前哨淋巴結活檢在早期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移診斷中的應用價值

楊火梅，宋曉霞，張龍

（新余市人民醫院婦產科，江西 新余 338000）

有研究顯示，宮頸癌是導致女性死亡的重要原因，其年增長率約為0.6%，且發病率呈逐年升高的趨勢，我國每年宮頸癌病死率高達11.0%[1]。目前，臨床常用全子宮切除結合盆腔淋巴結切除術治療早期宮頸癌，但根據實際數據顯示，早期宮頸癌患者僅有不足1/3的患者盆腔淋巴結轉移，即約2/3的患者進行了不必要的淋巴結切除，引起機體免疫功能下降，增加術后感染等發生的風險，使患者術后恢復時間延長，甚至影響治療效果，導致疾病復發[2]。早期宮頸癌的盆腔淋巴結轉移率較低，是否所有盆腔淋巴結均需要進行清掃仍存在較大爭議，因此，手術前有效診斷患者淋巴結轉移情況對于早期宮頸癌手術方案的選擇具有重要意義。為減少宮頸癌患者腫瘤切除手術后的創口面積，縮短其預后恢復時間，有專家提出以腫瘤局域淋巴結引流的規律為依據，將腫瘤淋巴引流第一站作為前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN），采取SLN 的活檢診斷宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移情況[3]?；诖?，本研究旨在探討前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性，并評價其臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至2020 年9 月于本院確診的82例早期宮頸癌患者為研究對象，年齡22～70 歲，平均（46.02±12.18）歲。經手術病理證實，病理類型：鱗癌77例，腺癌5例；腫瘤生長情況：內生型15 例，外生型67 例；腫瘤最大直徑2.50～5.00 cm，平均（3.84±0.49）cm；宮頸癌國際婦產科協會（federation international of gynecology and obstetrics，FIGO）分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期55例；分化程度：3級9例，2級62例，1級11例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：均經病理活檢確診為子宮頸癌；FIGO 分期ⅠA2～ⅡA2 期[4]；盆腹腔CT或MR未找到可疑淋巴結；患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：不能配合或不能耐受SLN檢查者；合并嚴重器質性病變疾病患者；合并嚴重精神疾病患者；合并全身系統及免疫系統疾病患者；存在凝血功能障礙患者。

1.2 方法 采用核素聯合亞甲藍進行示蹤。術前12 h，所有納入對象均于宮頸表面（3、6、9、12 點位置）黏膜下注射0.5 ml 的硫膠體（99Tcm標記），術前20 min 在宮頸表面同部位，采用黏膜下注射1 ml的亞甲藍。然后在全身麻醉后進行廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術，術中觀察亞甲藍染色的淋巴結部位，并用γ-探測儀進行檢測，計數升高10倍以上的淋巴結標記為SLN存在部位，切除標記的SLN。

1.3 觀察指標 參照SLNB 評價標準[5]：SLN 有無轉移定義為陽性或陰性，無轉移為陰性，有轉移為陽性；SLN無轉移但淋巴結有轉移為假陰性。采用Kappa 一致性檢驗SLNB 準確率、靈敏度、特異性、陽性預測、陰性預測、假陰性率及假陽性率。準確率=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%；靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%；陰性預測值=真陰性例數/假陰性率=假陰性數/盆腔淋巴結轉移數×100%。假陽性率=假陽性數/盆腔淋巴結轉移數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布且方差齊的計量資料采用“”表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，采用Kappa一致性檢驗SLNB準確率、靈敏度、特異性、陽性預測、陰性預測和Kappa值，Kappa值≥0.7表示一致性較高，Kappa值0.4～0.7表示一致性中等，Kappa值＜0.4表示一致性較弱。

2 結果

2.1 SLN 的部位分布情況 82 例患者共切除淋巴結 2 564 枚，其中 SLN 有 266 枚，其中占比最高的是骼內閉孔區域，為76.32%（203/266），其次是髂外及髂總區域，分別為17.29%（46/266）及 5.64%（15/266），骶前區域僅0.75%（2/266），且在腹主動脈旁、腹股溝深及宮旁區域未發現SLN，見表1。

表1 SLN的部位分布情況（枚）

2.2 臨床病理特征與前哨淋巴結檢出率關系SLN 總檢出率為92.68%（76/82），腫瘤最大直徑≤4 cm時SLN檢出率為96.55%，高于腫瘤最大直徑＞4 cm 的檢出率83.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）；淋巴結轉移陽性時檢出率為98.00%，高于淋巴結轉移陰性時檢出率為84.38%，差異有統計學意義（P＜0.05）。6例未檢出患者中，鱗癌患者占83.33%（5/6），外生型患者占66.67%（4/6），腫瘤＞4 cm患者占66.67%（4/6），Ⅰ期患者占50.00%（3/6），分化程度3 級患者占16.67%（1/6），淋巴結陽性患者占16.67%（1/6）。見表2。

表2 臨床病理特征與SLN檢出率關系[n（%）]

2.3 臨床病理特征與淋巴結轉移關系 82 例患者有50 例患者發現淋巴結轉移，轉移率為60.98%（50/82）。其中內生型腫瘤淋巴結轉移率為33.33%，外生型腫瘤淋巴結轉移率為67.16%，不同腫瘤生長情況淋巴結轉移率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；≤4 cm淋巴結轉移率為53.45%，＞4 cm淋巴結轉移率為79.17%，不同腫瘤最大直徑淋巴結轉移率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；FIGO 分期Ⅰ期淋巴結轉移率為57.69%，Ⅱ期淋巴結轉移率為62.50%，不同FIGO 分期淋巴結轉移率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；分化程度3級淋巴結轉移率為33.33%，2級淋巴結轉移率為69.35%，1級淋巴結轉移率為36.36%，不同分化程度淋巴結轉移率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；患者病理類型淋巴結轉移率差異無統計學意義。見表3。

表3 臨床病理特征與淋巴結轉移關系[n（%）]

2.4 診斷盆腔淋巴結轉移與金標準之間的一致性SLN 活檢的靈敏度為 98.00%（49/50），特異度為84.38%（27/32），準確率為92.68%（76/82），陽性預測值為90.74%（49/54），陰性預測值為96.42%（27/28），假陰性率為1.32%（1/76），假陽性率為6.58%（5/76），見表4。

表4 診斷盆腔淋巴結轉移與金標準之間的一致性

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康，根據世界衛生組織的統計數據，宮頸癌每年新增病例53萬，約25萬女性因宮頸癌死亡，其中發展中國家占比80%[6]。NCCN 指南指出影響早期宮頸癌的高危因素主要是淋巴結轉移，推薦對早期宮頸癌患者進行PET-CT檢查以診斷有無盆腔淋巴結轉移，但是其敏感性和特異性明顯低于病理學檢查，尤其針對微轉移的診斷[7]。而SLNB為診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移情況提供了新的方向，由于淋巴道轉移為宮頸癌腫瘤細胞的主要轉移途徑，因此，該部位的淋巴引流有律可尋，證明SLNB在宮頸癌中臨床應用的可能性。在早期宮頸癌患者中進行SLN示蹤術，是希望能用其替代傳統的盆腔淋巴結清掃術，減少不必要的淋巴結清掃，減少術中及術后并發癥。國外SLNB 研究報道，宮頸癌患者進行SLNB，其檢出率指標范圍為90%～100%，假陰性率指標范圍為0～11%，敏感性指標范圍為82.3%～100%[8]。本研究結果顯示，SLN 檢測的靈敏度為98.00%，特異度為84.38%，準確率為92.68%，假陰性率為1.32%，可高效診斷早期宮頸癌患者淋巴結轉移情況，與上述研究結果基本相符，說明臨床采取SLNB診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移情況具有可行性。

亞甲藍注射液顆粒小，彌散快，顏色清晰持久，能延長淋巴管藍染時間，適合前哨淋巴結示蹤[9]。本研究采用亞甲藍聯合使用核素進行示蹤，共發現82例患者至少有1處SLN，共檢出266枚，檢出率為92.68%，表明雙示蹤更能有效診斷出淋巴結轉移。SLNB檢測可以有效定位需要進行淋巴結切除的部位，且不受病理類型、腫瘤生長情況等外界因素影響，可作為診斷淋巴結轉移情況的重要工具[10]。本研究納入82例Ⅰ～Ⅱ期子宮頸癌患者，發現其SLN檢出率與病理類型、腫瘤生長情況、FIGO分期及分化程度均無明顯關聯，與上述研究報道結論基本相符，表明SLNB 能夠有效診斷早期子宮頸癌患者的盆腔淋巴結轉移情況。

綜上所述，SLNB 在早期宮頸癌中聯合使用99Tcm標記的硫膠體和亞甲藍示蹤SLN，診斷評估患者盆腔淋巴結轉移狀況安全有效，在客觀醫療條件較差和醫生技術水平不足的區域均可進行，值得臨床推廣應用。本研究僅初步探討了SLNB對早期宮頸癌患者盆腔淋巴結的診斷，樣本量較少，尚需進一步增加樣本量深入研究。