跗骨竇入路結合逆骨折損傷機制復位與傳統入路術式治療跟骨骨折的臨床療效對比研究

湯殷志 常兵 程緒剛

跟骨骨折是一種常見的跗骨骨折，占全身骨折發病率的2%，約75%為關節內骨折，多由高處墜落所致，好發于壯年男性[1]。由于我國現處于基建高速發展時期，跟骨骨折臨床發病率較高。跟骨皮膚肌肉組織覆蓋薄弱，骨折涉及關節面，療效較差且后遺癥多，預后差，若處理不當，可引起嚴重的患肢功能障礙。按骨折關節內外分型，70%～75%為關節內骨折[2]，目前認為青壯年跟骨骨折手術治療效果較保守治療效果滿意[3]。對于移位明顯的跟骨關節內骨折，傳統跟骨外側擴大“L”形切口切開復位內固定術可直視跟骨外側壁及距下關節，給予較好復位，同時跟骨解剖鎖定鋼板仍可良好地固定跟骨骨折。對于SandersⅣ型或跟骨體部嚴重粉碎的骨折仍是最好的選擇[4]。但據文獻報道其術后感染及切口皮膚壞死率為8.6%，骨髓炎的發生率為1%[5]，導致術后治療時間及費用顯著增高。2000年，由Ebraheim及其同事提出經跗骨竇切口可充分暴露距下關節面，術后解剖結構及恢復較佳，且術后并發癥發生風險較低[6]。比較重慶三峽醫藥高等?？茖W校附屬中醫院于2018年1月至2021年6月采用經跗骨竇入路切開逆骨折損傷機制解鎖復位內固定（80 例）及傳統跟骨外側“L”形擴大手術切口（80 例）治療跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折，效果甚佳，現通過回顧性研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①根據影像學資料診斷為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，受傷后2 周內手術，單足骨折；②臨床資料齊備。排除標準：①開放性骨折、再次骨折、病理性骨折、嚴重骨質疏松患者；②合并其他惡性腫瘤及影響后期手術切口愈合、足踝功能康復原發基礎疾病者；③合并同側其他跗骨骨折者；④合并跟距、踝關節、跖跗關節脫位患者；⑤既往足踝傷殘或疾病患者。

1.2 一般資料

選擇2018 年1 月至2021 年6 月于我院就診的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者160 例，按不同術式分為微創組（80 例，采用經跗骨竇入路切開逆骨折損傷機制解鎖復位內固定）及傳統組（80 例，采用傳統跟骨外側“L”形擴大手術切口治療）。微創組男68 例，女12 例；年齡26 ～61（41.66±5.51）歲；體重48 ～72（64.88±4.62） kg。傳統組男67 例，女13 例；年齡27 ～59（41.04±5.42）歲；體重54 ～72（64.57±4.48）kg。

1.3 術前處理

入科后予以跟骨骨折常規影像學檢查，測量跟骨長度、高度、寬度、B?hler 角、Gissane 角，并根據CT 結果行Sanders分型。常規制動、脫水消腫等術前準備。微創組于傷后3 ～5 d后行手術，傳統組于傷后5 ～13 d皺褶實驗陽性后行手術。

1.4 手術方法

傳統組采取傳統跟骨外側擴大“L”形切口切開結合跟骨解剖鎖定鋼板治療?；颊呷〗扰P位，患側肢體在上側臥，常規消毒、鋪巾，規范使用止血帶。切口始于外踝尖上方，從腓骨后緣及跟腱前緣連線中份向下切開，至外踝下方約2.5 cm 再向前方切開至跟骰關節，手術切口在“L”形切口轉折部及直線部要一刀切開皮膚、皮下、筋膜及肌肉，顯露至跟骨表面[7]。跟骨表面直接剝離，采用3枚2.5 mm克氏針打入外踝、距骨及骰骨以利牽開皮瓣，暴露跟骨體及距下關節面；直視下依次從內側骨塊復位至外側骨塊及關節面，合適方法暫時固定，如克氏針。有骨質缺損者取自體骨骼或人工骨植骨。直視下放入鋼板，C 臂檢查骨折復位滿意后，植入螺釘固定，視情況放置引流物，逐層縫合筋膜、皮膚，無菌敷料覆蓋彈力繃帶由遠端向近端加壓包扎。

微創組采取經跗骨竇入路結合逆骨折損傷機制復位采用跟骨結合型微創解剖鎖定板固定治療?；颊呷〗扰P位，患側肢體在上側臥，常規消毒、鋪巾，規范使用止血帶。從外踝尖下1 cm處向第4跖骨基底部作切口。逐層切開皮膚、筋膜，視腓腸神經走行情況予以游離腓腸神經并橡皮條保護，切開關節囊，直視下顯露跟距關節。探查骨折走行及關節面，以利刀銳性在跟骨表面游離出接骨板預定通道。將3.0 mm 斯氏針于外踝尖至跟骨結節連線約1/2至后外2/3 處垂直鉆入跟骨體，助手及術者行牽引、外翻結合手法擠壓糾正跟骨短縮及內翻畸形滿意后[8]，依據術前影像學資料選擇必要時于跟骨內側作小切口或閉合打入克氏針行內側骨塊撬撥復位暫時固定，直視下行關節面及各骨折塊復位。予克氏針沿跟骨結節至骰骨或距下關節暫時固定，采用排釘技術固定跟骨結合型微創解剖板于跟骨后關節面下方，部分螺釘經皮固定，如有嚴重骨質缺損者予以掀開外側骨皮質取自體髂骨或同種異體骨、人工骨植骨處理。透視滿意后放置負壓引流管，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚，無菌敷料覆蓋彈力繃帶由遠端向近端加壓包扎。

1.5 術后處理

術后規范使用抗生素，脫水消腫、對癥治療。術后開始逐步指導患肢遠端功能鍛煉，常規換藥防治感染，術后3 d常規拔出引流管，視患者切口情況進行床上足踝部功能鍛煉。術后常規影像學復查，評估骨折復位固定情況，切口拆線后出院。術后1、2、3、6個月門診復查攝片，視情況指導功能鍛煉及逐步負重、去拐。

1.6 觀察指標

統計兩組患者的術前準備時間、手術時間、術中出血量、住院時間；在術前至術后6個月記錄傳統組與微創組跟骨高度、寬度，B?hler角[1]，Gissane角[1]；采用Maryland足踝功能評分系統、美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足評分系統評估傳統組及微創組手術前后足踝功能情況；統計比較傳統組及微創組術后并發癥發生率。

1.7 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 17.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、骨折原因、骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 相關指標比較

微創組的術前準備時間、手術時間、住院時間較傳統組短，術中出血量較傳統組少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表2。

表2 兩組跟骨骨折手術指標統計比較

2.3 手術前后B?hler角和Gissane角比較

術前及術后6 個月，兩組B?hler 角、Gissane 角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后6 個月B?hler 角和Gissane角均大于術前，術前、術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表3。

表3 微創組與傳統組手術前后B?hler角和Gissane角比較

2.4 手術前后跟骨高度與寬度比較

術前及術后6 個月，兩組組治療效果跟骨高度及寬度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后6 個月跟骨高度、寬度均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表4。

表4 微創組與傳統組術前術后跟骨高度寬度效果比較

2.5 兩組患者手術前后Maryland評分、AOFAS評分比較

術前及術后6 個月，兩組Maryland 評分、AOFAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療效果術后6 個月Maryland 評分和AOFAS 評分均高于術前，術前、術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表5。

表5 微創組與傳統組骨折手術前后Maryland和AOFAS評分比較

2.6 兩組術后并發癥發生率及甲級愈合率比較

微創組發生術后并發癥5例（6.25%），其中術后感染1例，神經損傷4例；傳統組發生18例（22.5%），其中切口皮膚缺血性壞死15 例，術后感染3 例，其中1 例予以取出內固定物。微創組術后并發癥發生率低于傳統組，微創組手術后切口甲級愈合率為98.75%，明顯高于傳統組切口甲級愈合率77.50%。具體數據見表6。

表6 微創組與傳統組手術后切口并發癥發生率及甲級愈合率比較

典型病例：患者，男，39歲。右跟骨SandersⅢAC型骨折，行經跗骨竇入路逆骨折損傷機制復位內固定治療（見圖1）。

圖1 A.術前側位及軸位X線片；B.術前切口標記；C.術中見跟骨關節面；D.術后1 d跟骨側位X線片；E.術后第1天跟骨軸位片；F、G.術后6個月復查患肢屈伸活動

3 討論

跟骨骨折是一種波及距下關節的骨折，以高能量損傷為主。在跟骨骨折的發病過程中，軸向應力及內外翻剪切力作用于跟骨距下關節面形成多條骨折線，骨折塊移位，因跟骨為不規則形骨，各骨折塊在移位的同時互相卡壓、重疊、交鎖，這與大部分學者研究的跟骨骨折發生機制相一致[9]。跟骨骨折中75%為關節內骨折，對于移位大于2 mm的關節內骨折移位多主張手術治療[10]。跟骨骨折的治療方式分為手術治療及非手術治療，非手術治療僅適用于無關節面移位的骨折。有關節面移位及跟骨短縮、增寬等畸形的骨折，致殘率可達30%[11]。對于有關節面移位的跟骨骨折仍需以手術治療為主，傳統經外側擴大“L”形切口術中顯露充分，有利于術中骨折復位及固定，為廣大骨科醫師所選擇[12]。但該術式也存在跟骨軟組織剝離范圍廣、鋼板體積大等缺點，引發的切口缺血性壞死、感染等切口并發癥也到達了29.1%[13]。隨著臨床研究的深入，其他手術方式也出現在臨床醫師選擇中，包括經皮撬撥復位內固定技術、小切口切開復位內固定術、關節鏡協助下的跟骨骨折復位內固定術、球囊擴張跟骨骨折復位骨水泥內固定技術等[14-18]。結合我院當前開展的跟骨骨折治療方法，具體討論如下。

在本研究中，筆者通過對160 例跟骨骨折患者進行了回顧性研究，其中80例行微創手術治療，80例實施傳統術式治療。本研究結果表明，微創組患者的術前準備時間、手術時間、術中出血量、住院時間明顯少于傳統組，微創組的術后并發癥發生率低于傳統組，切口甲級愈合率也顯著高于傳統組。傳統組術后并發癥發生率高，原因可能是由于：①足踝部為人體血液供應遠端，遠端動脈口徑逐步縮小，跟骨軟組織覆蓋薄弱，高能量損傷后足跟部軟組織腫脹，靜脈淤血缺血缺氧[19]。②術中操作時對切口軟組織瓣不當操作，致局部靜脈回流受阻，引發靜脈淤血[20]；術中皮瓣剝離過廣、傷及腓動脈穿支，誘發切口皮瓣血液動力改變；手術時間及止血帶應用時間較長導致切口皮瓣血液循環障礙加重或誘發切口皮瓣缺血性壞死[21]。③術后跟骨長、寬、高的恢復及內固定物體積致手術切口張力增加，切口皮瓣血供未恢復正常，局部張力增加加重切口皮瓣缺血性改變[22]。④部分手術術后切口內積血及引流不暢，誘發切口積液及感染。微創組切口并發癥及甲級愈合率結果優于傳統組是因為：①術中采用逆骨折損傷解鎖復位機制，先行牽引并外翻復位糾正跟骨體短縮及內翻畸形，解鎖了各骨折塊交鎖卡壓，為關節面復位創造了空間；結合撬撥或內側克氏針等給予各骨折塊向上復位等逆骨折損傷機制復位[23]，縮短手術時間。②結合了跗骨竇入路切口小的優點，避免了對腓動脈穿支的損傷，對手術切口血液供應影響小于傳統手術入路[24]。③可直視下顯露跟距關節，微創鋼板結合排釘固定技術可有效固定[25]。

筆者發現微創組患者功能鍛煉較傳統組早，這可能是由于傳統組患者在術前石膏托固定時間較長致局部組織粘連、僵硬，手術切口較大，疼痛較微創組患者劇烈所致。而微創組患者術前石膏托固定時間短，手術創傷小，術后功能鍛煉時間較早，這也使距下關節功能時間恢復較傳統外側擴大“L”形切口快，同時該治療方法也符合當前快速康復外科理念。但兩組不同術式術前、術后6 個月B?hler 角和Gissane 角比較，跟骨高度與寬度比較，Maryland 和AOFAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，本研究認為跗骨竇入路結合逆骨折損傷機制復位治療跟骨骨折與傳統術式相比，兩者都能對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折起到良好的復位、固定效果，并能在后續的足踝功能鍛煉上達到治療目的。同時，筆者發現與關節鏡治療跟骨骨折術式相比，無需關節鏡等特殊器械、技術，學習周期也較短，這與部分學者的研究一致[26]。

雖然經跗骨竇入路逆骨折損傷機制復位固定治療跟骨骨折具有上述優點，但其也存在顯露跟骨體后方欠佳、腓骨長短肌激惹、手術切口滲液、腓腸神經激惹、部分患者接骨板與跟骨結節后方匹配度欠佳需術中塑形的缺點。結合本次研究，筆者認為可于術前完善影像學檢查、分型、術前分析選擇合適病例；術中精細操作，避免傷及或減少對腓腸神經損傷；術中予以保護腓骨長短肌腱鞘，精細操作防止切開，以利減少肌腱激惹及術后滲液；術中適當擴大切口或切口外結合小切口復位骨折及固定來降低相關并發癥發生幾率；置板前適當予接骨板后方塑形以利跟骨結節后方貼服，降低局部皮膚張力等處置。

綜上所述，本研究的結果表明經跗骨竇入路逆骨折損傷機制復位固定和傳統外側擴大“L”形切口手術治療跟骨骨折均能取得良好的手術效果，術后踝關節功能恢復效果相近。但考慮到傳統手術方式在術前準備時間、手術時間、術中出血量、住院時間及術后手術并發癥、切口甲級愈合率幾個方面的劣勢，因此SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折經跗骨竇入路逆骨折損傷機制復位固定手術方式更適合于基層醫院開展。但在實際情況中，還要結合患者的具體病情、術者經驗等進行選擇。