宋愛英教授辨證治療肺癌術后喉返神經麻痹經驗總結

孔佑虔 宋愛英

1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科，黑龍江哈爾濱 150040

喉返神經麻痹（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）是肺癌術后常見并發癥之一，常因術中清除浸潤組織或清掃相關淋巴結過程中損傷喉返神經所致[1]，臨床主要表現為發音嘶啞無力甚至失音，常伴無效咳嗽、吞咽困難、飲水嗆咳及呼吸困難等，嚴重時可引起呼吸衰竭，危及生命。目前尚無該病流行病學研究，但臨床中暫時性聲音改變的患者并不少見[2]?，F階段對于RLNP 的治療標準并不統一，臨床以發聲功能訓練、營養神經藥物及手術治療為主[3-4]。宋愛英教授系黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科主任，主任醫師，教授，碩士研究生導師，臨床三十余年，一直從事中西醫結合治療腫瘤的研究，于肺癌術后RLNP 診療方面經驗獨到。筆者有幸跟診抄方學習，現將宋教授治療肺癌術后RLNP 的臨床經驗結合醫案闡述如下，以期對同道有所助益。

1 中醫對肺癌術后RLNP 病證的認識

中醫學中并無“喉返神經麻痹”這一病名。宋教授提出該病與“喉痹”類似。表現以發音、呼吸異常為主，常伴有通氣障礙等癥狀，區別于“喉瘖”“失音”等僅以發音障礙為特征的疾病[5-6]。喉痹首見于《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結，謂之喉痹?！标庩柺д{是其發病根本，后代醫家普遍認為此病有虛實之分。實證以“君火”“相火”理論分析[7]，邪火相結、痰濁阻塞咽喉為其病機；虛證從“氣血”“臟腑”層面解釋[8]，多由肺腎虧虛、咽喉失養所致。常人多因外邪侵襲、陰虛、熱盛、痰瘀等相結為病[9]。而通過長期臨床觀察，宋教授發現肺癌術后患者亦可出現類似喉痹的癥狀，并總結金創外傷、脈絡受損，導致瘀血阻痹、喉竅失養是肺癌術后RLNP 的基本病機。

目前，肺葉切除或全肺切除并系統性縱隔淋巴結清掃是肺癌常見的治療術式[10]，宋教授認為肺癌患者素體虧虛，加之癌毒性猛，更傷正氣?！吨T病源候論·虛勞病諸候》云：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀?！贝祟愄摀p之體，易出現氣血不足之證；且手術對組織器官傷害極大[11]，受術時損傷肺臟，肺氣大傷，術中氣隨血脫、耗氣傷血，血行無力，致氣虛血瘀；同時外邪可由創口侵凌喉竅、阻痹經脈。由于縱隔及肺門淋巴結侵犯、壓迫周邊組織或暴露困難，在清掃時易對喉返神經造成不同程度的損傷[12]，使筋脈受創、脈絡受損以致喉竅不利、功能失常。術后局部炎癥、充血、水腫也會損傷喉返神經[13]，即術中損傷血脈，局部血液外溢，血液失去脈管約束、運行不暢或離經之血未能消散，停滯日久形成瘀血凝滯局部，經脈痹阻不通、經氣不暢。有研究發現，在清掃氣管旁動脈周邊淋巴結時，可能損傷部分支配喉返神經的動脈分支，造成喉返神經缺血[14]，脈管受損，局部筋脈失于濡養。此外，施術部位血液和周圍組織液淤積消散緩慢，術后結締組織增生、瘢痕形成壓迫神經[15]，中醫角度認為術后患者肺失宣降、脾失健運等致水濕內停，濕聚成痰，形成局部“痰濁”，久病以致聲嘶聲啞。

宋教授總結，本病病位在喉，而肺、脾、腎三臟功能減退，氣機失調是關鍵。喉與肺相通，為呼吸出入之門戶，主司發音，喉絡于肺癌術中受損、氣道不通，直接導致呼吸和發音異常；《馮氏錦囊秘錄》指出：“喉為肺主出……而不能受有形之物?！毙g后痰濁、瘀血等“有形之邪”阻痹喉竅使喉功能受損。喉為肺之扉，易代肺受邪[16]，喉的發音有賴于肺津滋養及肺氣推動，而肺癌術后患者肺津虛損，喉不得滋養；或肺氣不充、宣降失調，則呼吸不暢，聲微不揚，故多見肺陰虧虛或肺氣不足之喉痹?！毒霸廊珪るs證謨》有言：“腎藏精……此腎為聲音之根也?！蹦I主納氣，腎為氣之根。足少陰腎經循喉嚨，夾舌本。腎脈上通，言語得利；腎精充沛，水升火降，舌喉得養。肺癌患者久病體虛，腎氣衰憊、攝納無權，致肺氣無根；或腎陰不足，虛火上灼，咽喉被傷。脾為生氣之源，與發聲關系密切[17]，明代醫家張介賓曾提出“聲由氣發，氣實則聲壯，氣虛則聲怯”的觀點，說明了氣對發聲的影響。脾土若健，中氣充足，金氣有源。若患術后出現脾氣虛衰之證，則中氣不足，聲門鼓動無力發為喉痹。

2 辨證論治

宋教授臨證總結，肺癌術后RLNP 以臟腑虧虛為本，喉竅邪實為標，常表現為虛實夾雜。臨床分型為氣虛血瘀型、肺腎陰虛型或脾腎陽虛型。其中氣虛血瘀型患者最為常見?！侗孀C錄》云：“血之不行也，血不行則停積……必有礙于氣道，而難于升降?！睙o論何種分型，氣滯血瘀貫穿該病整個發病過程[18]。治療時謹守病因病機，結合辨證及辨病。在局部攻逐實邪的同時，應顧護臟腑，滋補氣血，調和陰陽，用藥方面以行氣散瘀為主。

宋教授據上述特點，自擬通絡開音方：僵蠶15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陳皮10 g、麥冬10 g、甘草5 g。方中僵蠶為君藥，性辛溫，辛能散，為溫行血脈之品，有軟堅消核、化痰散結之功，《本草圖經》曾言“喉痹欲絕，下喉立愈”，古時醫者就常將其視為喉癥危急中必用之品、喉科之要藥。有現代研究發現，僵蠶中的槲皮素和棕櫚酸等有抗腫瘤活性[19]。清代蔣介繁總結：“僵蠶屬火兼土與金，木老得金，氣僵而不化。治喉痹者，取其清化之氣；從治相火者，取其散濁結滯之痰?！庇弥伪静?，既可清化肺氣又可散濁行滯，其藥力居方中之首。木蝴蝶為臣藥，其性微苦微寒，體輕質潤，引藥達喉[20]，可入肺、脾經，清熱利咽，潤肺開音。佐藥桔梗歸肺經，不僅宣肺利咽祛痰，還可引藥入肺經，助氣血布散咽喉。再加活血止痛、行氣解郁之郁金，理氣健脾、燥濕化痰之陳皮，兩味“氣藥”為佐，共奏行氣解郁之效，《證治匯補》曾言：“氣血者，同出而異名也。故血隨氣行，氣行則行，氣止則止?！惫史街须m無活血之品，但重用行氣藥，可助血隨氣行。術后治療重在扶正[21]，本方在調理氣機的同時，不忘養陰生津以潤肺，加麥冬為佐藥，滋津液，使得“潤之清之，肺氣得?！?。甘草調和諸藥為使藥。宋教授此方藥味雖簡，但配伍精謹，行氣助血行，治標不忘扶正，益氣兼顧滋陰，且能對癥靈活加減：如兼有痰濁，癥見痰黏咽喉不利，喉中異物感者，輔以祛濕化痰藥，如半夏、浙貝、竹茹等；血瘀較重者，常用川芎、莪術等藥。術后瘢痕壓迫經脈者，根據瘀滯程度，選擇破瘀散結之品[22]，如地龍、全蝎等蟲類藥。在治療肺陰不足，癥見聲音嘶啞、干咳少痰、口干咽燥或咽痛甚的患者時，常用滋陰潤肺、化瘀清肺法，在本方的基礎上加川貝、杏仁、天冬等。腎精虧虛者應滋養津液、養腎固本，常加地黃、山萸肉、百合、白芍等；腎氣不足者加五味子、補骨脂等補腎納氣。宋教授重視對腫瘤患者脾胃的補益，善用黃芪、黨參、山藥等益氣藥[17]，既使臟氣實而發音宏，又起到益氣活血、血隨氣行之效。

宋教授強調，肺癌術后中晚期患者往往肺脾腎三臟虧虛，氣血大傷，陰陽嚴重失調，出現聲嘶不出，言語低微，倦怠乏力，納呆便稀，腰膝酸軟，脈象多沉弱細軟，舌體萎小、少苔等癥，當注意補益正氣時，力度不可過猛，用藥精謹，緩緩圖之。若出現聲嘶有痰，胸悶納呆，舌苔厚膩，或黃或白，小便赤短，似濕邪阻滯者，切勿一味滲濕燥濕，損傷陰津。同時治療時避免使用破氣消癥藥更傷正氣。

3 經典案例

3.1 案例一

患者，女，50 歲，2020 年7 月15 日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院宋愛英教授門診初診。主訴：“肺癌術后，聲音嘶啞伴嗆咳一月余?！被颊?020 年6 月8 日于黑龍江省腫瘤醫院行肺癌根治術，術后病理示：（右肺上葉結節1）微浸潤性腺癌，高分化。（右肺上葉結節2）非典型腺瘤樣增生，（右上葉結節3）纖維組織輕度增生伴炭末沉積。送檢淋巴結2 枚均未見癌轉移?；颊咝g后出現聲音嘶啞、飲水嗆咳，施術醫師否認切傷喉返神經，行營養神經治療2 周效果欠佳。電子喉鏡檢查：左側聲帶固定，右側聲帶運動尚可，聲門裂狹小、雙側聲帶閉合不完全，診斷為單側喉返神經完全性麻痹[23]?，F癥：聲音嘶啞，吐字費力，胸憋氣喘，咽喉偶感刺痛、有吞咽痛，稍乏力，納差，眠尚可，二便正常。舌質暗，有瘀點，苔薄白，脈細澀。西醫診斷：肺癌術后RLNP。中醫診斷：喉痹病，氣滯血瘀、喉脈痹阻。治以活血化瘀，行氣開音。處方組成：僵蠶15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陳皮10 g、麥冬10 g、黃芪15 g、川芎10 g、銀花10 g、甘草5 g。10 劑，1 劑/d，水煎服，早晚各1 次分服。

二診：2020 年7 月26 日?；颊呤龇戏胶?，聲音嘶啞、吞咽疼痛等癥狀有所緩解，現偶有嗆咳，倦怠乏力，食欲不佳，舌質暗，齒痕明顯。在上方基礎上加麩炒白術10 g、炒麥芽20 g，黃芪增至30 g。繼予10 劑。

三診：2020 年8 月5 日?；颊叻戏胶?，聲音嘶啞、嗆咳緩解，發音基本正常，倦怠乏力好轉，但時覺口渴欲飲，夜間明顯。調整方藥，加石斛10 g。繼予10 劑。

四診：2020 年8 月16 日?；颊甙Y狀無明顯變化，為鞏固其療效，原方給藥10 劑。后隨診患者已無不適癥狀，未見復發。

按語：患者發現肺癌后診治及時，癌毒侵襲尚淺，正氣尚存，未出現臟腑虛衰之癥。術后傷及肺絡，氣血瘀滯局部，經脈痹阻，且肺氣耗傷，故患者聲嘶、咽喉刺痛，舌質暗、有瘀點，脈細澀。此時病機以氣滯血瘀為主，兼有肺脾氣虛。治以活血化瘀，行氣開音，兼健脾益氣，在通絡開音方的基礎上加黃芪補益肺氣；加川芎增進活血行氣功效；另加銀花清熱解毒，消炎退腫，佐僵蠶止咽痛。二診時患者乏力未緩解、納差，加炒麥芽消食開胃；倍用黃芪、加麩炒白術配伍炙甘草，以增強本方健脾之功，扶助正氣。三診時為增強本方滋陰效果，加石斛配伍麥冬，緩解患者口干、口渴之癥，行氣同時顧護陰津。宋教授診療思路清晰，判斷患者虛實夾雜并以實邪為主，堅持“重在攻邪、輔以扶正”原則，收效頗佳。

3.2 案例二

患者，女，65 歲，2020 年9 月3 日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院宋愛英教授門診初診。主訴：“肺癌術后，失音7 月余?！被颊?020 年1 月行胸腔鏡下右肺上葉切除，淋巴結清掃術，術后病理回報：（右肺上葉）腺鱗癌（鱗狀細胞成分約占80%，中分化；腺癌成分約占20%，中分化，腺泡型為主），腫物大小2.5 cm×2.0 cm×1.7 cm，未累及胸膜及支氣管，支氣管斷端及血管斷端未見癌累及，淋巴結見癌轉移4/18?；颊咝g后即出現聲音喑啞、進食梗阻，伴飲水嗆咳，施術醫師否認切斷喉返神經。術后患者堅持發聲康復訓練，間斷行營養神經治療數月，無明顯好轉?；颊呔芙^電子喉鏡檢查，但根據癥狀判斷喉返神經損傷?，F癥：嚴重聲音嘶啞，基本不能發聲，嘗試講話時嘶嘎甚至咳嗽，胸部脹悶不舒，進食稍快即嗆咳，自覺喉內似有物阻，咳吐不利。食欲不佳，眠尚可，小便正常，大便黏滯。舌質紫暗有齒痕，苔白膩，脈弦澀。西醫診斷：肺癌術后RLNP。中醫診斷：喉痹病，氣滯血瘀兼痰凝。治以逐瘀祛痰，通絡開音。處方組成：僵蠶15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陳皮10 g、法半夏5 g、麥冬10 g、竹茹10 g、枳實5 g、茯苓10 g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚各1 次分服。

二診：2020 年9 月16 日?；颊叻戏胶?，聲音嘶啞無明顯改善，嘗試講話時費力斷續，但嘶嘎聲見輕且近期嗆咳稍緩解。胸部脹悶稍舒，自覺喉內異物，偶可咳出白色黏痰，食欲不佳，大便不成形。在上方基礎上，去麥冬，加佩蘭10 g、焦山楂15 g、白扁豆15 g、姜厚樸10 g、蘇葉10 g。繼予14 劑。

三診：2020 年10 月1 日?；颊叻戏胶?，聲音嘶啞較前稍改善，嘗試講話持續時間有所延長，但氣量依然微弱。喉部異物感減輕，舌質暗，苔白稍厚，脈滑。為鞏固其療效，原方給藥30 劑。

四診：2020 年10 月25 日。余幾劑未服，聲嘶繼續好轉，音量提高，嘗試講話持續時間有所延長，但仍然無力大聲講話，喉部異物感減輕，食欲基本正常，大便成形。囑患者盡量避免大聲、長時發聲。原方給藥14 劑。后隨診患者已經能輕聲正常交流，高聲仍差，考慮服藥時間較久，且患者對現階段發聲對話已較為滿意，故暫停服藥，待其自然恢復。后隨訪患者發聲基本恢復。

按語：患者肺癌術后出現嚴重發聲障礙7 個月，已過6 個月神經自然再生期[24]。初診時患者病情較重，宋教授觀其具有痰濁、氣滯、血瘀相互搏結的特點：痰濁中阻，脾氣不升故見胸部脹悶、大便黏滯、食欲不佳；痰氣相結于喉，出現喉中異物感癥；脈絡不通、血瘀局部則見舌質紫暗、脈弦細。治以行氣活血祛痰，在通絡開音方的基礎上聯合溫膽湯理氣化痰[25]，方中法半夏燥濕化痰，配伍竹茹清熱化痰，兩者共用以清痰化飲、理脾和胃；加枳實與陳皮配伍，增強理氣化痰之力；佐茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。二診患者因濕阻中焦，濁氣犯胃而納差，故加佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，加焦山楂消食健胃，行氣散瘀?；颊叽蟊沭?，始終不成形，加白扁豆增強健脾、化濕之效。濕濁頑固，去麥冬以防滋膩。喉內異物感明顯，加姜厚樸與蘇葉，行氣消痰燥濕，結合方中半夏、茯苓取意半夏厚樸湯，針對痰氣互結之“梅核氣”，緩解胸部脹悶及喉中不適。宋教授在配伍時隨癥變化加減用藥，組方縝密，方性平和，療效顯著。四診后患者諸癥明顯減輕，發聲功能逐步恢復。

4 小結

RLNP 是肺癌術后常見并發癥之一，與傳統醫學“喉痹”類似。宋教授將其病機歸納為金創外傷、脈絡受損，致血瘀阻痹、喉竅失養，認為氣虛血瘀為病程主軸，貫穿始終。提倡益氣散瘀、攻補兼施治療本病。宋教授結合現代藥理知識與中醫中藥理論，將肺癌術后的病理狀態和傳統醫學病因病機相聯系，自擬通絡開音方治療本病，組方精謹、加減靈活，對肺癌術后RLNP診治思路清晰明了，療效可靠，值得借鑒。