巨刺法治療缺血性中風偏癱的機制研究

史琳琳，魏正林

（廣東省第二中醫院（廣東省中醫藥工程技術研究院），廣東廣州 510095）

巨刺法最早出自于《黃帝內經》，是一種交叉針刺方法，首見于《靈樞·官針》：“凡刺有九，以應九變……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左?！薄端貑枴ふ{經論》曰：“痛在于左而右脈病者，巨刺之?！痹诠糯墨I中，巨刺法廣泛用于治療肢體活動障礙，如《靈樞·熱病》提出：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之?！薄稘鷵茌汀め樈浾⒓酚涊d：“治中風手足不遂，針百會、聽會、肩髁、巧池、三里、懸鐘、風市，其七穴左治右，右治左?！痹诂F代臨床研究中，巨刺法廣泛用于多種疾病的治療，尤其以中風后遺癥居多。大量研究表明[1-2]，巨刺法可以明顯改善中風病患者患肢的運動功能、提高患者日常生活能力、緩解患肢疼痛，并使神經功能缺損狀況得到改善。

巨刺法在治療中風后偏癱取得滿意的臨床療效的同時，在臨床運用中還存在一定的盲目性，雖然有部分臨床研究明確指出巨刺法治療中風后偏癱的效果優于患側針刺，但臨床上對于中風后偏癱患者該運用巨刺還是患側針刺或雙側針刺仍然存在一定的爭議。對于巨刺法的機制目前存在很多假說，但少有學界普遍認可者。筆者通過總結目前巨刺法治療中風后偏癱的各種機制及假說，并提出可能的假說，以期為進一步臨床及機制研究提供思路和參考借鑒，為臨床推廣巨刺法提供理論依據。

1 從神經解剖學層面

在現有的解剖學認知里，大腦與肢體的聯系是雙側性的：即從中央前回發出的神經纖維，80%交叉到對側而支配對側的運動，另外一小部分為交叉直接下行，構成皮質脊髓前束支配同側運動。單側大腦受損后，可依靠健側大腦未交叉的皮質脊髓束來部分控制患側對肢體控制的感覺和運動。宋秀媛等[3]認為大腦皮質、丘腦非特異投射系統、腦干網狀結構、脊髓是巨刺法產生效應的神經解剖基礎，并發現中風急性期巨刺法能明顯增加缺血區血流量，減輕腦組織的損傷，改善腦缺血區的微循環，避免神經元二次損害。

胼胝體連接著兩個大腦半球同源和異源腦區，負責兩半球間信息傳遞和功能整合[2]，在正常狀態下兩側大腦半球通過半球間抑制達到并維持一定的平衡狀態，這表現為一側大腦半球初級運動皮層（Primary motor cortex,M1）對另一側M1區的抑制[4]。研究發現，卒中后患側半球皮層興奮性降低，而健側大腦半球對患側大腦半球的抑制增強[5]；另一項研究表明，在腦卒中患者觀察到的整體運動網絡連通性降低是由患側M1區與初級感覺皮層的腦區激活面積減小所引起，前運動區（premotor cortex,PMC）、輔助運動區（supplementary motor cortex,SMA）等次級運動區域對特定任務運動網絡起著重要作用，同時對梗死后殘余的運動功能方面也起著關鍵作用，健側SMA、M1區等對患側M1區的抑制性影響越大，運動功能受損程度越大[6]。這些研究均表明，胼胝體在雙側大腦半球興奮/抑制平衡失調對于中風后運動功能有著重要的影響，健側半球可能通過完整、未受影響的半球中殘留網絡來代替患側區域喪失的功能，從而有助于中風后的功能恢復，通過在未受損的運動前區域進行訓練增強的重組，可以通過減少皮層抑制作用來部分實現缺血性卒中后的運動功能的恢復[7]。由此筆者提出，巨刺法可能通過抑制健側M1區，通過兩半球間完整、未受影響的中殘留網絡，使健側M1區對患側M1區的抑制減弱，促進腦功能重組，從而促進運動功能恢復；健側M1區可能是巨刺法治療缺血性中風機制的關鍵靶點，值得臨床進一步研究驗證。

2 從神經生理學層面

姜勁峰[8]認為巨刺法針刺健側，促進、帶動患側與聯合反應的本質是一致的，當健側肌肉收縮，其興奮可波及患側而引起患側肌肉的收縮，是主動性運動聯合反應?，F代康復醫學中的中樞性促通技術也是通過聯合反應來誘發患側肌張力的提高，促進患側出現正常運動的方法[9]，這提示聯合反應可能是巨刺法治療中風后偏癱的神經生理機制。

研究表明，肌肉緊張時F波出現率會增加，F波的波幅與肌肉緊張性的成正相關，即使肌肉緊張度變化很小，F波也可以反映出來[10]，因此F波可以作為評價肌痙攣狀態的電生理指標。羅文舒等[11]研究發現，針刺任脈加巨刺可以明顯改變患側肢體F波幅，治療組治療21～30天后，患側F波接近正常。樊留博等[12]研究發現，子午流注巨刺法可以抑制脊髓α運動神經元的異?；顒?，減弱脊髓中樞對骨骼肌下行性促通作用，從而降低肌緊張，緩解肢體痙攣，明顯改善卒中后肌痙攣患者肢體運動功能。這些研究均表明巨刺法可以降低患側肌肉緊張度、促進患側肌肉收縮，可能與巨刺抑制脊髓中樞異?；钴S的神經元有關。

3 從腦血流灌注層面

血氧水平依賴技術的fMRI是基于去氧血紅蛋白和含氧血紅蛋白含量的變化，可以實時檢測腦部特定功能區的血流變化。研究表明，巨刺缺血性中風偏癱患者外關穴，能顯著激活患者雙側腦區，但激活主要集中在右側腦區，左右側比例為6:10；負激活主要集中在左側腦區，左右側比例為13:7；主要激活主管感覺和語言處理的腦區，負激活主管運動的腦區，這可能是巨刺外關穴治療缺血性中風偏癱的機制之一[13-14]。研究發現[15]，巨刺法結合中藥治療能改善缺血性中風患者的全血黏度、血漿黏度、血沉等。劉穎等[16]的研究也表明，巨刺、巨刺加中藥、中藥均可降低血漿黏度、全血黏度、血沉、血沉方程K值等血液流變學指標。何永強[17]的研究也表明，巨刺法治療后腦缺血患者腦血流顯著降低，腦血流圖波幅及流入容積速度顯著升高。巨刺結合康復療法也能降低全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血沉等[18]。

這些研究均表明，巨刺法可以改善腦血流狀態、血流速度、血漿濃度、血沉等指標，改善局部微循環，這也可能是巨刺法治療中風后偏癱的機制之一。

4 從腦損傷修復層面

VEGF是目前已知促進血管生長作用最強的細胞因子，Ang-1蛋白可以促進血管內皮細胞的出芽與遷移，研究發現巨刺可以明顯改善再灌注損傷大鼠缺血區腦組織的損傷程度，其機制可能與巨刺促進VEGF和Ang-1蛋白的表達有關[19]。巨刺急性腦缺血再灌注損傷大鼠后Brd U陽性細胞數增多，巢蛋白（Nestin）平均灰度值降低，而Brd U和Nestin廣泛用于神經干細胞鑒定，說明巨刺可以促進神經干細胞增殖，可能是巨刺法治療缺血性中風的機制之一[20]。江一靜等[21-22]認為cAMP-PKA-CREB通路在神經元興奮、生長、凋亡、重塑等過程均起到重要作用，而腦缺血后cAMP-PKA-CREB通路因子活性受到影響，不利于神經元再生，而巨刺可以明顯增強cAMP-PKA-CREB通路的轉導。巨刺足三里、曲池穴可以明顯改善局灶性腦缺血再灌注大鼠神經缺損癥狀、腦病理組織形態，顯著保護腦組織免受短暫性缺血性損傷，減小梗死面積，其機制可能是通過GABAB受體-cAMP-PKA-CREB通路來促進內源性神經再生。

5 討論

在臨床研究中，巨刺法在治療中風即各種痛證、痹證、萎證中的療效顯著，也有著很充足的理論基礎，但在巨刺機制的研究中，目前尚有不足，研究多集中于古代文獻的整理上，與現代前沿技術手段的緊密結合的機制研究相對較少，且不夠創新與深入。近年來神經生物學和分子生物學的高速發展，在腦損傷的分子機制研究和結構及功能可塑性研究均取得一定的成果，這也為巨刺法治療中風后偏癱提供了新的研究途徑和研究方向。筆者綜合近20余年巨刺法治療中風后偏癱的機制研究，旨在為研究者提供一定的理論依據，同時也提出巨刺可能通過抑制健側M1區，通過兩半球間完整、未受影響的中殘留網絡，使健側M1區對患側M1區的抑制減弱，促進腦功能重組，從而促進運動功能恢復。期待開展更深入的研究，以進一步闡明巨刺法治療中風后偏癱的作用機制，推廣巨刺法的臨床應用。