社區特色?？菩聲r期品牌建設實踐與思考：以楚氏傷科為例

郭瑾，唐元如，嚴薇，黃敏，張玥琦，馬一旻，田園

基層醫療衛生機構的生存困境一直是備受關注的話題。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫療機構間的競爭進一步加劇，社區衛生服務中心的生存空間被進一步擠壓［1］。同時，隨著我國經濟持續發展和人民生活水平的不斷提高，居民醫療服務需求逐步提升，其對衛生服務的要求也在不斷提高［2］，社區衛生服務中心面臨日益嚴峻的生存和發展挑戰［3-5］。因此，各社區衛生服務中心管理者都在思考：如何在挑戰中尋求突破，如何在激烈的競爭環境下把握和發揮自身的優勢。外灘街道社區衛生服務中心自2009年起連續榮獲“上海市衛生系統文明單位”“上海市文明單位”稱號［6］，部分科室擁有強勢核心技術、專業帶頭人，并與上級醫院積極開展項目合作，但仍存在服務內容不完善、服務包建設系統性欠佳、醫療資源集約利用水平較低、存量患者價值挖掘不夠等不足之處。在深刻剖析自身優勢與劣勢的基礎上，外灘街道社區衛生服務中心全體成員群策群力、集思廣益，一致認為社區特色?？破放平ㄔO將會成為機遇和突破點。此外，本中心也希望通過打造特色?？破放七_到提高居民簽約率、門診量，以及加快優質醫療資源擴容等目的［7-9］。

楚氏傷科作為本中心的特色?？浦?，2007年4月被評為黃浦區第一批區級非物質文化遺產［10］；不僅受到區衛生健康局的認可，而且深受周邊居民的好評。目前楚氏傷科日均門診量已達500余人次，居民對楚氏傷科特色服務的需求仍呈快速增長趨勢。但目前本社區衛生服務中心僅兩名醫生可提供楚氏傷科特色服務，缺乏有力的團隊支持，當前的醫療服務量已趨于飽和。因此，楚氏傷科面臨無法承接大量診療需求這一困境，這也在一定程度上導致此技術無法發揚光大?；谏鲜鲈?，本中心選擇楚氏傷科作為品牌建設的突破點。外灘街道社區衛生服務中心于2017年開始，持續探索挖掘楚氏傷科特色技術、凝練核心優勢、開發標準化教學課件，歷經4年建設，已構建形成特色技術轉化轉移體系，擁有多名優秀的楚氏傷科傳承弟子，組建了由中醫師、康復技師、全科醫生、護理人員等組成的、具備承接協助能力的臨床團隊，有效提高了服務的效率和可及性［11］。結合新時期特點，考慮到不同層次人群及不同社會群體對服務體驗的要求不同，開發了不同等級的服務套餐和服務包。并通過歸納總結，打造了可復制、可推廣的標準化運營工具包，以使更多同行能夠掌握楚氏傷科的學術精髓和核心技藝，從而有助于推進以楚氏傷科特色技術為核心、多種現代化技術整合發展理念的形成，增強技術間的有效互動，不斷提高服務效果?？傮w而言，上海市外灘街道社區衛生服務中心楚氏傷科品牌建設工作已取得明顯成效。在前期梳理“社區特色?？菩聲r期品牌建設”的理論基礎，整理“社區中醫康復特色?？啤蟼啤碧剿鬟^程和歷史資料的基礎上，本研究旨在進一步梳理外灘街道社區中醫康復服務體系建設和特色?？破放平ㄔO的過程和成果，進而為我國其他地區社區特色?？破放平ㄔO工作的開展提供一定的方法論指導。

1 特色?？破放平ㄔO的過程

1.1 組建楚氏傷科品牌建設團隊 新時期社區特色?？破放平ㄔO團隊成員共7人，均來自外灘街道社區衛生服務中心。年齡為27～46歲，平均年齡（34.0±7.8）歲；工作年限為3～23年，平均工作年限（10.9±8.3）年。楚氏傷科品牌建設團隊成員基本信息見表1。

表1 楚氏傷科品牌建設團隊成員Table 1 The members of Chu's trauma services team

1.2 明確楚氏傷科品牌建設流程 楚氏傷科這一特色?？频钠放平ㄔO過程共分為4個階段，即標準制定、內部推廣、單病種規范化診療及標準診間建設、外部推廣。這4個階段又由7個環節構成。第一階段可細分為診斷標準制定、干預標準制定和轉診標準制定3個環節；第二階段可進一步細分為確認傳承人和團隊建設兩個環節；第三階段旨在拓展所有可及的基層“據點”；第四階段致力于打造“上海外灘楚氏傷科特色技術社區標準化運營工具包”。在確立4個階段7個環節的同時：借助管理機制的升級，助推楚氏傷科品牌建設，使楚氏傷科在傳承中求發展、在發展中求創新；實施“開發-轉化-轉移”三部曲，進而實現將技術孵化成品牌。通過打造轉化體系，將機構內由個人傳承的核心技術傳播擴散到機構內具備承接能力的臨床團隊；當人員、場地、工具、標準化流程（SOP）等方面達到提供技術服務所需標準后，臨床團隊成員佩戴統一的品牌標識對外提供服務，從而使得本中心的特色核心技術通過更多的技術傳承人，更快、更好、更廣地觸達轄區居民。打造由“機構內多團隊承接體系”和“標準化輸出建設標準體系”兩部分組成的特色技術轉移體系，并進一步開發接地氣、可適用于各社區衛生服務中心的“上海外灘楚氏傷科特色技術社區標準化運營工具包”，最終助力楚氏傷科從外灘走出黃浦、走向整個上海灘，乃至全國。

1.3 明確楚氏傷科品牌建設各階段、各環節的技術要點

1.3.1 標準制定階段 對診斷、干預和轉診環節內涵進行標準化建設，明確清晰地定義這一?？铺厣夹g適用的患者群、可采用的干預手段及轉診的標準。第一階段主要目的是實現特色技術從個人經驗到標準化流程的跨越，增強技術的遷移能力。該階段中，明確定義技術的適用患者群體是首要任務，之后才能針對不同類型的患者采用不同的治療技術，并根據不同患者的需求與要求提供不同的服務包及服務套餐。其次，須標準化治療時間、預計臨床花費及治療效果評價方法與標準（包括患者自感效果、臨床指標），最后建立一套標準服務流程。

1.3.2 內部推廣階段 內部推廣和外部推廣是標準化技術轉移轉化的重要步驟，但只有先進行內部推廣，外部推廣才會更加順利、有效。在確認傳承人與團隊建設兩個環節中，必須先明確內部傳承機制，然后因地制宜地制定傳承計劃，打造“下沉式”服務團隊和“據點”，分析團隊和“據點”現狀，包括人員（背景、技能、對SOP的理解與認知）、場地、工具情況等，構建外灘街道社區衛生服務中心內部推廣網絡架構。

在確立內部傳承人之前，內部推廣負責人應該思考并明確回答下列問題：（1）傳承人需要有何專業背景？（2）傳承人需要經過多久的學習？（3）傳承人需要分步學習哪些內容？另外，為使更多有需求的患者能夠接受楚氏傷科服務，本中心專門組建了旨在為楚氏傷科傳承人團隊提供協助的臨床團隊，臨床團隊主要由中醫師、康復技師、全科醫生、護理人員等組成，其中中醫師主要負責診斷治療，康復技師、全科醫生、護理人員負責協助進行康復治療、頸椎護理及隨訪工作。最終，構建出一個以楚氏傷科傳承人團隊為核心、以臨床團隊為支點的完整內部推廣網絡架構。

1.3.3 單病種規范化診療及標準診間建設階段 在單病種規范化診療環節中，外灘街道社區衛生服務中心中醫康復科為加入傳承隊伍的團隊和基層“據點”確定服務人群、可開展的技術、技術應用場景和形式、所需要的工具與設備、人員配備標準。而標準診間建設環節旨在拓展所有可及的基層“據點”（社區衛生服務中心），主要包括4個步驟：籌備、運行、收集數據和評價。該階段主要目的在于關注機構下沉?？铺厣占啊叭珜＝Y合”破局簽約困境實施的過程、所需工具與資源清單、注意點或經驗集，明確運行過程監測工具及相關參數、運行數據收集與分析方法及運行結果的解讀與評價方法。雖然，當前公立醫療衛生機構無須追求極致服務，但是應把服務的各個環節落實到位，這不僅體現了對患者的尊重，也體現了對技術的尊重［12］，故對楚氏傷科標準診間建設過程需思考、關注的重點內容進行了細化、梳理，以期為在其他社區衛生服務中心設立“據點”做好“軟硬件”準備工作，見圖1。

圖1 楚氏傷科標準診間建設過程中需思考、關注的重點內容Figure 1 Key components need to be considered and addressed during the construction of standardized Chu's traumatology clinics

1.3.4 外部推廣階段 通過對前三個階段進行總結歸納，制作標準化運營工具包，主要包含三大模塊：技術標準、團隊建設、服務體系。

在標準化運營工具包中，詳細列出該?？铺厣夹g適用的患者群、可采用的干預手段（干預技術清單）、轉診標準，以及為不同人群量身打造的服務套餐和服務包。對于干預技術清單上的各項技術，均詳細描述了其內涵和實施方法，以及標準化的治療時間（療程數、療程時間和療程間的間隔時間）、治療效果評價方法與標準（包括患者自感效果、臨床指標）和預計臨床花費。團隊建設和服務體系部分也給出了明確的解釋說明和實施步驟。故在進行外部推廣時，通過標準化運營工具包，即可實現數字化遠程帶教，并可使同行更好地了解、學習楚氏傷科的核心技術和內涵。在此基礎上，可取長補短，將楚氏傷科的核心技術和內涵與科室、單位實際情況（技術開展情況）相結合，進而更好地提高服務質量和水平。

2 特色?？破放平ㄔO結果

2.1 標準制定成果 本中心已完成楚氏傷科技術的標準化建設，并開設了基于楚氏傷科技術的頸椎病專病門診。根據患者病情的輕重程度，將服務套餐分成A、B、C 3種。另外，根據不同層次的患者需求與要求，準備將每種套餐分為3個版本。第一個版本為基礎服務版，主要包含線下問診、病情解釋和保健宣傳服務。第二個版本為升級加強版，在提供第一個版本所包含的服務基礎上，向患者發放保健宣傳手冊，并邀請其進入定期推送科普視頻、可提供線上隨訪與專家答疑等服務的微信群。第三個版本為尊享會員版，在第二個版本所包含服務的基礎上，進一步增加了線上快速預約、線下獨立門診、全程陪護服務。社區衛生服務中心只有首先建設好標準化服務流程，并根據患者的不同需求推出不同的服務，才能使特色?？破放仆ㄟ^患者口口相傳，在居民中樹立起“金口碑”，最后達成提高門診就診率的目標。

2.2 傳承人培養結果 成為楚氏傷科傳承弟子須滿足以下條件：（1）擁有中醫背景；（2）經過3年的規范化培訓，能夠掌握所有傷科基礎理論；（3）至少經過1年的跟學。經考核合格，傳承弟子方能擁有獨立出診的資格。本中心經過全方位的考察，最終選擇了3名擁有中醫背景的醫生作為傳承弟子（圖2），要求其跟從當前在外灘街道社區衛生服務中心提供楚氏傷科特色服務的楚氏傷科非遺傳承人（傳承人4）學習［13］。學習期滿后，3人已具備可以獨立開設楚氏傷科弟子門診的能力。目前楚氏傷科已經傳承至第五代；與之前只有兩名能夠提供楚氏傷科服務的醫生不同，現今楚氏傷科已擁有多名優秀的傳承弟子及能發揮協助作用的臨床團隊，這不僅提升了楚氏傷科的服務效率，還有助于提高楚氏傷科的服務質量。

圖2 楚氏傷科傳承譜系Figure 2 Inheritance pedigree chart of Chu's trauma services

2.3 技術標準化結果 “上海外灘楚氏傷科特色技術社區標準化運營工具包”中，技術標準部分詳細列出了本?？铺厣夹g適用的患者人群——神經根型頸椎病、腰椎間盤突出患者；列舉了干預時可采用的技術，主要包括中藥方劑（身痛逐瘀湯）、推拿按摩（三指按摩法）、針刺、灸法、電療、熱療、足浴、小夾板、楚氏洗法及黑藥膏，并描述了各技術的內涵。同時也明確指出了當患者出現頸椎病、腰椎間盤突出的常見癥狀或體征時，其臨床診斷或中醫辨證是什么，需要提供何種服務，使用的服務套餐應是哪一套，楚氏中藥方劑（身痛逐瘀湯）、楚氏推拿按摩（三指按摩法）、楚氏組合治療（針刺、灸法、電療、熱療及足?。?、楚氏三寶（楚氏洗法、小夾板和黑藥膏）應如何應用。最后，進一步明確了神經根型頸椎病、腰椎間盤突出的治療時間（療程數、療程時間和療程間的間隔時間）、治療效果評價方法與標準（包括患者自感效果、臨床指標）和預計臨床花費。在完善標準化運營工具包后，本中心將申請承辦由中國社區衛生協會主辦的國家級繼續醫學教育項目，旨在將楚氏傷科進行推廣。

3 討論

外灘街道社區衛生服務中心新時期特色?？破放平ㄔO工作已取得初步成效?；鶎又嗅t傳承常面臨既無團隊支持，又難以找到合適傳承人（主要原因為要求難以具體化）的困境。即使找到了合適的傳承人，其培養周期也較長。而外灘街道社區衛生服務中心楚氏傷科之所以能夠在傳承人培養上取得成功［14］，可能與以下幾方面原因有關：一是楚氏傷科品牌建設過程中，以社區衛生服務中心作為依托，組建了由中醫師、康復技師、全科醫生、護理人員等組成的且具備承接協助能力的臨床團隊，這使得傳承人（弟子）可專心從事診斷、治療工作，有助于避免其在康復、護理及隨訪工作上耗費過多的時間和精力；二是通過楚氏傷科品牌建設，實現了技術的規范化、標準化，并且明確了傳承人的資質要求，這使得傳承工作的效率得到了大幅度的提高；三是楚氏傷科品牌建設使得楚氏傷科特色技術實現了從個人經驗到標準化流程的跨越，將中醫從“經驗”變成“科技”，這有助于降低傳承的難度。實踐結果表明，滿足資質要求的前提下，傳承弟子在半年內即可快速學成，能夠做到樂學、好學。

外灘街道社區衛生服務中心目前成功培養出了以弟子7為代表的第五代弟子。弟子7畢業于上海中醫藥大學，專業背景為中西醫結合臨床醫學，在中醫骨傷科規范化培訓期間先后在關節內科、關節外科、脊柱外科、關節康復科及針推傷科輪轉學習，師從滬上兩位著名的傷科專家，具有“楚氏傷科”“施氏傷科”“石氏傷科”“陸氏傷科”等滬上知名傷科研習經歷，擁有扎實的傷科理論基礎和獨特的傷科治療理念。在外灘街道社區衛生服務中心工作期間，跟師于楚氏傷科第四代傳承人（傳承人4），已獲得“楚氏傷科第五代傳人”的稱號；經過1年的系統帶教，已能熟練運用楚氏傷科特色膏藥治療外傷性骨折，掌握楚氏傷科用藥經驗，并能夠通過與臨床團隊密切配合，提升服務質量與效率。其作為一名合格且優秀的傳承人，在楚氏傷科品牌建設后期，主動積極參與“上海外灘楚氏傷科特色技術社區標準化運營工具包”的制作過程中，將自身的跟學經歷和經驗化為文字，以期能更好地幫助同行理解、學習楚氏傷科的核心理念和技術。

另外，本中心在總結社區衛生服務機構特色技術和創新服務轉移轉化實踐經驗時，將其提煉和升華為通用策略。應用此策略可有助于社區衛生服務機構?？铺厣夹g實現從個人經驗到標準化流程、從一人到多人、從一個機構到多個機構的跨越，增強特色技術的可遷移、可擴散、可復制性，促進技術資源優化配置。而?？铺厣夹g和創新服務轉移轉化的實現，增加了患者與各類?？铺厣夹g和創新服務接觸的機會，從而有助于更大程度地滿足其對高質量醫療服務的需求。本次社區特色?？破放平ㄔO實踐歷程也可供同行借鑒。社區衛生服務機構可因地制宜，制定并實施個性化、有效的社區衛生服務機構創新服務和特色技術轉移轉化方案，以提高自身的接診能力，以及門診就診率。

品牌建設的道路并非一帆風順，在建設過程中的各個環節都遇到了很多困難，尤其是將中醫經驗及技術整理為標準化的產品包這一過程。在這一過程中，第四代傳承人（傳承人4）在總結前人經驗的基礎上，與時俱進，將自身所掌握的技術要點進行文字化，摒棄了傳統中醫“代代相傳、師徒傳承”的理念，將楚氏傷科的獨特手法“三指按摩法”的練功方法、施術原則及注意事項［15］，以及楚氏傷科中藥方劑方子等都無私公布了出來。

本中心擬將楚氏傷科被確立為非物質文化遺產的時間（4月2日）作為楚氏傷科學術研討會舉辦日及宣傳日，旨在進一步發揚楚氏傷科精華，提高同行對楚氏傷科的認可度，提升居民對楚氏傷科的了解度和接受度。

志謝：感謝中心領導的大力支持及在整個品牌建設過程中的指導；感謝全科團隊、護理團隊及康復團隊的鼎力相助，楚氏傷科才能得到全面發展。

作者貢獻：郭瑾參與研究，負責提出選題、設計研究方案；唐元如參與研究，負責研究實施；嚴薇參與研究，負責研究實施，并給予工作支持；黃敏負責論文撰寫與修訂、論文框架設計；張玥琦、馬一旻、田園負責數據采集與整理、論文撰寫。

本文無利益沖突。