中醫外治三法治療腦癱認知功能障礙的現狀分析*

王思齊，何卓娟，華云珍，單娥仙，邰先桃

（云南中醫藥大學，云南昆明 650500）

腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）是由于胎兒/嬰幼兒在發育中由于腦部非進行性損傷而引起中樞性運動障礙、運動姿勢發育、發射發育、肌力及肌張力異常的對患兒及其家庭極大危害的一類疾病[1]。近年來隨著圍產醫學技術的進步，患兒比例呈上升趨勢，而在腦癱患兒中，認知功能障礙占比大，其中最為常見的認知功能障礙主要包括語言障礙、視空間能力受損、記憶障礙、定向障礙、計算能力、判斷和解決問題能力均下降。相關研究表明，腦癱在世界的發病率約1.5‰～4‰，在我國約2.48‰，其中在腦癱患兒中約有74.5%合并認知功能障礙，重度腦癱患兒合并認知功能障礙者高達90%[2-4]。腦癱認知功能障礙是影響患兒生活質量的重要因素之一，同時也是患兒康復的關鍵。其中外治法中針刺、穴位注射、推拿療法在臨床應用最為廣泛，故檢索相關文獻以總結規律更好地服務廣大腦癱患兒。

1 針刺療法

1.1 頭針療法

傅雨薇等[4]采用嶺南頭皮針治療方法，對神庭、頭維、頭臨泣、百會、率骨、角孫、顱息、曲鬢、耳門、風府、玉枕、天柱等穴位進行針刺，研究發現，在3個月治療后，30例嶺南頭皮針治療組有效率達90%高于有效率為76.6%的30例常規針刺對照組。邊福軍[5]采用靳三針療法（四神針、顳三針、腦三針、智三針），2個療程后，使用上述治療結合康復訓練的43例觀察組患兒的DQ評分明顯高于綜合康復訓練的42例對照組患兒。余志華等[6]使用頭針治療方法，對百會、四神聰及焦氏言語區等穴區進行針刺，研究結果發現，經6個月后，常規針灸結合言語訓練組聯合頭針組42例的適應性DQ評分高于其他兩組（常規針灸結合言語訓練40例、單獨進行言語訓練組39例）。靳玉潔等[7]使用頭針治療方法，取額五針、顳三針、四神聰及言語區，在6個療程后，使用上述治療結合基礎治療和言語訓練的64例治療組患兒的為93.33%有效率高于81.13%的57例基礎治療和言語訓練對照組的有效率。王海燕等[8]采用頭針治療方法，主要對百會、智三針、顳三針及四神聰以及言語區進行針刺，研究結果發現，在5個療程結束后，使用上述頭針治療方法結合綜合療法的50例患兒的智商發育總有效率為88%高于有效率為74%的綜合療法組。湯健等[9]取“頭頂四針”（四神針、顳三針、腦三針、智三針）進行治療，研究結果發現，上述頭針結合康復訓練的20例腦癱患兒的Gesell發展量表和腦干聽覺誘發電位的改善程度在2個月后高于僅使用康復訓練治療的20例對照組患兒。頭針療法在我國歷史悠久，應用范圍廣泛，關于頭針的作用機制，研究表明其可能與增加腦血流量，減輕免疫炎癥反應、促進腦部神經因子表達等作用有關，對于該病的治療有著獨特的優勢[10]。從上述研究可以看出在針刺中常結合言語區使用，通過言語功能改善以進一步提高患兒認知功能。

1.2 體針與頭針結合療法

張鑫等[11]采取體針結合頭針治療方法，對百會、四神聰、運動區，夾脊穴、委中、懸鐘、足三里、合谷進行刺激，研究結果發現，對上述穴位進行針刺結合綜合康復治療的31例患兒的DQ分值在治療前與治療后差異有統計學意義，而31例綜合康復治療對照組在治療前后無統計學差異。呂昭瓊等[12]采用體針結合頭針療法，對大椎、百會、心俞、腎俞、神庭、至陽、肺俞、肝俞、脾俞、神道、命門、四神聰穴位進行針刺，研究結果發現，對上述穴位進行針刺結合認知功能訓練的50例患兒的癥狀體征積分、DQ、Gesell發育量表評分情況均優于認知功能訓練對照組。徐亭亭等[13]采用體針結合頭針療法，對百會、足三里、四神聰、三陰交、腎俞、肝俞進行針刺，通過Gesell評分、粗大運動評分、中醫癥狀評分、痙攣程度評分、腦血流動力學評分進行評分，在干預6個月后研究結果發現，總效率為96.30%的54例現代康復結合針刺的治療組高于有效率為88.46%的54例現代康復療法對照組。余德兵等[14]采用頭針結合頭針治療方法，對水溝、三陰交、內關、舌三針、地倉、啞門、語門、頰車、翳風、風府、百會、智七針（四神聰+神庭穴及其左右兩側的本神穴）、焦氏言語區進行針刺，研究結果發現，在3個月療程結束后，使用腦血流動力學指標以及Gesell評分觀察發現使用上述治療結合基礎康復治療的100例患兒的總有效率為86%高于有效率為72%的100例基礎康復治療對照組。李林清[15]采用調神通督針法對患兒進行針刺，取百會、神庭、至陽、大椎、肺俞、腎俞、心俞、肝俞、脾俞穴，在治療4周后，研究結果發現，使用上述治療結合認知功能訓練觀察組50例患兒的DQ以及Gesell量表評分均顯著高于50例認知功能訓練對照組。體針是對傳統的十四經脈穴位進行針刺的療法，是頭針形成和發展的基礎，從上述研究穴位來看，除了頭部穴區，多對患兒背部穴區進行刺激，從解剖學角度來看，這些穴位圍繞脊柱分布，緊挨脊背部肌群與脊神經，且背部神經節段與臟腑神經節段大體一致，可以起到調整臟腑與神經系統功能疾病的作用[16]。

2 穴位注射

劉肖妮等[17]使用穴位注射法，予雙側風池、陽陵泉穴注射復方麝香注射液，研究結果發現，在3個療程后發現，30例使用上述治療方法的患兒的GMFM和Gesell發育量表評分，大腦前、中、后動脈較中西醫結合康復治療對照組改善顯著。陸宇超等[18]使用穴位注射法，在“頭頂四針”這些穴位上予注射維生素B12+B1結合單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉，研究結果發現，在治療9周后，比較兩組的智能與運動發育發現，使用上述治療結合康復訓練組患兒的總有效率達95.12%，高于有效率為78.05%的康復訓練對照組。李彤等[19]使用穴位注射法，予雙側風池穴注射腦活素，研究結果發現，在治療6個月后，上述治療方法結合綜合康復治療方法患兒的MAS、CDCC智力量表評分均優于綜合康復對照組。穴位注射又稱“水針”，通過穴位給藥治療疾病，可以直接作用于所在肌肉組織，達到調和經絡氣血、營養神經的作用。上述治療所選穴區主要集中于頭部穴位，離病所近，近年來在臨床廣泛應用，并取得巨大進展。

3 推拿療法

易宣超等[20]采取劉氏小兒推拿療法，使用開天門、推坎宮、推太陽、掐總筋、分陰陽、補腎經、補脾經、補肺經、清肝經、補心經、掐揉百會、掐揉印堂、掐揉精靈、掐老龍、拿按肩井的治療方法。研究結果發現，在3個療程結束后，采取上述治療方法結合基礎治療的患兒的Gesell能區各評分值較基礎治療對照組提高顯著。蘇海波[21]采用劉氏小兒推拿療法（穴位同上），在療程結束后發現，使用上述手法結合基礎推拿治療的研究組達94.44%高于基礎推拿治療對照組66.67%的有效率。羅冠君等[22]采用推拿療法，主要使用按揉闌門、關元、中脘、膻中，點按涌泉、太溪、陰陵泉、足三里、脾俞、腎俞、大沖（瀉法），補脾經、補腎經、揉小天心、運水入土、運內八卦、摩腹治療。研究結果發現，在3個月治療結束后，使用推拿結合Vojta療法患兒的Gesell各項評分優于Vojta療法對照組且社會適應、個人社交評分較Vojta療法組提高顯著。目前推拿治療主要以手部、頭部、腹部以及背部膀胱經治療為主。兒童認知發展主要是感覺的發展（視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺）、知覺的發展（空間、形狀、大小、方位、時間）、記憶的發展（無意、有意）、思維的發展（直觀行動、具體形象、抽象邏輯），通過對患兒的感知覺刺激，以進一步提高患兒認知功能。

4 針刺推拿聯合療法

王維等[23]通過針刺與推拿結合，取穴以四神聰、曲泉、百會、足三里、懸鐘、太溪、陽陵泉、照海、三陰交為主，推拿則以揉、按、推、搖、扳、壓為主，研究結果發現，在治療3個月后，上述治療方法的120例患兒的發育商高于綜合康復訓練的120例對照組患兒。黃菲[24]使用針刺結合推拿治療方法，選取語言區、平衡區、視覺區、舞蹈震顫區、運動區等進行刺激，推拿時采用按、揉、推、拍、抹、扣、拿、捏等多種手法對肌肉進行放松，在治療1年后的總有效率為91.11%的現代康復結合針刺推拿治療組明顯高于僅使用現代康復治療的總有效率為69.44%的對照組。針刺與推拿都是對體表經絡或穴位進行刺激，具有疏調經絡、氣血、臟腑的作用，兩者配合使用可以起到雙重的治療效果，兩者相輔相成。

5 討論

認知是指個體通過感知、認識、記憶、學習和注意等技能完成信息處理的思維過程，是人類獲得和應用知識的過程；認知發育從感知開始，到理解，以后涉及思維、記憶，其中小兒認知發育與個人智力水平密切相關[25]。小兒認知發育在6歲之前尚未發展到高級認知階段（邏輯思維及推理），因此不會單純評估其認知功能，而主要是對運動、語言、個人-社會、認知或解決問題這些方面的綜合評估[26]。認知功能障礙作為腦癱患兒常見的伴發癥，嚴重影響患兒生活質量，且在康復過程中，患兒不能很好的理解醫生治療目的，配合度差，導致康復治療效果較于其他腦癱患兒大打折扣。

綜上所述，針刺治療該疾病主要以頭部以及背部膀胱經穴位為主，其中在頭部穴位中以“百會”、“四神聰”使用最為頻繁，在膀胱經選穴中以“肝俞”、“腎俞”使用最多；穴位注射選取穴位主要以頭部為主，其中“鳳池”穴使用最多；在推拿治療中，選取的穴位主要以頭部、小兒推拿特定穴的手部穴位、腹部、背部膀胱經穴位為主；其中頭部選取穴位以“開天門、推坎宮、揉太陽”為主，其次，手部選取穴位主要為小兒推拿特定穴，其中“脾經”、“腎經”使用最多，背部膀胱經主要以“脾俞”、“腎俞”穴位為主，腹部選取穴位主要有“關元”、“中樞”這些穴位；由此可見，上述治療方法在選取穴位中均應用頭部穴位，但推拿與針刺在治療中均應用背部膀胱經穴位，其中“腎俞”穴應用最為頻繁。

其中在三種治療方法中，針刺治療在腦癱患兒認知功能障礙中應用較頻，其作用可能與使神經細胞凋亡減少、增殖分化神經干細胞、對神經遞質和氨基酸、特異性蛋白產生作用有關[27]。穴位注射可以發揮針刺和藥物的雙重作用，目前在臨床逐漸興起。推拿具有疏通經絡、調整氣血、扶正祛邪、防病易智的作用，在臨床亦廣泛應用，研究發現推拿對腦癱患兒作用機制主要與抗炎性細胞因子基因表達、促－抗炎性細胞因子網絡、促炎性細胞因子基因表達、促－抗炎性反應體系密切相關[28]。此外，研究發現，推拿可以改善DNA羥甲基化水平狀態來改善患兒的記憶和學習功能[29]。其中三種治療方法中，針刺、穴位注射治療腦癱認知功能障礙療效確切，但腦癱患兒治療周期長，長期使用患兒易產生抵觸、畏懼心理。

國外研究發現，腦癱患兒運動功能越嚴重，認知功能越差[30]。而推拿有利于患兒綜合功能發展，且在操作過程中患兒安全舒適，家長認可度高。故應當重視推拿對于本病的治療以更好地服務患兒。