推拿的質量控制與規范化

黃帆，鄭貝思，吳存書，范志勇，吳山

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

推拿是通過在患者身體表面施以相應的手法，以緩解癥狀、治療疾病的一種治療方法[1-3]，屬中醫外治療法，是中醫療法的重要組成部分[4-5]。由于流派不同、操作者的習慣不同等原因，推拿存在專業術語不統一、手法操作無統一標準等問題,這些問題阻礙了推拿的傳承與發展。推拿缺乏質量控制和規范，還可能帶來嚴重的安全問題[6-8]。對推拿進行質量控制和規范，已成為推進中醫規范化的重要舉措之一。但由于涉及臨床、科研、教學等多方面，目前學界仍未能就推拿的一些技術規范達成共識，對推拿的技術參數也未能形成良好的標準體系[6]。為探索推拿質量控制與規范化的新思路，本文從量化相關參數、規范科研方法、建立相關數據庫、編制臨床指南、規范推拿教學幾個方面進行了闡述。

1 量化相關參數

推拿手法的基本技術要求是持久、有力、均勻、柔和、深透[9]，但這些要求目前并沒有具體的、統一的衡量標準，因而顯得抽象、模糊。操作技術的標準模糊，使操作者只能憑借自己的經驗施行手法，導致療效不穩定。推拿的關鍵刺激參數主要包括操作頻率、操作次數、時間、部位、主力大小、主力方向、滲透層次等[10]。對這些參數進行量化，統一推拿手法的技術標準，才能實現推拿的質量控制。目前對推拿相關參數進行量化的研究主要有3種：①建立三維有限元模型、多體動力學模型等，將推拿手法的生物力學特性和人體應力-應變的變化過程通過動態的方式直觀地呈現出來，以制定合理的推拿手法各項參數的參考范圍[11-12]。②建立實驗動物模型，通過觀察實驗動物的各項生理、生化指標，研究力學-化學-生物學耦合作用產生的生物力學效應，揭示推拿手法的量效關系規律[13-15]，量化推拿刺激參數。③在臨床中借助壓力傳感器、推拿手法動態信息測錄系統、在體手法測量系統、推拿手法測定儀等，收集推拿手法的預加載力、最大沖擊力、沖量、持續時間、刺激頻率等參數[16-17]，總結出各種推拿手法的最佳刺激參數。

2 規范科研方法

2.1 動物實驗目前，關于推拿作用機制研究的動物實驗有很多，但實驗中精確控制手法的刺激量仍存在一定困難，實驗研究的設計還需規范和完善[18]。朱毅等[19]開發的自動定量康復推拿動物實驗研究平臺，可結合中醫推拿手法測力分析儀采集的推拿手法刺激參數，通過穩定的機械結構，實現對實驗動物穴位及經絡的定量刺激。

2.2 臨床試驗試驗操作是否符合規范、試驗數據是否真實、試驗結論是否可靠并具有推廣性，是決定臨床試驗的價值及其能否進行成果轉化的關鍵[20]。高質量的臨床隨機對照試驗是評價衛生保健干預措施有效性的金標準[21]。高爽等[22]認為，2013年美國骨科醫師學會發布的第2版《膝關節骨關節炎循證醫學指南》中對是否推薦推拿用于膝骨關節的治療模棱兩可的表述，很可能就是因為相關臨床試驗設計不夠科學、嚴謹。嚴格按照方法學原則完善、規范試驗設計方案，盡可能采用可量化指標，如影像學檢查、痛閾值測定等，才能得出可靠、真實的研究結果。

2.3 循證醫學研究近年來，循證醫學研究有了很大的發展[23]。循證醫學被認為是21世紀臨床醫學發展的必然趨勢[24]。循證醫學研究對推拿的臨床研究產生了越來越大的影響，它推動推拿的臨床研究從直接觀察、經驗積累發展為嚴格的科學試驗[25]。循證醫學研究可整合、分析推拿相關臨床研究，并對其進行質量評價，優化證據結構，為推拿的臨床應用提供科學的依據。

3 建立相關數據庫

運用現代信息技術，按照信息管理的要求，對推拿各個環節的信息進行定義、分類、編碼，形成基礎信息指標，建立推拿相關數據庫，可整合臨床數據，發現推拿的臨床應用規律[26]。將推拿處方的配伍原則、書寫規則等內容以數據庫形式儲存，可實現不同推拿流派之間的信息互通與共享，也可為以后的科研工作奠定良好的基礎。但由于推拿名詞術語缺乏標準化，推拿術語的翻譯缺乏統一化[27]，給推拿的標準化與規范化帶來了極大困難[28]。數據庫的收錄標準及建庫單位不同，也會阻礙數據信息的共享[29]。張盼等[30]提出建立術語概念體系，進行術語詞條收集，對資料信息進行編碼與分類匯總，以建成信息共享系統。朱建平[31]提出，為促進中醫藥名詞術語規范工作深入有序地開展，要充分發揮中醫藥學名詞審定委員會的作用，采用術語學方法研制中醫藥術語標準編制通則，加強名詞術語考證研究，并及時對已公布名詞術語進行修訂。

4 編制臨床指南

臨床指南是基于對現有證據的系統評價和對各種備選干預方式的利弊評價提出的臨床診療指導意見，高質量的臨床指南可減少臨床實踐中不恰當的處理措施[32]。指南編制主要基于證據和專家共識[33]。以前期文獻研究為基礎，匯聚專家智慧編制推拿相關臨床指南，可為推拿臨床規范的制定提供依據。

5 規范推拿教學

由于教學機構在推拿教學中偏重理論的教學和考核，而實踐教學有所缺失，且實踐教學帶教老師技術水平不一，因此培養出來的學生的專業水平參差不齊[34-35]。推拿教學有“三分學，七分練”之說，因此推拿的教學需立足于其實踐性強的特點，重視臨床實踐技能的培養[36]。許建文等[35]提出，開設推拿手法教學實驗室，讓學生借助音像系統及推拿手法測定儀等教學設備進行規范的推拿手法練習。Anderson[37]的研究表明，對基于人體力學的學科，讓學生進行體驗式學習和借助儀器進行教學是有效的教學方法。

教材的標準化、規范化、統一化對推拿教學的規范化有著重要意義。蕭言菘等[38]對10種推拿教材中推拿手法的操作形式名稱、功效和應用進行整理分析，發現不同教材在表述中存在差異，如一指禪推法，關于其手法操作形式名稱的表述方式高達10種。呂桃桃等[39]對頸椎拔伸法在歷版推拿教材中的演變進行了探究，發現存在命名不統一、操作雜亂、手法不規范等問題。由此可見，推拿教材的標準化、規范化與統一化勢在必行。制定統一的教學標準、規范名詞術語及技術操作、統編大中專院校推拿學教材，才能實現推拿教學的規范化[40]。

6 小 結

推拿治療的優勢病種涉及內、外、婦、兒科等。推拿的質量控制是其規范化發展的核心，其最終目的是避免單純經驗化模式、優化臨床操作、提高療效、保障醫療安全[41]。從制定臨床診療規范、實現信息共享及加強人才培養等多方面努力，才能實現推拿的質量控制及規范化，逐步提升推拿在我國醫療體系中的地位，使推拿更好地為人民群眾的健康服務。