量化營養干預對維持性血液透析患者營養狀態、礦物質及骨代謝的影響

張曉麗，趙 雪，董曉艷，劉 敏，賈玉臻，常玲玲

(1.濰坊市益都中心醫院 山東青州262500；2.濰坊市婦幼保健院)

營養不良和代謝紊亂是影響維持性血液透析(MHD)患者預后的重要因素，導致患者礦物質、骨代謝異常，與患者的住院風險及主要死因密切相關[1]。有研究表明，MHD患者營養知識缺乏，對食物營養成分知曉率低，57.3%的營養不良患者希望得到臨床醫護人員的指導，37.8%希望尋求營養師幫助，35.2%遵循飲食指導存在困難[2]。而傳統的營養管理大部分醫護人員實施困難，患者依從性低。因此，迅速、準確評估MHD患者營養狀態，給予有效的營養干預尤為重要。2019年1月1日～10月31日，我們對43例MHD患者采用量化營養干預，旨在探討科學的營養管理對患者營養狀況、礦物質及骨代謝的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取血液凈化室同期收治的MHD伴中度營養不良患者86例為研究對象，均采用營養不良-炎癥評分(MIS)進行營養狀態評價(評分9～18分)。納入標準：①符合美國NKF-K/DOQI指南慢性腎衰竭診斷標準者；②使用動靜脈內瘺，每周血液透析2～3次，規律透析超過1年者；③合并中度營養不良者；④患者意識清楚，可與醫務人員進行有效溝通，同意參與本研究，并獲得本院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重水腫、急性感染者；②合并急性心肌梗死、腦梗死、惡性腫瘤及活動免疫性疾病者。脫落標準：①研究期間死亡者；②中途自愿退出者；③不能按要求隨訪者。根據隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組各43例。實驗組男23例、女20例，年齡60～74(66.87±7.26)歲；透析齡(3.1±1.9)年；原發疾?。禾悄虿∧I病17例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎3例，乙型肝炎相關性腎小球腎炎1例。對照組男25例、女18例，年齡60～73(66.78±6.41)歲；透析齡(3.3±1.6)年；原發疾?。郝阅I小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病8例，多囊腎2例，骨髓瘤腎病1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規營養干預。入組后采取每月集體健康教育與個性化指導相結合，責任護士告知患者根據體重控制食物中蛋白質、鉀、磷和水等的攝入，并發放健康教育手冊，組織病友交流會，定期通過微信公眾號推送飲食指導信息，每個月隨訪1～2次。

1.2.2 實驗組 在常規干預基礎上進行量化營養干預，具體內容如下。

1.2.2.1 科學營養診療 ①快速資料采集：應用中西醫結合營養軟件(NCCW)將各項數據客觀量化。錄入患者病史、體格檢查、實驗室檢查等資料，了解日常膳食，為患者進行主觀全面評定(SGA)、微型營養評定(MNA)與綜合評定，通過NCCW系統分析，觀察膳食營養素搭配是否均衡。②合理營養設定：根據患者病情、身高、體重、皮褶厚度等指標，由責任護士設定營養攝入量，主管醫生審核調整。合理分配三大營養素提供量，確保熱量達到30～35 kcal/(kg·d)，其中蛋白質1.0～1.2 g/(kg·d)(占總熱量的10%～15%)，脂肪0.8～1.0 g/(kg·d)(占20%～30%)，其余由碳水化合物提供(55%～65%)。限制鈉鹽與水的攝入，食鹽2～3 g/d，水攝入量根據尿量、透析頻率、透析時間、血壓及有無水腫等調整。③設計個性化食譜：結合患者個人習慣，由臨床營養師設定食譜。選擇一天所需的每種食物，輸入食品重量，NCCW系統自動計算熱量、蛋白質、脂肪、碳水化合物的含量，將谷物類、動物蛋白類、蔬菜、水果、副食等合理搭配。錄入完畢全天營養素含量直觀展現，通過提供量與系統推薦量比較，把三大營養物質及鉀、磷、鈣、鈉、各種維生素等調整在合適范圍，其中熱量和蛋白質含量控制在推薦量±5%，脂肪含量±10%，三餐熱量按早30%、午40%、晚30%分配，優質蛋白量>50%，鉀攝入量2～3 g/d，鈣1000～1500 mg/d，磷<1000 mg/d。之后設計其余6 d的食譜，均為成品分餐個性化食譜，既保證正常熱量與營養的供給，又做到營養均衡。

1.2.2.2 科學教育 責任護士根據食譜給予針對性指導，結合腎臟病專用食物模具，使患者對食物的重量、體積、營養素含量形成視覺體驗。配備電子秤及實物樣本，便于患者及家屬對常用食物稱重，準確估計重量，更便于記憶。指導食物交換份的使用，將90 kcal熱量、7 g蛋白質分別作為一個交換份，引導患者根據喜好進行等值交換。并建立飲食記錄本，教會患者每周選擇2 d，記錄全天的飲食種類與攝入量。

1.2.2.3 追蹤隨訪和監測 由臨床營養師每周對患者進行營養評價，了解病情、飲食及營養狀況，對出現病情、體重等變化較快者，重新設定食譜。檢查飲食記錄本，分析三餐熱量分配與營養素比例是否合理，對不合理飲食及時督促改正，并適時肯定鼓勵，增強患者自信。

1.3 觀察指標 ①生物電阻抗分析(BIA)人體成分測量：兩組在入組時及干預6個月后進行，血液透析結束后20 min內，空腹、排空大小便、去除體表金屬物、厚重衣物并脫襪，使用InbodyS10人體成分分析儀，嚴格遵循使用手冊進行指標檢測。包括體質量(即透析后干體質量)、體質量指數(BMI)、細胞外水分/體水分(ECW/TBW)、去脂體重(FFM)、骨骼肌指數(SMI)、營養不良-炎癥評分(MIS)。上臂中部圍度(MAC)用皮卷尺測量上臂中點周徑，肱三頭肌皮褶厚度(TSF)測量右上臂肩峰后面與尺骨鷹嘴連線中點處皮褶厚度，均測量3次，取中間值。中臂肌圍(MAMC)= MAC-(3.14×TSF)。②血清學指標：兩組在入組時及干預結束后，抽取空腹靜脈血測血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及成纖維生長因子23(FGF-23)。各生化指標采用羅氏Cobas 8000 全自動生化分析儀進行檢測，血iPTH及hs-CRP采用羅氏Cobas 6000全自動發光儀進行化學發光法檢測，FGF-23采用雙抗體夾心ABC-ELISA 法檢測。

2 結果

2.1 兩組干預前后MIS、BMI、ECW/TBW比較 見表1。

表1 兩組干預前后MIS、BMI、ECW/TBW比較

2.2 兩組干預前后FFM、SMI、體質量、MAMC比較 見表2。

表2 兩組干預前后FFM、SMI、體質量、MAMC比較

2.3 兩組干預前后血清學指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后血清學指標比較

3 討論

MHD患者普遍存在蛋白質、能量、骨代謝異常，69.1%存在不同程度的營養不良[3]。長期尿毒癥毒素蓄積、氧化應激、血管通路刺激等導致患者持續性的微炎癥狀態[4]。一方面炎癥因子促進肌肉蛋白質代謝，加重肌肉消耗，抑制肌肉蛋白合成，從而使血清白蛋白降低；另一方面營養不良使機體防御能力降低，易誘發感染，感染又加重了營養不良，兩者互為因果。加上長期透析引起營養素大量丟失，機體分解代謝加強，患者身體負擔不斷增加，自我管理水平不理想[5]。而營養不良也是MHD患者的獨立危險因素，與其總病死率及心血管病病死率相關[6]。

有研究表明，合理的營養指導可延緩慢性腎臟病(CKD)進展，有效改善患者營養，能控制MHD患者微炎癥狀態，提高其生存質量[7]。實施不同的個性化護理如協同、分階段延續護理模式，鼓勵患者主動參與，能有效提升自我管理能力[8]。營養不良患者在日常飲食基礎上，口服營養補充制劑可延緩疾病進展[9]。近年來量化管理在慢性病領域已有涉及，有研究提出，以量化評估為基礎的保護性動機干預，能有效提高老年骨質疏松患者自護能力和認知水平，改善生活質量。姜素英等[10]提出，個體化和量化營養干預能有效控制血糖，改善糖尿病患者營養狀況。姜武佳[11]將生活方式及量化營養干預引入到妊娠期糖尿病患者中，有效降低了血糖水平及妊娠期高血壓、胎兒窘迫的發生率。有研究通過科學量化的飲食與運動干預，改善了高血壓患者的血壓水平，自我管理能力增強。為了使營養管理更加簡便可行，本研究將患者的營養評價、各項客觀指標科學引入管理中，將每天食物入量具體量化，并通過反復強化與糾正，使患者形成良好的行為習慣，依從性得到提高。

根據腎臟病患者生存質量(KDO-QI)與KDI-GO指南要求，MHD患者血鈣濃度應控制在2.10～2.37 mmol/L，血磷濃度1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積﹤4.52 mmol/L，iPTH 150～300 pg/ml[12]。而患者常存在鈣磷代謝紊亂，血磷升高可加快CKD患者的疾病進展，提高病死率，并加重心血管鈣化風險[13]。iPTH由甲狀旁腺合成和分泌，其生理作用是升鈣降磷，可改善患者代謝紊亂及臨床癥狀，因而是機體快速調節鈣磷代謝的重要激素。有研究發現，MHD患者血清甲狀旁腺激素(PTH)水平高表達，與機體營養狀況有一定相關性。王茜等[14]也提出，MHD患者PTH水平升高，營養狀況隨之下降。此外，FGF-23是近年來發現的一種參與維生素D和磷調節的重要細胞因子，由成熟骨細胞和成骨細胞分泌，最主要靶器官是腎臟。FGF-23 的基本生理功能為抑制1，25-(OH)2D3的合成，抑制腎小管對磷的重吸收，減少腸道對磷的吸收，進而降低血磷。FGF-23亦可促使靶器官對活性維生素D抵抗，引發繼發性甲狀旁腺功能亢進，iPTH大量分泌。有研究表明，MHD患者PTH是FGF-23的獨立危險因素，血磷升高也可刺激FGF-23升高，說明FGF-23與血磷、PTH分泌關系密切。而FGF-23升高的個體病死率是未升高個體的6倍，證實其是一個病死率預測因子。因此對MHD患者來說，檢測iPTH及FGF-23對改善患者礦物質代謝紊亂及預后具有重要意義。

本研究除了血清學指標的檢測，還通過人體成分分析儀的應用，對存在營養不良的MHD患者進行BIA指標檢測，以準確判斷患者營養狀況，為營養治療提供依據。其中SMI是四肢骨骼肌量與身高平方之比，可評估患者肌肉量；FFM可判斷肌肉力量大??；ECW/TBW可評估患者容量狀態。為更科學地實施量化干預，本研究引入NCCW，通過合理營養設定、量身打造個性化食譜、科學測算營養素成分，并結合使用食物模具、食物交換份、飲食記錄本等科學宣教，進行了6個月的追蹤隨訪。本研究結果顯示，干預后，實驗組MIS、ECW/TBW、hs-CRP、P、FGF-23均低于對照組(P<0.01)，BMI、FFM、SMI、Hb、ALB、Ca均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。表明量化營養干預對MHD中度營養不良患者具有較好的效果，且隨著營養狀況改善，機體免疫力增強，一定程度上控制了炎癥因子的產生，阻斷其作用，改善患者微炎癥狀態，并對糾正礦物質及骨代謝紊亂起到一定的調控作用。因性別個體差異較大，本研究分別對男性、女性患者FFM、SMI、體質量、MAMC進行了比較，結果顯示干預后兩組FFM、SMI比較差異有統計學意義(P<0.05)，而體質量、MAMC比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明量化營養干預對不同性別患者相應人體成分指標具有一致效果，一定程度上改善了營養狀況。干預后，實驗組iPTH低于干預前(P<0.05)，但與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究病例數量少、干預時間短有關，下一步將擴大病例樣本，延長研究干預時間，爭取獲得進一步的研究結果。

綜上所述，對MHD患者進行量化營養干預，在一定程度上可延緩腎臟病進展，維持各種礦物質及骨代謝、酸堿平衡等，改善患者的營養不良和預后，控制微炎癥狀態，減少并發癥的發生，節約了醫療費用，使其生活質量得到改善。因此，臨床醫護人員應正確評估MHD患者的營養狀況，制訂個性化量化營養方案，并幫助患者有效實施，以提高其飲食依從性，改善營養狀態。