T淋巴細胞亞群檢測在新型冠狀病毒肺炎臨床應用價值中的研究進展

陳木興 范欣欣 陳曉紅 林友飛 黃明翔 陳力舟 吳迪

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染而致的呼吸道傳染病[1]，目前已在全球廣泛流行，危害極大。T淋巴細胞參與機體適應性免疫，在病毒感染的免疫反應中起著關鍵性作用[2-3]，目前，多研究發現新冠肺炎發生進展與T淋巴細胞計數變化密切相關。因此，通過T淋巴細胞亞群評估新冠肺炎病情及轉歸以早期干預，對于有效診療、降低病亡率顯得尤為重要[4]。故筆者對T淋巴細胞亞群在新冠肺炎中的研究進展進行綜述。

一、T淋巴細胞亞群概述

T淋巴細胞是細胞免疫的主要細胞，其計數水平反應機體免疫狀態，在機體抵抗病毒中發揮顯著作用，當SARS-CoV-2感染機體時，激活免疫反應，T淋巴細胞介導的免疫應答參與其中，其計數水平反應機體免疫功能及轉歸[5]。T淋巴細胞亞群主要有CD4+T淋巴細胞(輔助性T細胞標志)、CD8+T淋巴細胞(細胞毒性T細胞標志)等。CD4+T淋巴細胞可增強巨噬細胞介導的抗感染作用與B細胞介導的體液免疫應答，是新冠肺炎患者肺泡中浸潤的主要淋巴細胞[6]；CD8+T淋巴細胞是特異性細胞免疫的T效應細胞，能夠清除被病毒感染的靶細胞[7]；正常機體外周血CD4+T、CD8+T淋巴細胞和CD4+/CD8+T細胞比值處于正常范圍內，維持于動態平衡及相互反饋調節中，體現機體細胞免疫狀況[8]。T淋巴細胞數量顯著減少和功能失調，適應性免疫難以有效啟動，這種免疫失調又將促使新冠肺炎迅速惡化[9-10]。

二、T淋巴細胞亞群與病情嚴重程度

1. T淋巴細胞亞群與病情嚴重程度：SARS-CoV-2感染機體引發T 淋巴細胞免疫應答，病毒載量Ct值越低，其復制能力越強，淋巴細胞水平越低[11]，T 淋巴細胞計數降低是新冠肺炎重要的免疫學特征[12-13]。CD4+T淋巴細胞在免疫應答中具有樞紐作用，體現機體免疫狀態，是新冠肺炎患者免疫功能受損較明確的指標[14]，對新冠肺炎病情嚴重程度具有預測價值，其計數與新冠肺炎病情嚴重程度具有相關性[15]。CD8+T淋巴細胞作為特異性殺傷靶細胞的效應T細胞，能夠抑制及對抗病毒，并釋放多種細胞因子殺死靶細胞，在SARS-CoV-2感染早期病情較輕時CD8+T淋巴細胞變化不明顯，但病情較重時細胞免疫功能嚴重受損，導致CD8+T淋巴細胞減少[14,16]。多研究顯示，70%～80%的新冠肺炎重癥患者T淋巴細胞計數降低，25%的輕癥患者T淋巴細胞計數降低[17-20]，尚未發現無癥狀感染者的淋巴細胞計數降低[21]。一項對752例新冠肺炎病例的研究[22]及另一項對507例新冠肺炎病例的研究[23]均提示T淋巴細胞亞群計數水平與病情嚴重程度呈負相關。此外還有多研究也表明，新冠肺炎病情越重，其CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數也隨之明顯下降[24-25]。因此， T淋巴細胞亞群計數的變化可能與臨床分型及疾病嚴重程度具有相關性，可通過T淋巴細胞亞群計數評估病情嚴重程度。

2. CD4+/CD8+T細胞比值與病情嚴重程度：眾多研究指出，大多數新冠肺炎患者 CD4+/CD8+T細胞比值處于正常范圍，其比值與病情嚴重程度不相關，這表明病毒對T淋巴細胞亞群計數的下降沒有選擇性[12,24,26-27]。然而也有多研究表明，CD4+/CD8+T細胞比值上升與新冠肺炎炎癥狀態及病情嚴重程度呈正相關[24,28-30]，是新冠肺炎重癥化的預測因素[31]，也是療效不佳的危險因素[29]，且死亡患者CD4+/CD8+T細胞比值較存活患者明顯上升[32]。原因可能有：一方面，有些病情較重患者CD4+T、CD8+T淋巴細胞下降的同時被過強激活[33]，CD4+/CD8+T細胞比值的增大與 CD4+T淋巴細胞的強活化增殖相關，或許需要免疫抑制[29]， CD8+T淋巴細胞計數的減少加劇新冠肺炎病情進展[32]。另一方面，CD4+T淋巴細胞主要是以間接機制起作用，而CD8+T淋巴細胞直接殺傷于靶細胞， 促使CD8+T淋巴細胞儲備降低進而不利于病毒清除[34]，這可能也是CD4+/CD8+T細胞比值的升高大多出現于重癥患者的重要因素。值得一提的是，另有研究指出，新冠肺炎重癥病例淋巴細胞亞群計數的降低主要是CD4+T淋巴細胞減少，并有CD4+/CD8+T細胞比值的降低[35]，這與另一研究相似，即其發現新冠肺炎危重病例中更為多見的是CD4+T淋巴細胞水平的減少，而CD8+T淋巴細胞下降不顯著[36]。CD4+T淋巴細胞減少程度大于CD8+T淋巴細胞，提示細胞及體液免疫均為抑制狀態。不同的研究中，重癥病例CD4+/CD8+T細胞比值的變化大相徑庭，但無論其比值升高或降低，均提示免疫失調，畢竟機體的免疫調節是個復雜過程；故當遇到CD4+/CD8+T細胞比值失衡時，無論升高或降低，均應警惕重癥化傾向。

二、 T淋巴細胞亞群與轉歸預后

有學者指出，在相應治療后，好轉組CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數均隨之上升，而惡化組及死亡組卻是持續性減少[24]，CD4+T、 CD8+T淋巴細胞水平不斷減少可能是新冠肺炎危重癥患者難以恢復的重要因素[25]。另有多研究也顯示，CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數與病情恢復速度和程度相關[25]，是新冠肺炎重癥化趨勢的預測因素[37]，若 CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數高，則預后佳[5]，反之持續低下，往往表明預后較差[11,28]。因此，可早期動態監測T淋巴細胞亞群計數，以評估患者免疫狀況，判斷病情與預后，及時調整治療方案。

研究指出，高CD4+T淋巴細胞水平是新冠肺炎的獨立保護因素[26]，而低CD4+T淋巴細胞水平是新冠肺炎預后不良的獨立預測因素[11,15]。另有不同研究結果顯示，高水平的CD8+T淋巴細胞計數是阻礙新冠肺炎重癥化的保護因素[31]，而低 CD8+T淋巴細胞計數是新冠肺炎預后不良的獨立預測因素[16,38]，治療后CD8+T淋巴細胞計數仍低下是療效不佳的獨立危險因素[29]。SARS-CoV-2感染后，可能因個體差異，機體在免疫應答方面出現差異，表現在T淋巴細胞亞群的變化中不盡相同，即以CD4+T和/或CD8+T淋巴細胞變化為主?？傊?，CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數的同時或持續下降時，可能是機體免疫功能受損更重，更需引起臨床關注。

三、T淋巴細胞亞群與肺部受損

SARS-CoV-2侵入機體，與呼吸道黏膜上ACE2受體相結合并復制繁殖[39]，肺泡巨噬細胞和上皮細胞通過釋放大量促炎細胞因子和趨化因子，促發免疫應答[27]。呼吸道中的CD4+T、CD8+T淋巴細胞是主要的效應記憶細胞，新冠肺炎患者外周血及肺泡灌洗液中的T淋巴細胞計數均下降，并與病情進展相關，可見T細胞參與了肺部免疫應答[10]。新冠肺炎患者T淋巴細胞亞群絕對計數在發病早期即可出現快速下降，甚至早于癥狀與CT改變，反映其細胞免疫在發病早期顯著受損，并可促使病情進展，使得肺泡受損更重、滲出顯著增多[3,40]。并且在對COVID-19死亡患者的病理解剖中發現，其雙肺彌漫性肺泡損傷及黏液性滲出與影像學受損情況相一致[41]。多研究表明，新冠肺炎患者T淋巴細胞變化與病情及肺部病變程度具有同步性關聯，CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數下降得越低，CT肺部受損情況及其病情就越重[40,42]，同時有學者指出，肺部影像改變與CD4+T/CD8+T細胞比值沒有相關性[40]，可能影像的改變對于T淋巴細胞亞群計數的下降沒有選擇性。此外，CD4+T、CD8+T淋巴細胞絕對值均同步降低，還能夠早期區別于細菌性肺炎[43]，對于鑒別診斷具有顯著意義。在難以獲得影像學資料的情況下，可通過T淋巴細胞亞群計數的變化初步判斷新冠肺炎患者的肺部病變狀況；將T淋巴細胞亞群的變化與胸部CT影像檢查相結合，可以更好地評估病情發展趨勢。

四、不同時間節點T淋巴細胞亞群計數的意義

有學者指出，新冠肺炎重癥患者CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數在早期即已減少, 至發病 4～6 d 后數值達到最低點[44]。然而有研究發現，發病 0～4 d T細胞計數均處于正常范圍內，而后CD4+T、CD8+T淋巴細胞持續下降，發病8～10 d數值達到最低[27]，這與另一研究相類似，即在發病(10±1) d檢測 T淋巴細胞亞群計數對病情評估更有意義[4]。也有學者在Pearson 相關性分析中指出，不同發病時間抽血與T淋巴細胞亞群數值不具有相關性[45]，這表明在任何發病時間都可通過T淋巴細胞亞群計數評估病情。在時間節點上，不同學者的研究結果有所偏差，可能與病情嚴重程度、合并基礎疾病等多因素具有相關性，然而在臨床中，應動態監測T淋巴細胞亞群計數，發現其持續下降或未改善者，應注意病情進展可能。

五、T淋巴細胞亞群與核酸轉陰、復陽

核酸轉陰時間有一定程度的滯后性，可晚于癥狀消失及肺部病灶吸收，甚至核酸反復陽性[46]。因此對于明確影響核酸轉陰時間顯得尤為重要。多研究指出，年齡、合并基礎疾病及治療手段等均不影響核酸轉陰時間，提示其只影響免疫指標的變化，核酸轉陰時間主要還是與自身免疫有關[27,47]。新冠肺炎患者長時間T淋巴細胞亞群水平低下提示預后較差[48]。CD4+T、CD8+T淋巴細胞均影響核酸轉陰時間， CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數的持續低下，尤其是發病14 d后T淋巴細胞計數仍低下，可能反映核酸轉陰時間延長[27]。新冠肺炎患者肺部磨玻璃影病灶較出院時增多[27]，可能提示肺部殘留SARS-CoV-2，在出院后，SARS-CoV-2低水平復制，當載量升高到可測出水平時，即為核酸“復陽”[5]。SARS-CoV-2的持續作用可引發人體免疫受損，CD4+T淋巴細胞計數越低，越阻礙病毒清除[49]。有學者在多因素分析中指出，核酸“復陽”主要與出院CD4+T淋巴細胞絕對值低下密切相關，“復陽”者可能伴有更長時間的T細胞功能低下[50]。此外，核酸“復陽”可能還與CD8+T淋巴細胞下降具有相關性[51]。綜上所述，CD4+T、CD8+T淋巴細胞絕對值低下反映其免疫功能低下，為病毒復制創造條件，動態監測CD4+T、CD8+T淋巴細胞的變化有助于預測核酸轉陰時間，出院前T淋巴細胞檢測可作為評估“復陽”風險的參考指標。

六、小結與展望

細胞免疫對于機體清除SARS-CoV-2起著關鍵性作用， CD4+T、CD8+T淋巴細胞計數與疾病嚴重程度及預后具有相關性，兩者間相互制約，惡性循環。在新冠肺炎患者診治過程中動態監測T淋巴細胞亞群，結合影像學檢查，有助于疾病分型、預判疾病轉歸；同時，也可通過T淋巴細胞亞群水平的變化指導免疫調節劑的應用，以更好的提高療效。有學者指出支氣管灌洗液中淋巴細胞較缺乏[52]，目前尚未見到支氣管灌洗液中T淋巴細胞亞群在新冠肺炎患者診治方面的相關研究，可開展相關臨床研究，進一步探究灌洗液T淋巴亞群與新冠肺炎的關系，以更準確地評價新冠肺炎患者的病情嚴重程度、轉歸及預后，為新冠肺炎患者的診治提供理論依據。

利益沖突所有作者均聲明無利益沖突

作者貢獻陳木興：論文撰寫；范欣欣：協助論文撰寫；陳曉紅、林友飛：研究指導；黃明翔、陳力舟：論文修改；吳迪：論文修改、審閱及指導