乙型肝炎肝硬化患者并發慢加急性肝衰竭的因素分析

王亞飛 馮鵬遠

（河南省舞鋼市人民醫院內二科，河南 舞鋼 462500）

乙型肝炎肝硬化是由乙肝病毒感染所致，病情發展迅速，預后較差。乙型肝炎肝硬化病情復雜，各種并發癥之間相互影響，共同影響患者預后。由于細菌感染、藥物以及重疊其他病毒感染等多種因素作用下，乙型肝炎肝硬化患者會迅速出現急性惡化狀態，并最終有一部分患者發生慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF），導致肝功能進一步損傷，多種代謝功能異常、多器官功能障礙，危及患者生命[1]。ACLF 是肝功能衰竭中常見類型，是指各種急性損傷因素作用下，肝功能相對穩定的慢性肝病患者迅速惡化的肝衰竭綜合征。ACLF 可引發嚴重肝損害，導致肝臟合成、解毒、代謝功能嚴重障礙，增加乙型肝炎肝硬化患者病死風險，威脅患者生命安全[2-3]。急性病因和慢性原發性肝病是ACLF 發病的必備條件，急性病因包括感染因素和非感染因素，發病機制復雜。因此，早期尋找乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的影響因素，并及早采取干預措施對避免乙型肝炎肝硬化患者ACLF 尤為重要。鑒于此，本研究探討乙型肝炎肝硬化患者發生ACLF 的影響因素，為臨床預防及治療提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案獲醫院倫理委員會審批批準，選取2016 年3 月-2020 年8 月本院收治的75 例乙型肝炎肝硬化患者作為研究對象，患者或家屬簽署知情說明書。納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[4]中乙型肝炎肝硬化診斷標準，且腹部B 超、病原學檢查確診；全部患者簽署知情同意書。排除標準：合并其他肝炎病毒感染、酒精、藥物等原因導致的肝病者；合并惡性腫瘤者；患有精神疾病者；心腎等重要器官功能障礙者；合并凝血機制障礙或存在明顯出血傾向者；認知功能障礙，無法維持正常交流者；符合入選標準，但因個人原因未完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 乙型肝炎肝硬化患者ACLF 判斷標準及分組

乙型肝炎肝硬化患者ACLF 判斷標準[5]為患者在慢性肝病基礎上，短期內出現急性、亞急性肝功能失代償的臨床癥候群。臨床表現為：極度乏力，有明顯消化道癥狀；黃疸迅速加重，血清總膽紅素＞正常值上限10 倍或每日上升≥17.1 μmol?L-1；有出血傾向，凝血酶原活動度≤40%，并排除其他原因；有失代償性腹水。根據乙型肝炎肝硬化患者是否發生ACLF，將發生ACLF 的患者納入發生組；未發生ACLF 的患者納入未發生組。

1.2.2 乙型肝炎肝硬化患者一般資料收集

設計基線資料調查表，包括性別（男、女）、年齡、乙型肝炎肝硬化病程、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）、腹水（有、無，腹腔內液體量超過200ml 判斷為腹水）、上消化道出血（是、否，經內鏡檢查確診，患者出現嘔血、黑便、失血性周圍循環衰竭）、電解質紊亂（是、否，血漿中任一電解質數量改變時，即出現電解質紊亂）、飲酒史（有、無，每日飲白酒量在100-250 g，酒齡10 y 以上）、肝性腦?。ㄊ?、否）、谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、白蛋白（Albumin，ALB）。

1.2.3 相關臨床指標檢測

患者入院當天，采集空腹靜脈血10 mL，3000 rpm，離心10 min 后，取血清，應用全自動生化分析儀（日本日立公司，型號：7060型）檢測患者AST、ALT、TBIL、ALB 水平。

1.3 觀察指標

（1）乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發生情況；（2）兩組乙型肝炎肝硬化患者基線資料比較；（3）影響乙型肝炎肝硬化患者發生ACLF 的單因素分析；（4）影響乙型肝炎肝硬化患者發生ACLF 的多因素分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0 統計學軟件，以百分數和例數表示計數資料，用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，用t檢驗，Logistic 回歸分析檢驗乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的影響因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發生情況

75 例乙型肝硬化患者發生ACLF24 例，占32.00%；未發生ACLF51 例，占68.00%。

2.2 兩組乙型肝炎肝硬化患者基線資料比較

兩組性別、年齡、乙型肝炎肝硬化病程、基礎疾病、腹水、電解質紊亂、AST、ALT、TBIL、ALB 無明顯差異（P＞0.05）；上消化道出血、飲酒史、肝性腦病對比（P＜0.05）。見表1。

2.3 單項Logistic 回歸分析

將表1 中差異有統計學意義的變量，作為自變量，并賦值，見表2；將乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發生情況作為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”。經單項Logistic 回歸分析，結果顯示，合并上消化道出血、飲酒史、肝性腦病、藥物應用不規范是導致乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表1 兩組基線資料比較

表2 自變量說明

2.4 多元Logistic 回歸分析

將乙型肝炎肝硬化患者ACLF 發生情況作為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”。將經單項Logistic 回歸分析得到的可能的影響因素作為協變量。將表3 中比較結果放寬至P＜0.2，建立多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，合并上消化道出血、飲酒史、肝性腦病是導致乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表3 單項回歸分析結果

表4 多元回歸分析結果

3 討論

乙型肝炎肝硬化病情復雜，在細菌感染、藥物以及重疊其他病毒感染等多種因素作用下，乙型肝炎肝硬化患者會迅速出現急性惡化狀態，并最終有一部分患者發生ACLF，導致肝功能進一步損傷，多種代謝功能異常、多器官功能障礙，危及患者生命[1-3]。本研究中75 例乙型肝硬化患者并發ACLF24例，占32.00%，可見乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的比例較高，臨床需加以重視，明確其相關影響因素，并及早采取針對性防治措施。

本研究結果顯示，發生組上消化道出血、飲酒史、肝性腦病占比顯著高于未發生組。進一步經單項Logistic 回歸分析，結果顯示，合并上消化道出血、飲酒史、肝性腦病是導致乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的影響因素。究其原因：①上消化道出血是肝硬化患者常見并發癥，患者肝功能惡化，導致門靜脈壓力增加，使食管胃底靜脈曲張破裂出血，引發上消化道出血。若上消化道出血病情持續進展，會導致肝臟解毒作用降低，導致有毒物質不斷堆積，最終可能引發肝功能衰竭。肝功能的衰竭導致機體凝血功能、免疫機制障礙，增加ACLF發生風險[1-3]。對此，臨床可將合并上消化道出血患者列為乙型肝炎肝硬化患者并發ACLF 的高危人群，早期給予止血措施。②長期飲酒患者，酒精會影響肝臟內脂肪酸的分解；影響肝臟運輸脂肪酸的能力。此外，酒精還可能會增加肝微粒體中的細胞色素活性，導致肝細胞大量攝取脂肪?；颊唛L期飲酒，肝臟內會大量堆積脂肪，最終形成脂肪肝，加重肝功能損傷，增加ACLF 發生風險。對此，臨床醫護人員可做好健康宣教工作，指導患者戒煙戒酒，并保持充足的休息以及適當的體育鍛煉。③肝性腦病是由于肝臟嚴重病變，肝臟功能下降，引發神經系統代謝異常，進一步加重肝臟損傷程度，增加ACLF發生風險。臨床可基于肝性腦病類型、誘因設計治療方案，指導患者休息，定期復查肝功能。此外，李晨[6]等研究顯示，AST 低、細菌感染同樣是乙型肝炎肝硬化并發ACLF 的相關影響因素，但本研究結果顯示AST比較無明顯差異，這可能與本研究選取樣本量相對較少，以及納入對象存在差異有關。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化并發ACLF 受上消化道出血、飲酒史、肝性腦病的影響。臨床可根據上述影響因素，及早采取針對性干預措施，以降低乙型肝炎肝硬化并發ACLF 風險。