體外沖擊波療法聯合站樁訓練治療膝骨關節炎的臨床療效▲

蔣黎明 于小明 丁余武 徐海辰 徐雪平 朱瑛怡 沈瑪麗

(1上海中醫藥大學附屬第七人民醫院康復治療科，上海市 200137； 2上海頤丹護理院康復科，上海市 201599)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退變性疾病，是由老化、損傷、肥胖、雌激素下降及基因缺陷等原因引發的膝關節炎癥病變[1-2]。KOA患者常表現為關節疼痛、晨起僵硬及活動不利，嚴重者可喪失生活自理能力[3]。KOA好發于中老年人，隨著我國人口的老齡化，其發病率逐年上升，給社會帶來了沉重的負擔。KOA的治療原則為減輕疼痛、改善關節功能，治療方法包括健康教育、運動療法、藥物治療及手術置換等[4]。這些方法雖然具有一定的療效，但也存在一些問題，如藥物不良反應、癥狀改善不明顯、療效維持時間較短等。因此，探尋一種能有效減輕KOA患者疼痛并改善其關節功能，且療效持久的方法具有重要的意義。體外沖擊波療法是一種物理學療法，其可通過介質傳導的機械性脈沖壓強波改善關節內的微環境，抑制致痛P物質的釋放，從而發揮治療作用[5-6]。站樁訓練是一種傳統功法，能夠增加膝關節周圍肌群尤其是股四頭肌的力量，對提高膝關節穩定性具有較好的療效[7]。本研究觀察體外沖擊波聯合站樁訓練治療KOA的療效，旨在為KOA患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1～7月在上海中醫藥大學附屬第七人民醫院康復治療科就診的90例單側KOA患者，納入標準：(1)符合《骨關節炎診療指南(2018版)》[4]中關于KOA的診斷標準。① 近1個月膝關節反復疼痛；② 站立或負重體位下影像學(X線)顯示關節之間距離狹窄、軟骨下骨變性、關節緣出現骨質增生；③ 年齡>50歲；④ 晨起僵硬時間<30 min；⑤ 活動時有骨摩擦音(感)。滿足①、②，或①、④、⑤，或①、③、④、⑤者即可診斷為KOA。(2)年齡50～75歲，病程<12個月。(3)Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅱ～Ⅲ級。(4)經膝關節超聲檢查明確存在關節積液。(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有膝關節手術史者；(2)有膝關節感染、積液、腫脹明顯者；(3)合并嚴重心腦血管疾病及精神病者；(4)惡性腫瘤患者；(5)近1個月內患側膝關節接受過其他治療者；(6)不能堅持完成治療者。按照隨機數字表法將患者分為A、B、C 3組，每組30例。3組患者的性別、年齡、體質指數、病程、患病部位及K-L分級比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 3組患者入院后均接受常規治療，包括膝關節周圍肌群牽伸及電干擾等。在此基礎上，A組患者采用體外沖擊波治療[8]：囑患者取仰臥位，首先用記號筆標記患者患側膝關節周圍痛點，包括膝關節屈伸活動時、韌帶被動牽拉時及按壓時的痛點；然后采用河南翔宇醫療設備公司生產的XY-K-MEDICAL-A型放散狀體外沖擊波儀進行治療，將槍頭按壓至標記的痛點，沖擊頻率為6 Hz，治療能流密度為0.25 mJ/mm2，每個疼痛點沖擊2 000次，每周治療1次，共治療4周。B組患者采用站樁訓練治療[9]：患者雙手叉腰站立，雙腳分開至與肩同寬，雙膝屈曲，大腿與小腿之間的角度控制在130°～140°，膝關節在地面的投影不超過腳尖；每次站樁時間1 min、休息1 min，如此重復10次為1組，每天早晚各練習1組，每周練習5 d，共治療4周。C組患者采用體外沖擊波聯合站樁訓練治療：體外沖擊波治療方法同A組，站樁訓練同B組，共治療4周。

1.3 觀察指標 分別在治療前及治療4周后評估3組患者的膝關節疼痛程度、關節功能及膝關節積液深度。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[10]評價患者膝關節疼痛程度，總分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，分數越高說明疼痛越嚴重。采用西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario McMaster Universities，WOMAC)骨關節炎指數評分[11]評價患者膝關節功能，WOMAC骨關節炎指數分為疼痛、僵硬及關節功能3個部分，總分為240分，分數越高說明病情越嚴重。采用EPIQ7C型超聲儀(荷蘭飛利浦公司)測量患者患側的膝關節積液深度，測量時囑患者取仰臥位、微屈膝，患側下肢處于中立位，涂上耦合劑后，用凸陣探頭在髕上囊處來回移動，找到髕上囊積液最深的位置并記錄深度[12]，由經過肌骨超聲專業化培訓的超聲科主治醫師進行測量，取3次檢測數據的平均值作為最終數據。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前，3組患者的疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分及膝關節積液深度比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療4周后，A組、C組的疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分及膝關節積液深度均較治療前改善，而B組僅WOMAC骨關節炎指數評分較治療前改善(P<0.05)；C組的疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分、膝關節積液深度均低于或小于A組與B組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分及膝關節積液深度的比較(x±s)

組別n膝關節積液深度(mm)治療前治療后t值P值A組3010.29±0.685.23±0.48#32.732<0.001B組3010.23±0.8310.22±0.87#*0.4330.668C組3010.27±0.714.78±0.4542.289<0.001 F值0.057717.774P值0.945<0.001

3 討 論

KOA為骨傷科常見病，臨床表現主要為膝關節疼痛、腫脹及功能障礙，嚴重者可出現關節畸形。本病的發病機制復雜，西醫認為KOA與年齡、性別、體重、創傷、遺傳等因素有關[13-14]。中醫認為KOA主要與風寒濕邪入侵等因素相關，上述因素傷及筋骨，引起筋骨關系失衡，從而引發病癥[15]。近年來，體外沖擊波作為一種常用的肌骨疾病治療手段，因安全、有效、無創的優點而廣泛應用于臨床，其主要是通過高速振動加快介質壓縮而產生能量，引起介質的物理特性發生改變，從而對作用部位發揮治療作用[16]。研究表明，體外沖擊波可有效治療KOA，改善患者膝關節疼痛、腫脹及功能[17-18]。本研究結果顯示，A組患者治療后疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分及膝關節積液深度均較治療前改善(均P<0.05)，表明體外沖擊波治療KOA的療效確切，其可能的作用機制包括以下3個方面：(1)鎮痛。體外沖擊波通過對疼痛部位進行沖擊，能夠封閉周圍神經末梢，減少致痛P物質的釋放及降鈣素基因相關肽的表達，同時改善細胞膜的通透性，促進炎性物質的消除，從而緩解疼痛[19]。(2)消腫。體外沖擊波能夠增強線粒體的氧化和光化學作用，提高三磷酸腺苷供能，使得血管和淋巴管擴張，從而加速血液循環，促進關節積液的吸收[20]。(3)保護軟骨。體外沖擊波通過降低膝關節滑膜腔內一氧化氮水平，調節基質金屬蛋白酶-1、基質金屬蛋白酶-3含量，改善軟骨及軟骨下骨的代謝，抑制軟骨細胞凋亡，從而起到保護軟骨的作用[21-22]。

站樁訓練作為一種傳統功法，常被用于各種慢性退變性疾病的治療，其因訓練簡單，且不受時間及場地的限制而被廣泛應用，該法是在膝關節微屈狀態下維持靜態站立姿勢，其能夠增加膝關節周圍肌群尤其是股四頭肌的力量，提高膝關節穩定性，從而發揮治療作用[23]。涂平等[9]研究發現，站樁訓練能夠提高女性KOA患者的膝關節功能，延緩膝關節退變，但在改善關節疼痛及腫脹方面，療效并不明顯。本研究結果顯示，B組患者治療后WOMAC骨關節炎指數評分較治療前改善，這可能是由于站樁訓練能提高股四頭肌的控制力，有利于關節功能的恢復。

本研究結果顯示，C組患者治療后的疼痛VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分及膝關節積液深度均較治療前改善，且上述指標均優于A組與B組(均P<0.05)。這表明相比于體外沖擊波或站樁訓練單一治療，體外沖擊波聯合站樁訓練對KOA患者具有更好的療效。KOA的治療原則主要是消腫止痛，提高關節穩定性，改善關節功能。體外沖擊波通過氣壓彈道射出的高速彈子的碰撞而產生的沖擊波，對疼痛部位進行反復刺激，從而起到緩解疼痛，改善血供，促進軟骨修復，改善關節功能的作用[24]。站樁訓練通過膝關節周圍肌群的靜力性等長收縮，來增強股四頭肌的肌力和耐力，對提高膝關節穩定性、恢復膝關節功能具有重要作用[25]。兩者治療的側重點不同，體外沖擊波可緩解疼痛，減輕腫脹，站樁訓練可提高關節功能和穩定性，兩種療法聯合使用，可以優勢互補，增強療效。此外，體外沖擊波操作時間短，站樁訓練以患者主動訓練為主，兩者均能較好地減輕康復治療師的體力負擔和時間成本，有利于提高醫生的工作效率。

綜上所述，相比于體外沖擊波或站樁訓練單一治療，體外沖擊波聯合站樁訓練治療更能緩解KOA患者的膝關節疼痛與腫脹，明顯改善患者的膝關節功能，值得臨床推廣。但本研究也存在一些不足之處，如未能對患者下肢的生物力學指標進行評估，以及缺少對患者的遠期隨訪等。后期將對KOA患者下肢的生物力學機制進行深入研究，同時對KOA患者的遠期療效進行評估，以期更好地為臨床上治療該病提供參考。