急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素研究

段榮，王淑萍（蘭州大學第一醫院，.急診科.心內科，甘肅 蘭州 730000）

急性心肌梗死患者的冠狀動脈管腔狹窄較為嚴重，常規治療方式已無法將冠脈管腔恢復至正常水平，需借助手術治療來改善遠端供血循環情況，控制疾病進展［1］。血運重建術是治療急性心肌梗死的有效方式，可使冠狀動脈系統全動脈化，減少術中支架的應用避免靜脈橋，具有手術時間短、術后恢復快等優勢，臨床應用較為廣泛［2］。隨著血運重建術的應用，急性心肌梗死患者病死率已逐漸下降，急診血運重運術中具有一定的并發癥發生風險，其中以室顫較為常見，據相關研究證實，血運重運術中發生室顫的患者病死風險要高出未發生患者20%～30%，嚴重危害患者生命健康［3］。因此，尋找急性心肌梗死患者急診血運重運術中發生室顫的危險因素，對預防和治療急性心肌梗死患者并降低其病死風險至關重要。本研究著重分析急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2022年3月我院急診血運重建術治療的急性心肌梗死患者93例，根據急診血運重建術中室顫發生情況分為發生組10例和未發生組83例。其中男56例、女37例；年 齡40～78（57.12±6.75）歲；體 質 量 指 數19～25（20.46±2.51）kg/m2。納入標準：（1）急性心肌梗死符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［4］中的標準，經冠狀動脈造影確診；（2）冠狀動脈造影結果提示冠狀動脈多支病變，主要分支血管存在一半及以上的直徑狹窄；（3）符合血運重建術指征，均接受血運重建術治療；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）存在感染性疾病、血液系統疾??；（2）既往存在心臟創傷史或冠狀動脈搭橋術史者；（3）于外院接受治療，后轉運至本院者；（4）治療或住院期間病死者；（5）既往存在風濕性心臟病、心肌病等心功能疾病史者；（6）合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；（7）既往存在藥物濫用史、吸毒史或阿片類藥物濫用史者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集93例急性心肌梗死患者臨床資料，包括：發病至血管再通時間、病變類型、高血壓（參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［5］中的診斷標準，非同日靜息狀態下，至少2次測得收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg）、糖尿病參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》［6］診斷標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）及雙主干阻斷。于患者入院后采集靜脈血3 ml，3 000 r/min率離心處理15 min，分離血清，應用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測患者C反應蛋白（CRP）、總膽固醇（TTC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平；采用化學發光免疫法檢測患者肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；采用顯微鏡計數法檢測患者白細胞計數（WBC）。

1.2.2 血運重建術中室顫發生判定參照《內科學（第9版）》［7］相關標準，P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，稱之f波，頻率為350～600次/min；心室率極不規則；QRS波形態正常，心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波增寬變形。

1.3 統計學處理數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。采用Logistic回歸分析急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的單因素分析發生組發病至血管再通時間短于未發生組（P＜0.05）；發生組高血壓、梗死血管及雙主干阻斷與未發生組差異顯著（P＜0.05）；兩組性別、年齡、病變類型、糖尿病、CRP、TC、HDLC、LDL-C、cTnI、CK-MB無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素的單因素分析

2.2 急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的多因素分析將急性心肌梗死患者急診血運重建術中室顫發生情況作為因變量，發生賦值為“1”，未發生賦值為“0”，納入表1中比較有差異的變量（發病至血管再通時間、高血壓、梗死血管右冠脈及雙主干阻斷）作為自變量（變量賦值說明）。見表2。建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，發病至治療時間短、高血壓、梗死血管及雙主干阻斷是急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素的多因素分析

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見心血管疾病，多因患者冠狀動脈阻塞，供血不足導致，而血運重建術則可完全、長時間地開放患者病變動脈，緩解瀕死心肌，能有效規避遠期左室重構，提高患者心血管功能，降低病死風險［8-9］。但臨床實踐證實，血運重建術需在患者冠狀動脈內操作，并且患者大多存在血管痙攣現象，加之受施術者的操作方式、手術經驗、技術的差異，以及患者自身疾病嚴重程度等多種因素影響，術中常發生多種意外事件，其中以術中伴發室顫最為嚴重［10］。據一項研究結果顯示，室顫是冠狀動脈介入術中最常見的并發癥，也是最嚴重的心律失常，發生率約為1%～12%，并且患者一旦發生室顫，可導致心房泵血功能嚴重喪失或惡化，引起心室極不規則的反應，具有較高的病死風險［11］。因此，及早明確急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素十分必要。

本研究結果顯示，發病至血管再通時間短、高血壓、梗死血管右冠脈及雙主干阻斷是急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素。分析原因在于發病至血管再通時間短；盡管氧氣對心臟組織生存是必要的，但急性心肌梗死患者在缺血一段時間后，心臟代謝機制受到損傷，導致對氧氣再灌注的利用率下降，而當血管開通后，早期血流量的灌注，使缺血心肌得到豐富的氧供，大量產生氧自由基，損傷患者心肌組織，導致再灌注室顫的發生［12］。對此，建議臨床在實施血運重建術之前，結合患者病情嚴重情況及生理狀態，適度延長血運重建術實施時間，以降低室顫發生風險。高血壓：合并高血壓的患者，可促使機體內冠脈灌注壓力升高，血管壁張力增加，本身對血管內膜就造成一定程度的損傷，并且還會導致左心室厚度增加，改變心肌毛細血管結構，無法維持充足的血液供應，降低心肌順應性，從而抑制心肌收縮功能，引發室顫［13］。對此，建議臨床可完善檢查項目，明確患者合并疾病及既往病史，做好充分的術前準備，密切配合搶救措施，以降低室顫發生風險。梗死血管右冠脈：右室流出道是一種反應性較慢的心肌組織，在進入右室內后反應性逐漸升高，但該類細胞可引發除極及復極離散的增加，而當梗死血管為右冠脈時，導致右室血液流通受阻，心肌局部障礙持續惡化，打破心肌細胞內外的鈉、鈣離子平衡，從而誘發室顫。對此，建議臨床將梗死血管為右冠動脈的患者列為發生室顫的高危人群，并于術中密切監測心電圖變化，及時識別和處理室顫先兆，降低室顫發生風險。雙主干阻斷：雙主干阻的患者，其側支循環及其他主干病變情況相較于其他患者更為嚴重，心肌缺血時間更長，血管內微小血栓相對較多，缺血情況嚴重，從而增加心肌組織的室顫風險。對此，建議操作者在操作過程中需持續監測壓力變化，若發現患者壓力減退，需及時后撤造影導管，高度警惕室顫的發生。

綜上所述，發病至血管再通時間短、高血壓、梗死血管右冠脈及雙主干阻斷是急性心肌梗死患者急診血運重建術中發生室顫的危險因素。