嗓音訓練在聲帶息肉術后的臨床應用

楊里則 白 忠

昆明醫科大學第二附屬醫院耳鼻咽喉科，云南省昆明市 650106

人們日常生活中離不開言語交流，而嗓音質量是言語交流的基礎，目前，因工作強度所需及生活壓力所迫，導致過度用嗓、環境污染、不健康的生活方式等的影響，嗓音疾病的患病率越來越高[1]，嚴重影響嗓音疾病患者的工作和生活，導致身心疾病的發生。在耳鼻咽喉科，聲帶息肉是常見的嗓音疾病之一，發病率在嗓音障礙疾病中較高，目前，對聲帶息肉的治療首選手術治療的方式。因此，對于聲帶息肉術后的患者，嗓音的恢復顯得十分重要。在較多研究中表明，嗓音訓練治療對于嗓音疾病的恢復有重要輔助作用，具有一定的臨床價值?，F就嗓音訓練在聲帶息肉術后的臨床應用做如下綜述。

1 聲帶息肉相關介紹

聲帶息肉是好發于一側或雙側聲帶游離緣中1/3處，為白色半透明或粉紅色表面光滑的腫物，是耳鼻咽喉科常見的嗓音疾病之一，主要臨床表現是聲音嘶啞。本病多與不恰當的用聲、上呼吸道病變、吸煙、飲酒、咽喉反流、免疫反應、內分泌失調有關。由于聲帶前中1/3交界處血管分布及構造較為特殊，在發聲時產生復雜運動，在其上皮下易產生血流靜止與淤積，目前聲帶息肉主要的病理改變是聲帶的任克間隙發生局限性水腫。

聲帶息肉對人們較大的影響就是造成聲音嘶啞和呼吸困難，其發生程度與聲帶息肉的大小、部位、范圍、深度有關[2]，通常情況下，息肉較大、生長在聲帶游離緣處，聲音嘶啞重；聲帶息肉體積較小者且長在聲帶表面的聲嘶較輕；基底部較寬的大息肉并且位于兩側聲帶之間的可完全失聲，嚴重者可導致吸氣性喉喘鳴及呼吸困難。目前聲帶息肉的治療方法主要為手術切除，術后常規采取適當聲休、規避不正確的發音、嗓音訓練等治療。

2 嗓音疾病

嗓音疾病是指由于誤用、濫用及過度使用嗓子或者內分泌疾病、感染性疾病，心理、性格、行為因素及社會環境等引起的疾病，臨床表現主要為發音的音調、強度和持續時間出現異常，部分患者出現咽部感覺異常，從而影響患者日常生活和工作。隨著人類生活形式的改變及各種空氣污染問題的出現，源于生活壓力及職業所需，以及缺乏嗓音保健知識等原因，嗓音疾病的發病率逐年升高，因嗓音問題就診于耳鼻喉科的患者逐漸增加。以往大多數嗓音疾病高發于教師、銷售等過度用嗓職業，如今，在普通人群中出現嗓音疾病的患者比例也越來越高，大多數人都有聲音嘶啞的經歷。良好的嗓音狀態是人類交流的工具，嗓音疾病可影響語言表達的有效性，導致患者因嗓音疾病不愿交流或者交流較少，以至于會影響患者的心理健康和造成性格改變，引發不同程度的心理扭曲及社會問題，嚴重影響患者的生活質量及社會發展。以往，因嗓音不可觸摸及不可視的特征，為嗓音的評估帶來了很大的難度。在嗓音工作者的不斷探索和現代科技技術的飛速發展中，嗓音的評估方法有主觀評估、客觀評估以及主觀與客觀評估相結合。嗓音訓練是治療嗓音疾病的重要輔助方法，嗓音訓練是指對與發音相關的器官和身體局部組織進行系統的訓練，增強機體的共鳴系統，從而正確使用發聲方法[3]。近年來，在嗓音外科領域，越來越多的學者認識到，嗓音訓練在改變患者錯誤的發聲習慣上有一定的有效性[4]。

3 嗓音訓練

目前，嗓音訓練的內容大致包含放松訓練、呼吸訓練、喉部按摩訓練、發聲功能訓練以及共鳴發聲法。

3.1 放松訓練 發聲訓練前進行身體局部及全身的放松訓練。通過肌肉的放松訓練，有利于幫助患者消除緊張的情緒，為接下來的訓練調節致最佳狀態?？赏ㄟ^腹式呼吸達到全身放松；鍛煉喉部發聲器官，局部運動肩部、頸部和項背部以達到頸部局部放松；對身體局部肌肉的緊張及松弛訓練，通過練習達到有的放矢地控制局部及全身肌肉的運動，避免發聲時肌肉的緊張。

3.2 呼吸訓練方法 (1)腹式呼吸：患者坐位、臥位或雙臂自然下垂的站立位，全身自然放松，緩慢均勻進行吸氣時鼓腹，呼氣時收腹。吸氣時要平靜、深入，呼氣要平穩、持久，臥位時可用雙手放致腹部感知雙手隨呼吸動度上下起伏，盡量避免胸廓的起伏，持續時間共5min。(2)嘆氣樣呼氣5次：先深吸氣，再如嘆氣一樣呼出氣，過程中不帶語音。(3)吹氣球、吹蠟燭各訓練5次：雙手置軀體兩側，平穩持續呼氣；吹氣球、吹蠟燭時，腹部向內平穩有力收縮[5-6]。

3.3 喉部按摩 研究顯示喉部按摩訓練能有效放松聲道肌肉，降低聲門下壓，有助于患者在舒適狀態下持續發聲,提高嗓音訓練療效[7]。首先可以進行頸部運動行放松訓練，之后進行喉肌放松，包括甲狀舌骨肌放松、環甲肌放松和咽腔松弛訓練。甲狀舌骨肌的放松可用拇指與食指放于甲狀軟骨兩側，沿其后緣從下向上滑動致甲狀軟骨與舌骨之間的空隙內，按摩并輕柔地向下推甲狀軟骨，反復按揉1～2min；環甲肌放松時，用一手食指與拇指相對放在環甲間隙的兩側，輕柔地反復按揉1～2min；咽腔松弛訓練時，以打哈欠的動作致咽腔開放最大后停止，同時深吸氣，感受氣體涌入咽腔[5]。

3.4 發聲功能訓練 主要使用半封閉聲道發聲法中的顫音法[8]和呼吸管訓練[8]，訓練時間共持續15min。半封閉聲道發聲法：在訓練過程中，聲道遠端處于部分封閉的狀態，致聲門上壓力升高以及跨聲門壓降低，使聲帶在振動時維持最佳狀態即聲帶上緣平行、輕微外展，從而降低對聲帶的創傷[9]。此外，通過升高聲道阻抗，平衡呼吸、發聲和共鳴系統，減少聲音能量損耗[10-11]。

3.5 共鳴發聲訓練 共鳴發聲法中的咀嚼法：在訓練過程中，患者的注意力將不自主的從喉部移開，以致舌與下頜得到放松，通過咀嚼哼鳴的方式閱讀單詞、短語、句子最后到段落，幫助患者建立良好的鼻腔共鳴，讓患者體驗到輕松發聲帶來的舒適感[12]，共持續15min。

4 嗓音評估

嗓音評估是對嗓音障礙程度進行評估，目前評估主要方式有主觀評估和客觀評估。臨床上主要的主觀評估有：大多憑借評估者臨床經驗的GRBAS主觀檢測，以及患者自身對嗓音滿意程度即嗓音障礙指數(VHI)評估，但主觀評估主觀性強，缺乏量化數據。當今，隨著計算機嗓音聲學軟件的發展，嗓音客觀評估也逐漸應用于臨床。

4.1 嗓音的主觀評估

4.1.1 GRBAS主觀檢測：GRBAS分級標準由日本言語學會提出，即聽感知GRBAS評估：為嗓音檢測人員對患者的主觀聽覺評估[13]。其評估著重于五個嗓音特征，每個特征賦值0～3分，0分表示“正?！?，3分為“重度異?！?。這5個特征分別為等級 G(grade)代表總嘶啞度，發音粗糙程度R(roughness)代表發音不規則程度；氣息聲程度B(breathiness)反映聲門漏氣的程度；無力度A(asthenia)為發音無力程度；聲音緊張感S(strain)代表發音時亢進程度。根據以上5個特征各分為4個等級進行評估，其中正常用0級表示，輕度異常用1級表示，中度異常用2級表示，重度異常用3級表示。選擇在環境噪聲<45dB的嗓音檢查室里，受試者以正常講話音量及音調回答檢測人員的詢問，并由嗓音檢測人員對各嗓音樣本分別進行評分。

4.1.2 嗓音障礙指數(VHI)評估：代表受試者對自身嗓音障礙程度的評估，由受試者自行填寫量表。嗓音障礙自我評估采用VHI量表中文版評估自身嗓音疾病對生理功能(Physical,P)、社會適應性(Functional,F)、情感變化(Emotional,E)的影響。每部分有10個問題，受試者逐項回答問題并打分，0分表示無，1分表示很少，2分表示有時，3分表示幾乎經常出現，4分表示總是；每部分分數為0～40分，總分為0～120分，得分越高，則嗓音異常對患者生活質量影響的程度越大[14]。

4.2 嗓音的客觀評估 聲學參數為聲學軟件得出的客觀參數，能為嗓音質量的評估提供客觀數值。研究顯示，微擾測量及諧噪比的計算已經成為最有價值的測量，并能決定嗓音質量的基本感知元素：總嘶啞度、粗糙聲和氣息聲[15]。頻閃喉鏡檢查也能客觀的分析、評估患者聲帶的發音形態。

4.2.1 計算機嗓音聲學分析的客觀檢查：嗓音參數的測試的優點在于其無創，對于一些行喉鏡檢查難以耐受的患者可以行此項檢查，這使得嗓音參數檢查得到普遍使用，為嗓音疾病患者提供了一種直觀、定量、無創的輔助檢查方法，常用于嗓音疾病的輔助診斷，也可用于嗓音治療后療效的客觀評估指標，并且當行嗓音疾病篩查時，其可行性及無創性的優點可提供一定的理論依據[16-17]。

聲學分析系統進行嗓音測試時可分析得出F0(基頻)、Jitter(基頻微擾)、Shimmer(振幅微擾)；行唱音音域測量，得出MPT(最長發音時間)、DSI(發聲障礙指數)?；l指聲帶振動的基本頻率；Jitter主要反映聲波基頻值在相鄰周期間的變化，Shimmer主要與相鄰兩個周期間聲波振幅的變化有關，Jitter與Shimmer主要反映聲音粗糙的程度, 其次是嘶啞程度[18]。MPT是深吸氣后所能發出的最長持續發音時間，可在一定程度上反映發聲及振動器官的功能狀態[19]。由于DSI計算中包括了最高基頻、最小音量和基頻微擾等指標，有研究提出DSI能夠間接、定量、客觀地描述嗓音質量，與嗓音質量呈正相關[20]，可用于評估患者的嗓音障礙情況，綜合反映了患者嗓音功能，可以指導嗓音疾病的治療[21]。

4.2.2 電子頻閃喉鏡檢查：頻閃喉鏡檢查，可觀察聲帶形態、聲帶邊緣光滑度、色澤、振幅、黏膜波及聲門閉合程度，明確有無聲帶活動不良、聲帶松弛、聲門閉合不全等。

5 嗓音訓練在聲帶息肉術后中的臨床應用

目前已有較多研究證實在嗓音疾病治療中嗓音訓練有一定的臨床應用價值，例如屈鳳勤等人為探討聲帶息肉患者圍手術期行嗓音訓練對嗓音恢復的臨床療效進行了研究，結果顯示，聲帶息肉圍手術期嗓音訓練有助于患者嗓音質量的恢復[22]。歐陽杰等人也得出手術聯合圍手術期嗓音訓練對改善聲帶息肉患者術后的嗓音質量有一定的臨床療效的結論[23]。因目前大部分的嗓音疾病存在于不正確用嗓及長時間用嗓的高危職業人群中，賈莉娜等人研究發現嗓音訓練可以改善職業用聲者嗓音障礙程度, 使發聲時呼吸動力更足, 提高職業用聲者聲帶息肉術后的嗓音質量[3]。對于兒童來說，因其聲帶較成人薄，厚度、彈力和韌性等均較成人差，因此也易發生嗓音疾病[24]。聲帶小結是最常見的兒童嗓音疾病。相關研究顯示，嗓音訓練是治療嗓音疾病的重要輔助手段。嗓音訓練通過有目的性的放松訓練、呼吸訓練、發聲與共鳴使得發聲時各機能之間達到平衡關系，幫助患者建立系統、個性化、科學的發聲方式，從病因和嗓音疾病誘因層面促進聲帶術后恢復[25-26]。因其區別于藥物治療及手術治療，具有無創、安全性高、費用低等優點，目前已應用于臨床的嗓音疾病診治當中[27-28]。嗓音訓練有助于促進聲帶術后功能恢復，改善嗓音質量，并且有較好的療效，患者滿意度高，值得在臨床推廣應用[6]。

綜上所述，嗓音質量是溝通的基礎，關乎著患者的身心健康。聲帶息肉是常見的嗓音疾病，首選手術治療，因此，聲帶息肉術后嗓音質量的恢復是大多數聲帶息肉患者所關心的。嗓音的聲學評估可以將嗓音質量的程度具體化，使人們能從數值上看到自身嗓音的變化，也可以提高病理性嗓音疾病的檢出率。嗓音訓練對于聲帶息肉術后患者嗓音恢復有輔助作用，使患者在日常生活中交流更加順暢和自信。但嗓音的形成過程較為復雜，嗓音訓練方式眾多，且需要患者定期隨訪訓練，周期較長。另外聲帶息肉本身的發生與復發與眾多因素有關，若患者只行嗓音訓練，雖起一定的輔助作用，但嗓音質量仍不能達最佳，所以控制原有疾病發生的相關因素尤為重要。