不幸心梗了，最該做的一件事

文◎北京協和醫院心臟康復主任醫師 丁榮晶 運動生理專家 范曉綿

今天，我們要和大家分享一位非常年輕的心?；颊叩闹委熯^程。以下是醫生跟這位年輕患者的對話。

醫患對話

醫生：小宓你好，最近康復得怎么樣？

患者：我每天堅持運動訓練，整個人狀態越來越好！

醫生：嗯，不錯！現在的心?；颊哒娌簧?，你是否愿意分享你的康復經驗？

患者：可以，沒問題。

醫生：之前你了解心梗這個疾病是怎么回事嗎？

患者：大體上了解一點，就是心血管堵了。

醫生：發生心梗時，你在病床上想得最多的是什么？

患者：當時我整個人都蒙了，精神差點崩潰，就想我死了后家人怎么辦。

醫生：你覺得自己生病有哪些原因？想過自己這么年輕怎么會得心梗嗎？

患者：大魚大肉，吃喝無度……我覺得自己年輕，根本沒有想到會得這個病。

醫生：你最想分享給年輕的朋友哪些健康方面的建議？

患者：不要以為自己年輕，就不會得心臟病。上次我住在重癥監護室里七天，四天四夜沒合眼。我以后再也不敢亂來了。在醫院做支架手術時也特別害怕，體驗了那種瀕死感，要快不行的感覺。手術前，我反復問大夫：“我還能活嗎？”

醫生：在整個治療過程中，你最大的收獲是什么？

患者：我覺得自己目前狀態很好，能跑步，爬樓梯一點也不喘。我最大的收獲就是接觸心臟康復后，我逐漸恢復到之前完全正常的生活狀態中?，F在我每天堅持運動訓練，飲食和睡眠特別規律，再也不敢胡吃海塞了。心?；颊叻帕酥Ъ?，不要以為自己就沒事了，要盡早接受心臟康復治療，避免二次心?；蛐乃?。

醫生：謝謝你對我們的信任，希望你能長期堅持心臟康復，保持健康的生活方式！

原來他的心臟病這么嚴重

這位患者小宓，是一名32歲的男職員，2015年第一次發生急性下壁心肌梗死，通過急診于右冠置入一個支架，術后病情恢復得很快。小宓認為自己年輕，放了支架就該沒事了，之后常常忘記按時吃藥，生活習慣仍像以前那樣不節制。結果在2020年7月中旬，小宓出現一次“感冒”后，感覺到活動后胸悶、氣短，活動耐量下降，表現為扛重物長距離行走、爬三層樓后胸悶喘憋。他做了超聲心動檢查，結果提示左心室擴大，二尖瓣中重度反流，被診斷為不穩定性心絞痛，心臟功能和活動耐力嚴重降低。

2020年9月，小宓來到北京大學人民醫院做進一步檢查治療，再次行心臟超聲心動圖檢查，結果顯示心臟射血分數27.4%，和5年前的射血分數60%相比，明顯降低了。這跟他2015年發生的心梗密切相關，心力衰竭是心梗最嚴重的并發癥之一。

通過檢查發現，患者低密度脂蛋白高，肌酐高，尿酸高；既往有15年高血壓病史，最高血壓為160/100毫米汞柱，未診治；睡眠呼吸暫停病史15年，曾有憋醒情況；有吸煙史15年，每日20支；家族史中，父親患冠心病，母親患高血壓。

最終，醫生給出了明確的臨床診斷：缺血性心肌病，陳舊性下壁心肌梗死，不穩定性心絞痛，高血壓病3級，動脈粥樣硬化并高脂血癥。在小宓住院期間，為了更準確地找到他心臟擴大的原因，醫生團隊專門進行了聯合查房。查房時，當主治醫生對小宓的病情進行分析時，小宓聽到要做心肌活檢、有可能進行心臟移植時，他突然意識到，原來自己的心臟病這么嚴重！重癥監護室的氛圍也讓他感到害怕，出現了嚴重的焦慮、恐慌，以至于第一次行經皮冠狀動脈介入術（PCI手術）時突然出現急性心衰發作。

運動風險評估結果為高危

小宓心臟擴大的原因到底是什么？冠脈支架能完全解決問題嗎？心臟變大了還能變小嗎？心功能如此差的患者可以恢復正常生活嗎？

常規情況下，醫院的心臟康復團隊會定期跟冠脈組醫生們查房。小宓成功完成PCI手術后，冠脈組醫生建議他接受心臟康復治療。在他病情相對穩定后，心臟康復團隊開始參與小宓的治療，向小宓介紹了什么是心臟康復以及心臟康復對他有什么好處，小宓欣然接受?？紤]到小宓的心功能，我們從健康宣教、心理疏導及營養指導開始著手，住院期間的運動訓練以呼吸訓練為主。

出院后半個月，小宓回到門診開始接受II期心臟康復治療。我們為他制定了系統的心臟康復評估方案，從疾病狀態、癥狀體征、當前用藥、生活方式、心理睡眠、輔助檢查、身體功能著手，進一步判斷患者是否可以接受心臟康復運動。根據評估結果，我們認為，患者目前用藥規范，依從性非常好，開始控制飲食，但飲食結構需要調整；開始有一些運動鍛煉，但運動量過大，所以要重新制定運動方案。此外，患者仍然擔心自己病情的康復，需要提供心理支持。

從體適能評估結果可以看出，小宓的肌力和平衡能力較好，這可能跟他年輕有關系。更具參考意義的是，小宓的心肺運動試驗結果，峰值攝氧量為20.25ml/kg·min，僅占預計值的53%，提示心臟儲備功能重度降低（正常值為84%以上），體現心肺交換能力的指標VE/VCO2為43.2（正常值在34以下）。根據上述結果，提示這個患者的運動風險評估為高危。

由于小宓自外地來京，在北京做心臟康復不太現實。為了讓他更好地接受康復治療，我們為他設計了家庭心臟康復處方，即通過遠程心臟康復管理系統和遠程心電監測儀以及App，監督患者進行居家康復訓練。

大量的臨床研究都提示，心肌梗死后接受心臟康復治療，可以給患者帶來很多獲益。

小宓的家庭心臟康復處方

小宓的家庭心臟康復處方，包括藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方、行為處方。

第一步是規范藥物處方，第二步才是制定運動處方。因患者存在心梗后心衰的情況，所以要求他第一個月以有氧運動為主，結合深呼吸訓練，力量訓練在隨后一個月開始啟動。

建議患者的運動內容包括有氧運動，具體方式是步行，運動頻率是每周5天，每天運動一次。對于有氧運動來說，有效的運動時間是30～40分鐘，但他一開始達不到這個程度。所以，對于運動時間建議采用循序漸進的方式，無論什么時候，運動的方式都是慢——快——慢，即前后各10分鐘熱身和整理，中間以靶心率進行快走?；颊叩谝恢艿挠醒蹩熳哌\動時間為5分鐘，第二周增加到10分鐘，每周逐漸增加5分鐘，在一個半月左右逐漸增加至每天40分鐘的運動目標?；颊咴谶M行心臟康復后一個半月和三個月，都要進行門診隨訪。

第三步是營養處方，做好體重管理。建議改善飲食結構，每餐吃到八分飽，食物多樣化，低鹽、低脂、低糖、低嘌呤飲食，每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、優質蛋白質占1/4。

6個月后，小宓復查各項指標，體重由96千克減到88千克，血壓也基本保持穩定，睡眠從經常出現呼吸暫停憋醒到不打鼾、未出現憋醒的情況。2021年4月的超聲心動圖結果顯示，心臟射血分數為51.6%。

大量的臨床研究提示，心肌梗死后接受心臟康復治療，可以給患者帶來很多獲益。小宓讓我們在臨床實踐中看到了心臟康復效果，其整體心功能和身體能力明顯好轉。目前有大量的心肌梗死患者沒有接受心臟康復治療，患者自己也沒有重視心臟康復，結果再次發病。希望通過小宓這個病例，啟發心肌梗死患者主動尋求心臟康復治療。