急診重度患者住院轉歸的影響因素分析

齊蕊

（南陽市第一人民醫院急診重癥監護室，河南 南陽 473000）

急癥重度患者機體多數處于應激反應狀態，通常病情危重、病情變化快、且需要依賴生命支持手段，否則可能因器官功能不全綜合征隨時具有生命危險[1]。相關調查顯示，臨床急診重癥患者在搶救過程中死亡率可達40%[2]，而臨床判別急診危重病人主要由醫師根據患者生命體征與發病癥狀確定，若患者就診時臨床癥表現不重，但病情發生急速惡化，這種潛在重度患者易被臨床忽視。近年，隨著我國醫療技術水平的提高，部分急診重癥患者經搶救和良好護理后恢復良好，一定程度降低了急診重癥科住院患者死亡率，但總體死亡率仍處于較高水平，有效預測和評估患者病情轉歸，對改善患者預后具重要意義。

既往臨床報道顯示，急診重癥患者機體生化指標與其預后具有顯著相關性[3]，相關癥狀評分系統也可作為評估患者預后的重要工具。本研究將納入在本院就診的89 例急診重度患者對其基線資料進行收集調查，分析影響急診重度患者住院轉歸的獨立危險因素，旨在為臨床急診重癥評估提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年2 月本院接收的急診重度患者89 例作為研究對象。納入標準：有循環功能失代償或心率大于150 次?min-1；存在呼吸窘迫，需呼吸機救治；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）小于7 分，24 h 內有新意識障礙出現；休克或收縮壓小于90 mmHg；機體內環境紊亂；心肺復蘇后繼續治療者；其他需緊急救治者。排除標準：患者入院前心跳停止；完成化驗檢查前死亡；臨床資料不全者。

其中男女比例為46:43，年齡18～89 歲，平均年齡48.69±18.65 歲，病因：重癥肺炎29 例、慢性阻塞性肺病19 例、心衰16 例、肺栓塞10例、哮喘10例、急性冠狀動脈綜合征5例。依據患者入院30 d 后結局分為死亡組（n=30）與生存組（n=59）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集

記錄收集患者的基線資料，包括年齡（歲）、性別（男/女）、BMI（kg?m-2）、機械通氣時間（h），血液指標血糖（mmol?L-1）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）（mg?L-1）、乳 酸（Lactic acid，Lac）（mmol?L-1）、病情轉歸急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）（分）、GCS 評分（分）、以及生命指標評價簡化急性生理學評分Ⅱ（Simplified acute physiology score-Ⅱ，SAPS Ⅱ）（分）、序貫器官衰竭評分（Sepsisrelated organ failure assessment，SOFA）（分）、急診膿毒癥死亡風險評分（Mortality in emergency department sepsis，MEDS）（分）。

1.2.2 血液相關指標檢測

入院對患者行生命體征監測，并收集患者血液標本5 mL，以轉速3000 r·min-1離心10 min（半徑10 cm），取上層清液進行檢測，用速率散射比濁法檢測患者機體CRP水平，用血氣分析儀（Avlomnitm，美國）檢測其機體Lac 水平。

1.2.3 病情轉歸評價

應用APACHE Ⅱ與GCS 評分評估患者入院24h 病情轉歸。APACHE Ⅱ包括急性生理學、年齡、慢性健康狀況3 部分，急性生理學部分共12項參數，每項評分0～4 分，年齡部分0～6 分，慢性健康狀況部分0～5 分，總分0～71 分，評分高低與患者生理建康狀況呈負相關性；GCS 有語言（0～4 分）、肢體（0～5 分）、睜眼（0～6 分）3 部分，輕、中、重度意識障礙評分分別13～15 分、9～12 分、3～8 分。

1.2.4 生命指標評價

采用SAPS Ⅱ、MEDS 及SOFA 評估患者入院24 h 生命指標。SAPS Ⅱ共包含17 項變量，總分0～163 分，分值高低與病情嚴重程度或預后呈正相關性；SOFA 包含循環、呼吸、腎臟、肝臟、凝血、神經6 項目，每個項目評分均為0～4 分，分值高低與器官衰竭情況呈正相關性；MEDS 包含9 個獨立危險因素，死亡風險評分范圍極低危、低危、中危、高危、極高危分別0～4 分、4～7 分、8～12 分、13～15 分、＞15 分。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料比較

分析比較生存與死亡組臨床基線資料。

1.3.2 病人轉歸相關危險因素分析

采用Logistic 回歸分析病人轉歸相關危險因素。

1.3.3 相關因素預測病人轉歸能力分析

受試者特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析危險因素預測急診重度患者死亡能力。

1.4 統計學方法

本研究采用統計學軟件SPSS25.0 完成數據統計處理。計量資料呈正態分布、用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗分析；計數資料用例數或百分比（n（%））表示，組間比較采用χ2檢驗分析；將P＜0.05 作為顯著性界限資料，提示有統計學意義

2 結果

2.1 臨床一般資料比較

兩組患者機械通氣時間、血糖、CRP、Lac、APACHE Ⅱ評分、SAPS Ⅱ評分、SOFA 評分、MEDS 評分及GCS 評分比較具有顯著差異（P＜0.05），兩組其他因子比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 Logistic 回歸分析轉歸相關危險因素

將2.1 中有明顯差異的9 個變量機械通氣時間、血糖、CRP、Lac、APACHE Ⅱ評分、SAPSⅡ評分、SOFA 評分、MEDS 評分及GCS 評分納入二元Logistic 回歸分析，篩選標準α=0.05，以是否發生死亡為自變量。分析結果顯示，Lac、GCS 評分、SAPS Ⅱ評分、APACHE Ⅱ評分、MEDS 評分為導致急診重度患者死亡的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic 回歸分析轉歸相關危險因素

2.3 預測急診重度患者死亡能力的ROC 曲線

將2.1 中差異有統計學意義的變量納入ROC分析，結果顯示，Lac、GCS 評分、SAPS Ⅱ評分、APACHE Ⅱ評分、MEDS 評分預測患者死亡的AUC 分 別 為 0.720（95%CI：0.594～0.847）、0.784（95%CI：0.677～0.890）、0.665（95%CI：0.506～0.824）、0.739（95%CI：0.632～0.846）、0.753（95%CI：0.637～0.868）（P＜0.05），見圖1和表3。

表3 各因素預測患者轉歸的ROC 特征比較

圖1 各影響因素預測患者轉歸的ROC 曲線

3 討論

急診重癥患者病情進展快，常出現預后不良情況，嚴重者可致死亡。因此，有效預測和評估患者病情轉歸，對改善患者預后具重要意義。本研究結果顯示，生存組與死亡子兩組機械通氣時間、血糖、CRP、Lac、APACHE Ⅱ評分、SAPSⅡ評分、SOFA 評分、MEDS 評分及GCS 評分比較具顯著差異，提示以上指標與急診重癥住院患者轉歸具一定聯系。

研究認為機械通氣情況是造成急診重癥患者死亡的重要因素，機械通氣時間長者易引發呼吸機相關肺炎，會加重患者病情。但本研究多因素Logistic 回歸分析結果中并未反映機械通氣情況為導致急診重癥住院患者死亡的獨立危險因素。本研究結果顯示，生存組與死亡組的生物學相關指標存在顯著差異，且Lac 預測患者病情轉歸的AUC 為0.720，具良好預測價值。

既往研究表明[4]，急診重癥患者機體CRP 水平變化可反映組織損傷與感染情況，若患者處急性感染狀態，CRP 將成倍增加，提高患者死亡風險。Lac 為反映組織供氧平衡的重要指標，為機體能量代謝的重要中間產物，在正常人群機體處于相對穩定狀態。當患者機體組織出現缺氧和灌注不足時，會加強機體無氧糖酵解反應，導致Lac 水平明顯提高，引發多臟器功能衰竭[5]。

相關研究表明[6]，APACHE Ⅱ多應用于ICU住院患預后評估，可綜合反映重癥患者綜合狀況與病情嚴重程度。李慧珍[7]等研究報道，APACHE Ⅱ評分系統評估功能良好，當APACHEⅡ評分在20 分以上時，急診重癥患者死亡率明顯增加。

同時其ROC曲線結果顯示，APACHE Ⅱ評分預測重癥監護室患者預后的特異度和敏感度分別達96.80%、84.20%。SAPS Ⅱ評分為APACHE Ⅱ評分的精簡版，主要應用于內科急診重癥患者病情評估及死亡率預測，在臨床急重癥評估中與APACHE Ⅱ評分功能相似。MEDS 評分系統主要應用于急診膿毒癥患者死亡風險評估[8]。GCS 評分與APACHE Ⅱ評分呈負相關，GCS 評分越低提示患者病情越嚴重[9]，以此說明各評分系統對患者預后具良好預測價值。

本研究Logistic 回歸分析顯示，GCS 評分、SAPS Ⅱ評分、APACHE Ⅱ評分、MEDS 評分為急診重度患者預后不良的影響因素。ROC 曲線分析表明GCS 評分、SAPS Ⅱ評分、APACHE Ⅱ評分、MEDS 評分系統具良好預測價值，提示各評分系統可良好評估患者病情嚴重程度，為預測急診重癥患者轉歸的有效指標。

綜上所述，Lac、GCS 評分、SAPS Ⅱ評分、APACHE Ⅱ評分及MEDS 評分為預測急診重癥患者轉歸的獨立危險因素，可根據上述指標評估急診重癥患者病情進展及預后。