DRG入組誤入低風險死亡病例組的原因及改善措施研究

林增榕

低風險組的死亡人數是醫療質量的敏感指標[1]。2019年，我國在對三級醫院考核中從住院病歷首頁數據中提取了7項指標。作為重要的定量指標之一，低危人群的死亡率需要逐步降低[2-3]。根據疾病診斷相關組（diagnosis related group，DRG）的登記確定低風險組患者的死亡率，即根據年齡、診斷、并發癥、合并癥、治療方法、疾病嚴重程度進行分組管理，結果和住院病歷首頁規定的其他因素。因此，住院病歷首頁的質量直接影響到醫院低危人群死亡率指數[4-5]。所以文章主要就對其DRG誤入低風險死亡組的原因進行詳細研究，并對其提出整改策略，為臨床整改提供強有力的理論依據作一詳細研究，現將具體內容報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫科大學附屬協和醫院在2019年3—12月之間所接收的誤入組為低風險死亡病例共30例，對住院病案首頁的填寫內容進行回顧分析，并找出具體原因。主要由7名資深編碼員對住院病歷首頁填寫的內容進行檢查，包括主要診斷、其他診斷、外科手術、診斷代碼、DRG納入等，并與臨床專家進行討論分析。通過對患者的臨床資料回顧性分析之后，有誤入組22例為低危死亡病例。

1.2 方法

調查中通過省級DRG為評估方式，對DRG不同的患者開展死亡風險進行分級。另外是依據標準化DRG組的住院死亡率來評估組內患者的死亡風險分類。根據負倍標準差、均值和正倍標準差將住院死亡率的分布劃分為4個區間，從低到高分別定義為低、中-低、中-高和高危死亡組。病案管理人員和臨床醫生按照《住院病案首頁數據填寫質量標準》對病案首頁填寫的數據進行分析，經編碼驗證后，將數據放入分組裝置重新分組，并比較各組質控前后的變化。

1.3 觀察指標

（1）觀察誤入低風險組的主要原因，并進行分類。（2）觀察住院病歷首頁填寫的主要質量問題，同時對收集的問題進行深入分析，重點分析其分布狀況。（3）對本次所選患者的住院病歷首頁數據調整前后的DRG入組情況對比。

1.4 統計學方法

研究數據運用應用Microsoft Office Excel 2019進行整理分析，計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 誤入低風險組的原因分析

經過觀察可知，其中22例經過調整之后可分為中高以及高風險組，且22例中12例為住院病歷首頁填寫問題，9例為分組機器原因，詳情如表1所示。

表1 誤入低風險組的原因分析

2.2 住院病歷首頁填寫問題主要分布狀況

經過觀察可知，住院病歷首頁數據填寫缺陷包括：有15例為其他診斷遺漏，占總數的39.47%，13例外科手術遺漏，占總數的34.21%，有6例為主診斷選擇錯誤，占總數的15.79%，有3例為其他診斷編碼錯誤，占總數的7.89%，另外1例為主診斷填寫不規范，占總數的2.63%。其中1份為數據傳輸不完整的案例是由填充排序問題引起的，這包括同一病歷中的多個缺陷，詳情如表2所示。

表2 住院病歷首頁填寫問題主要分布狀況

2.3 住院病歷首頁數據調整前后DRG入組的狀況比較

經過觀察可知，住院病歷首頁填寫問題質量8例、分組機器不適當2例，詳情如表3所示。

表3 住院病歷首頁數據調整前后DRG入組的狀況比較

3 討論

住院患者的病例首頁信息是DRGs平臺數據的關鍵來源區域，所以，臨床病案首頁的信息準確性至關重要，其質量和準確性對DRGs平臺的數據提取質量和后期分組質量直接產生影響，這也是臨床重點強調病歷書寫質量的主要原因。根據DRG原理，主要診斷、主要外科手術、其他診斷和其他重要手術將影響最終分組。因此，臨床醫生應注意診斷和手術的填寫。主要診斷選擇以消耗資源最多、對患者健康危害最大、影響患者住院時間最長為原則；主要手術的選項是與主要診斷針對性最強的手術類型，一般情況下也是手術操作難度最高、手術操作過程的復雜性最高、同時也是手術操作風險性最高的類型；需要關注有無省略了其他外科手術，如其他代碼、呼吸機的使用和轉移到其他科室的手術；其他診斷是否完整，如并發癥、合并癥、繼發惡性腫瘤等；此外，還應遵循某些編碼規則。隨著醫改進入深水區，DRG支付方式的改革也逐步實施，病案首頁的重要性日益凸顯。醫院需要做好順應DRG支付改革的工作。為了避免在病歷首頁填寫“損失”，將臨床和病歷合并。臨床醫生是填寫病歷的第一步。要加強臨床醫生填寫病案首頁的培訓，確保醫生填寫病案首頁規范，準確，完整。很難做到這一點，因為以前的臨床診斷習慣和國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼規則并不完全一致，并且與DRG登記規則存在許多差異。因此，醫院應配備足夠的合格編碼人員，對臨床科室進行病案首頁標準化填寫的針對性培訓，對病案首頁填寫中存在的問題及時進行雙向反饋和溝通，提高病歷首頁的質量。

3.1 原因分析

（1）住院病歷首頁填寫質量存在問題：在誤入低風險組中，71.90%是由數據缺失引起的。有15例遺漏了其他診斷，13例遺漏了外科手術，典型的比如漏掉了心力衰竭、呼吸衰竭以及其它類型的合并重癥；同時還包括有無對患者應用無創通氣與漏充式呼吸機、有創呼吸機、氣管插管治療等一些比較關鍵的輔助治療措施。有6例為主診斷選擇錯誤，占總數的15.79%，有3例為其他診斷編碼錯誤，占總數的7.89%，另外1例為主診斷填寫不規范，占總數的2.63%。由此可見，在患者的診斷信息填寫質量中主要診斷依然是占據了主要成分，同時也是對DRG分組和相關醫療服務績效評估造成直接影響的關鍵因素。分析發生以上錯誤的原因主要是一些醫師在病歷首頁書寫過程中未能熟練的掌握住院病歷首頁數據填寫的質量標準，尤其是一些資歷較淺、實習醫師等，對相關編碼知識較為缺乏，從而造成了住院病歷首頁出現主診、外科手術等數據缺陷[6-7]。需要特別注意的是，臨床醫師在書寫住院病歷首頁的時候，手術上傳省衛健委醫院質量監控系統，這一誤操作會導致DRG納入的呼吸機應未能上傳到醫院質量監測系統（hospital quality monitoring system，HQMS），最終造成患者被歸為低風險組[8-9]。由此提示，臨床醫師在填寫住院病歷的第一頁的時候應熟練的掌握患者的基本情況，應按照影響其病情程度的手術類型完成排序，臨床醫生需要根據對病情的影響程度對手術進行排序，避免患者的歸類錯誤。（2）不合理的DRG分組規則：在目前所實施的DRG分組規則中，對優先級分組原則的考慮較為缺乏，這樣就造成了這類型患者以低危病例為主，比如“5”期慢性腎臟病術后出現了程度較重的并發癥同時與慢性腎臟疾病有一定的相關性，從而導致了患者被劃分為“LR-腎功能衰竭伴重要合并癥和合并癥”，在風險類別上則歸為中高危組[10]。

3.2 糾正措施

研究選擇了30例死亡病例住院病歷首頁填寫情況，通過對患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示有22例患者被錯誤的納入了低風險類型，通過對病歷書寫等流程進行分析后，筆者認為可以從以下幾個方面進行糾正，從而降低住院病歷首頁數據DRG收錄的錯誤情況，首先是積極貫徹落實病案核心制度：醫院在日常管理工作中明確要求科室需嚴格執行三級醫師查房、死亡病例討論、疑難病例討論的核心制度。尤其是對發生住院期間死亡的患者病歷，每1例都需要通過科主任召開研討會，對死亡患者的診斷和治療流程進行規范，同時對其原因和經驗進行總結和分析，尤其是要對患者的主要診斷和其他住院病歷主頁信息進行詳細的審核，從整個流程對死亡病歷書寫質量進行規范；其次是積極開展住院病歷首頁數據的質量培訓，從而提高臨床醫師對規范書寫住院病歷的認識和重視，醫院定期組織開展病例質量月度管理，從而對病歷的填寫標準進行持續強化，最大限度的增加臨床醫生對具體事例和填寫細節的掌握程度；再次是醫院積極推廣醫院病案首頁數據質量評估：需根據實際情況合理選擇醫院病案首頁數據集質量評估指標，并由此對醫師所寫的病歷質量進行判定，季度開展科室評估，對病歷書寫質量佳的醫師進行表揚，對病歷書寫質量差的醫師給予相應的懲罰[11-13]；建立完善的死亡記錄編碼討論系統：根據醫院及科室情況在每周病歷室建立死亡病例三級審查系統，設置相應的管理人員負責部門的編碼，嚴格按照規定制度編碼和控制住院病歷的首頁，最終數據還需經質量管理小組進行質量控制。

在國家公立醫院績效評估過程中，一項非常關鍵的指標便是低風險死亡率，該項指標能夠在很大程度上反映醫院的服務水平和醫療質量與安全。對于醫院而言，其經營發展的重點目標便是降低風險死亡率，最大限度地保障患者的健康和生命安全，在這一目標實現過程中，住院病案首頁信息的完善和病案的完整是醫院質量管理的關鍵內容，所以，醫療管理部門要對臨床醫生和編碼員的培訓和培養引起足夠的重視，采取有效的措施持續的提升住院病歷首頁數據的質量，降低低風險死亡率。