需求，引導其深入獲得疾病有關知識，使其追求更高的目標，有助于提升其對疾病的認知。②系統性和規范性。擬定干預方案將SDM模式作為基礎，能使干預措施更具系統性和規范性，有助于提升干預效果。③個體性及人性化。SDM模式對價值觀、偏好較重視，能將不同患者面臨的各類實際問題妥善解決，有助于充分調動患者的積極性。

綜上所述，對DK患者開展以SDM模式為基礎的干預方案護理效果顯著，能控制其血糖水平，改善自我管理行為，提升護理滿意度，降低酮癥再發率。但本研究存在不足之處，例如納入樣本數少，同時干預時間較短僅為6個月，未對兩組開展遠期隨訪，因此，還需未來進行大樣本、長時間、隨機對照研究，深入分析以SDM模式為基礎干預方案對DK患者的遠期效果，從而為臨床開展實踐工作提供依據。