2例胃腸減壓術后并發環杓關節脫位的臨床診療

葛亞楠 包紅婭

1 臺州市第二人民醫院，浙江省天臺縣 317200； 2 浙江省臺州醫院

環杓關節是由環狀軟骨的環杓關節面、杓狀軟骨底面及環杓側肌和環杓后肌、環杓韌帶等結構共同組成。該關節面淺，關節囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。環杓關節脫位包括杓狀軟骨脫位(Arytenoid dislocation)和半脫位(Arytenoid subluxation)。環杓關節脫位是指環狀軟骨與杓狀軟骨之間表面完全分離，而半脫位則表明關節表面之間存在殘余接觸[1]。其臨床表現主要為嚴重的聲音功能障礙，飲水嗆咳及咳嗽困難，因聲帶麻痹的臨床癥狀、體征與其相似，在臨床上容易發生誤診。其診斷主要依靠聲線動態喉鏡檢查，其中放射成像和喉肌電圖檢測可以有效鑒別聲帶麻痹與環杓關節脫位。氣管插管全身麻醉、胃腸減壓等盲性操作和創傷性損傷可能是導致環杓關節脫位的常見病因。筆者對我院2例行胃腸減壓術后并發杓狀關節脫位的病例進行隨訪觀察，并將其治療體會報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，55歲，身高160cm，體重50kg。于2021年5月29日因外傷致左小腿、左肘部腫痛伴活動受限17h入院，診斷考慮：(1)左脛腓骨中上段骨折；(2)左橈骨小頭骨折?；颊呷朐和饪芕TE風險評估(Caprini評分表)高風險，出血風險低，予以低分子肝素鈣4 100單位qd抗凝治療，5月30日查下肢血管B超提示兩小腿肌層靜脈血栓，兩側腓靜脈血栓(部分型)形成，予以低分子肝素4 100單位 q12h抗凝治療，患者住院期間，6月7日血紅蛋白進行性下降(69g/L)，考慮消化道出血可能，予以停低分子肝素，禁食，輸血，護胃，抑酸等對癥治療，并于6月8日行胃鏡檢查，提示食管腔內大量食物殘渣潴留，考慮患者擬行脛腓骨手術，需全身麻醉，食物潴留，反流誤吸風險高，遂于6月8日留置胃腸減壓管，留置過程順利，內置刻度60cm，固定良好。第2天，患者出現嘶啞，患者6月10日復查胃鏡未見明顯食物潴留，遂拔除胃腸減壓管，患者嘶啞不好轉，聲音嘶啞呈持續性，較低沉，伴說話費力感，無明顯咽痛，無呼吸困難，無明顯飲水嗆咳。查體：咽部黏膜稍紅，雙側扁桃體無明顯腫大。完善纖維喉鏡檢查提示：“左側聲帶固定于旁中位，邊緣呈弧形”(見圖1)。請耳鼻喉科醫師會診，診斷考慮為環杓關節脫位，予以手法復位，6個月后隨訪患者恢復可，講話時無聲音嘶啞。

圖1 病例1電子咽喉鏡下所見

1.2 病例2 患者男，77歲，于2021年8月7日因外傷致右髖部腫痛、活動受限6h入院，診斷考慮：(1)右股骨粗隆間粉碎性骨折；(2)高血壓??；(3)2型糖尿病?；颊呷朐汉笈懦中g禁忌證，于8月11日在氣管插管全身麻醉下行右股骨轉子間骨折切開復位內固定術(PFNA)，術后患者轉入ICU，術后第1天留置鼻胃管進行鼻飼營養，術后第2天拔除氣管插管，術后第3天由ICU轉回普通病房，術后第4天患者躁動明顯，不慎將鼻胃管扯出?；颊咦訧CU轉回普通病房后，不太愛講話，不愿對答，術后第6天查房發現患者聲音嘶啞，后請耳鼻喉科醫師會診，建議行纖維喉鏡檢查，結果提示：“右側聲帶活動減弱，左側聲帶活動可”(見圖2)。診斷考慮：環杓關節脫位，于耳鼻喉科多次手法復位后，患者聲音嘶啞較前好轉。

圖2 病例2電子咽喉鏡下所見

2 討論

杓狀軟骨脫位最常見的病因是插管創傷，據報道80%～87%的病例是由插管創傷引起，其次是外部創傷占15%[1]，其余病因包括插入喉罩氣道、經食管超聲心動圖探頭和胃鏡檢查。氣管插管后杓狀關節脫位有幾個值得注意的因素和可能的機制：在氣管插管過程中，左杓狀軟骨后外側脫位發生的概率更高，其原因可能是在氣管插管過程中，右手插管比較常見，這種姿勢導致氣管導管遠端容易在后外側方向對左側杓狀軟骨施加直接壓力，從而引發環杓關節脫位[2-3]。另一種可能的機制是在拔管時，如果氣管導管球囊沒有完全放氣，杓狀軟骨容易發生后上脫位。經鼻行胃腸減壓術是臨床上比較安全、有效、方便的胃腸減壓方法，但對于一些老年或清醒的患者，如果患者配合欠佳、胃管在聲門口盤曲等因素，可能會導致環杓關節脫位的發生[4]。聲音嘶啞是環杓關節脫位最主要的一個早期臨床表現，可能并發飲水嗆咳、咳嗽困難等癥狀。雖然杓狀關節脫位不會危及生命，但如果延誤治療，恢復就變得非常困難。所以早期診斷和適當的治療是恢復聲音的關鍵。

環杓關節脫位的治療方法首選杓狀軟骨撥動術，即在喉鏡直視下使用鈍性器械閉合復位，該方法一般認為1～2周患者療效較好。其他復位方法包括間接喉鏡下復位、動態喉鏡下復位、電子喉鏡下復位以及全麻支撐喉鏡下復位等方法，其中全麻下復位可直接看到聲帶[1]。在1978年有學者提出了在局麻下使用柔性纖維喉鏡來觀察聲帶行手法復位的治療方法，但這一方法在近20年才常規地開展起來。在該技術中，外科醫生使用喉鉗在杓狀軟骨表面對脫位的相反方向進行牽引(前內側型在發聲時，后外側型在吸氣時復位)[5]。其優點是術中直接評估聲帶運動和改善音質。檢查耐受性是主要的缺點，因為患者需要承受治療和配合外科醫生。這兩種方法的成功率都比較好，其中全麻下手法復位的成功率為42%～100%[6-7]，局麻下的成功率為68%～100%[5, 8]。Mallon等報道了在環杓關節脫位的患者中，能夠耐受的行局麻下手法復位，不能耐受行全身麻醉下手法復位，研究發現全身麻醉下的手法復位保證了肌肉結構的松弛，允許雙手介入和輔助治療(如局部注射皮質類固醇、肉毒桿菌毒素或脂注射)，而局麻手術常需反復進行以獲得杓狀關節復位[9]。對于麻醉方式的選擇，沒有相關指南指導，大多是根據術者的主觀判斷來選擇。也有學者報道對于局麻下手法復位通常需要多次反復的操作才能復位成功[10]。且Cao等人發現杓狀關節在手法復位后第1周再脫位的風險很高，需再次復位治療[11]。雖然大約有20%的脫位患者不能復位成功，但其可以在手法復位治療后，改善聲音質量，并提高生活質量[11]。

Wang等學者[12]報道，在正常喉部，要破壞環杓關節的主要支撐結構并產生半脫位，需要很大的力量。因此，全身疾病繼發的虛弱可能會導致脫位的發生。在本文患者中，沒有相關系統性疾病等致病因素。這2例患者可以確定的一些可能原因包括在胃腸減壓管插管/拔管過程中有可能造成損傷。在2例患者中，其中1例患者因留置鼻胃管過程中導致出現環杓關節脫位，另1例患者因躁動自行將鼻胃管拔除，考慮為強行拔除導致脫位，雖然2例患者長期隨訪調查聲音嘶啞癥狀均有明顯好轉，但患者因骨折外傷住院治療，因有創操作導致發生其他并發癥，嚴重地影響了患者的就醫體驗感，延長了患者的住院時間，增加了患者的住院費用，降低了患者的生活質量。如何在有創操作中降低環杓關節脫位的發生，是我們應該深思的問題。醫護人員在進行有創操作之前要全面評估患者的情況，熟悉咽喉部的解剖結構，留置過程與患者密切配合，切勿粗暴置管，熟練操作置管過程，避免反復置管。

總之，杓狀軟骨脫位是一種少見置管并發癥，但如未及時適當治療，恢復較為困難。因此，早期診斷和適當的治療是必不可少的。