全科醫學與社區衛生的科研趨向：未來已來

于德華

作為一門承擔著全面基層醫療衛生任務的學科，全科醫學在學科內涵特征、專業功能定位、基層臨床診療能力與質量建設、多層次專業人才培養、科學研究和社區衛生服務管理等方面呈現出長足的進步與發展［1］。隨著行政部門不斷推出強化衛生服務能力建設的政策與策略，各級機構與從業者對全科醫學與社區衛生的發展給予了高度關注和建設性投入?？茖W研究是學科發展的核心要素之一，對解決學科發展問題、不斷提高對學科領域的自然與社會發展規律的認知度、提升管理效能及培養專業人才等具有重要作用［2］。就學科建設與發展的意義和需求而言，全科醫學領域的科學研究無出其右，并在研究內涵、研究方法等方面呈現出自有的特點。

通過對2001—2021年我國研究者發表的文獻進行分析，發現：我國全科醫學相關領域的生產力水平明顯提高，全科研究的涉及面廣泛，研究內容可以反映全科醫學與社區衛生在不同階段的政策推進、關注重點和實施策略等的發展軌跡［3-5］。但該領域也存在著一系列挑戰，比如：研究文章的數量逐年遞增，但研究方法仍處在初級階段，研究類型局限，科研設計欠嚴謹，研究者對研究方法的關注度不足；研究機構和研究者呈現“碎片化”現象，尚未形成有規模的合作網絡；研究生導師的選題方向偏離學科方向，科研能力有待進一步加強［3-5］。本文從科學研究的角度，結合中國全科醫學與社區衛生的科研基礎，對近期的科研發展軌跡進行分析，并探尋有待改進的問題，給出相應的改進策略，以期為我國全科醫學與社區衛生科研發展提供方向和參考。

1 我國全科醫學與社區衛生科研發展的特點與改進點

1.1 全科醫學與社區衛生科學研究的內涵特征與實施要素 科學研究需要緊密結合相應學科的內涵與要素展開，包括學科的發展目標、學科特點及發展需求等。全科醫學與社區衛生科學研究需緊扣以下要點：（1）全科醫學與社區衛生的內涵特征。全科醫學與社區衛生的學科內涵體現出基層醫療的首診、可及性、連續性、綜合性、協調性的核心特征功能和“以人為中心”、以家庭為基礎、以社區為導向的衍生特征功能，這些特征功能使全科醫學有別于其他?？?，也是開展各項全科科學研究的立意要點［6］。（2）全科醫學思維。全科醫學思維是建立在學科內涵特征基礎上的工作理念，貫穿在全科臨床診療、科學研究、教育培訓和資源管理等實踐領域。全科醫學思維具有“以人為中心”、整體觀、系統性三大要素。就科學研究而言，全科醫學思維應該是研究者的“思維羅盤”，即應指導科研開展的全過程，包括提煉科學問題、確立科學研究目標、構建科研實施路徑和設計方案等。無論是宏觀管理還是具體問題，在全科醫學思維引導下制定的科學研究方案才能緊密貼合全科醫學的內涵特征，其科研成果才能真正有益于全科發展。

1.2 全科醫學與社區衛生科學研究的發展軌跡與問題 近年來，在中國基層醫療衛生改革的環境下，各地全科醫學與社區衛生從業者緊密圍繞醫療衛生改革方向和各項舉措，結合全科醫學的學科建設需要，開展了大量研究。本期匯報的內容中：于德華團隊選取國內主要全科醫學中文期刊，回顧分析了2001—2020年發表的各類型研究文章，提取論文高頻關鍵詞，繪制關鍵詞聚類和突現詞知識圖譜，并將其和我國全科醫學與社區衛生發展相關政策文件的主題進行匹配分析；《中國全科醫學》雜志科學編輯團隊對發表于國內外2021年的我國基層衛生和全科醫學研究領域的科研論文進行總體歸納和分析，探究其在論文發表數量、發表期刊、地域、機構、研究類型、研究方法及作者數量上的特點。這3篇文章的信息豐富，文獻檢索時限銜接緊密，勾勒出了我國全科醫學與社區衛生科學研究的發展軌跡，也提示了尚待解決的問題。研究結果顯示：我國全科醫學與社區衛生科學研究的涉及面廣泛，反映了中國全科醫學與社區衛生在不同階段的政策推進、關注重點和實施策略等的發展軌跡；研究文章的數量逐年遞增；全科醫學與社區衛生研究的主要方向可歸納為疾病診療與管理、社區衛生服務、公共衛生等；隨著時間的推移，研究熱點逐漸體現出“生物-社會-心理”模式和“以人為中心”的特點，有關疾病的影響因素分析、分級診療、家庭醫生簽約服務、生活質量等成為研究的焦點問題，與國家宏觀政策基本匹配。另外，從研究論文產出數量的角度，我國全科醫學領域研究目前已具有較高的科研生產力水平，其中東部地區的基層醫療衛生機構做出了較大貢獻。

文獻分析不僅顯示出了我國全科醫學與社區衛生科學研究的蓬勃發展，也挖掘出了我國全科醫學與社區衛生科學研究在研究方向和研究能力方面的諸多不足。主要表現為：（1）科研設計和研究開展過程中的錯誤較為多見，研究質量尚需提高。目前發表的文獻多為現況調查、回顧性病例對照研究或干預性研究，但部分研究設計缺乏科學性，表現在橫斷面研究的樣本缺乏代表性、病例對照研究選取的對照組缺乏可比性、干預研究的干預方案設計不嚴謹等；一些研究未做比較全面的背景分析，而是照搬他人的研究問題、研究路線及觀察指標，缺乏創新性；部分文獻在統計分析上存在基本概念性錯誤，統計描述和統計分析方法應用欠準確；部分衛生管理方向的研究缺乏必要的理論支撐。（2）研究人員存在“碎片化”現象，即研究多由單一機構完成，大量論文的作者數量較少，甚至有的論文僅有1位作者。盡管近年來研究者合作網絡逐漸出現，但比例尚不高，這對社區衛生研究的寬度和區域差異分析有所不利。（3）多數研究者著眼于本職工作開展科研，對研究方法學（如循證工具、調查工具等）關注不足。（4）需要指出的是，部分全科專業的研究生導師，缺乏對全科醫學的基本理解，缺乏采用全科醫學理論開展相關研究的能力，導致其帶教研究生的研究課題偏離全科醫學方向。其中，比較突出的問題是：以?？蒲芯坑^點代替全科醫學研究思維；研究選題與全科醫學或社區衛生不相關，以基礎研究內容代替全科研究內涵。

2 全科醫學與社區衛生科學研究方向及選題范疇

科學研究的方向和選題應充分結合學科的內涵特征、階段性發展環境及發展需求。我國全科醫學與社區衛生的科學研究體現出鮮明的時代印記。近三十年來，隨著國家和社會對基本醫療服務的重視和投入，全科醫學與社區衛生的科學研究在選題覆蓋面、研究項目、論文發表數量和質量、研究方法的科學性、研究者能力等方面都有了明顯進步?？茖W研究是學科建設的必備要素和不可缺少的路徑。經過前期的不斷積累，全科醫學學科發展和基層衛生服務功能深化，必將應時應勢地產生全科科研的新方向和研究范疇。本文建議的選題方向和研究范疇如下。

2.1 基層醫療的功能定位與工作模式 《“健康中國2030”規劃綱要》對社區衛生的職責及功能定位有明確指向，社會對健康管理和照護出現了新的需求，因此當下和未來醫療模式的發展動向必將為科學研究帶來新的課題：基層衛生任務要從疾病管理拓展至注重健康管理；醫療方法要從藥物治療為主轉向多技術融合；診療手段要從單科（技術）走向整合醫療，并鼓勵開展更多適宜性的臨床診療技術；全科醫生的崗位能力要由“全科普診”向“全專結合”轉變；衛生資源投入和發展方式要從“被動醫療”向“主動健康”轉變［7］。

2.2 全科學科建設 作為新興學科，全科的學科建設整體起步較晚，系統性研究成果較少?；谌漆t學與社區衛生的內涵和全科思維特點，全科學科建設有兩個各有重點又互相連通的層次：綜合性醫院全科建設與社區衛生服務機構全科建設。前者的全科人才培養目標是開展臨床基地和診療能力建設、牽頭并聯動社區資源開展基于問題導向的科學研究；后者則以不斷提高社區綜合服務能力為目標，并開展政策、管理效能、醫療質量與技術發展、提升能力路徑及評價、人才培養等方面的研究。除此之外，關于學科的科學共識和理論基礎的研究，包括“4C”理論在中國全科醫學環境中的體現、科學方法學和分類學，國家/機構或跨機構的合作機制，具有學科特征的數據和信息技術、研究工具等。因此，與全科學科建設相關的研究應涵蓋學科功能定位、發展要素、建設路徑、臨床質量、醫療技術、人才培養和重點?？平ㄔO等方向。全科醫學隸屬于臨床醫學范疇，也是國家實施以初級衛生保健為重點的醫改大背景下培養新時代醫療從業者的學科，其學科研究要體現出綜合性醫院全科與社區衛生服務機構全科兩個層次的建設側重點，尤其要探討有效的建設路徑。

2.3 區域衛生協同發展 區域衛生協同發展是指在一定區域范圍內，以實現資源互補和資源利用最大化為目標，整合各種醫療資源，使不同層次的醫療機構實現信息連通、互相協作和協同發展［8］。這體現了建立基層衛生體系的關鍵要素和目標——實施分級診療。區域衛生協同發展的價值在于通過資源整合與共享，彌補基層醫療衛生機構的資源不足，優化區域內衛生資源布局，從而提高區域內的衛生服務能級，為居民醫療與健康提供更均衡、更多層次的保障。因此，提高區域衛生協同發展效率的途徑、提高各參與方能動性和區域協調建設效果的方法、協同發展的地方政策和建設模式等都是全科醫學研究的熱點問題。值得關注的是，盡管各級醫療機構（主要是三級醫院和社區衛生服務中心）開展了各種形式的資源整合嘗試，如建立醫療集團、醫院托管、專家“下基層”幫扶、雙向轉診、遠程會診和開展培訓等，但本位利益與自身發展需求使許多合作流于形式。因此，區域衛生協同發展不應是醫療技術資源下沉的單一理解，而應該著力于提高基層衛生服務能級和培養基層隊伍，應包括醫療協作、科研合作和人才培養等多維內涵。

2.4 慢性病管理 慢性病管理一直是被研究者們關注的重點領域，全國涌現出大量的常見病、多發病相關研究，以針對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸道疾病的研究居多。研究內容涵蓋臨床特點分析、醫療/護理技術的實施與運用、健康教育等，并運用了觀察性研究、干預性研究等方法。慢性病管理是體現全科專業臨床診療能力的關鍵要素，慢性病管理的成效決定著我國基本衛生體系的質量。目前，社區慢性病管理較為普遍的問題是診療規范性不足，反映出社區衛生服務機構和全科醫生團隊對規范性的重視程度和質量認知存在差距。因此，全科醫學專業研究者要更加注重以下研究薄弱點：（1）慢性病管理的規范性及實現程度；（2）基于社區環境和特點的慢性病管理循證醫學證據；（3）對于多病共存的全科整體化管理；（4）社區人群的心理問題及心身疾病的識別與管理；（5）全科和社區衛生對于慢性病管理的綜合效益，包括衛生經濟學效果和評價；（6）體現“全專結合”的多學科綜合診療技術的運用；（7）智能技術和數據挖掘對于慢性病管理的作用；（8）注重臨床結局的人群隊列研究等。

2.5 臨床質量管理 無論是綜合性醫院全科醫學科，還是社區衛生服務機構，目前關于全科臨床質量的研究尚處于起步階段。該方面的研究，既可以采用臨床醫療領域的結構-過程-結果的質量管理方法，還應充分結合全科醫學的內涵特征和薄弱點，即關注并加強診療過程的規范性。包括：科學、客觀地制定基層醫療服務病種與技術范疇；提高未分化疾病診療、心身統一觀念下的疾病綜合處理能力；具有全科特點的臨床診療思維和實踐行為；醫患共同決策；建立符合區域特點的基層醫療臨床質量督查標準，開展以社區人群（受眾）為主體的基層醫療質量感受評價等。

2.6 基本醫療與社區衛生服務能力 基本醫療方向存在的研究需求包括中國基本醫療的內涵特征、基本醫療覆蓋的病種及技術、基本醫療質量要素及其評價、基于全科服務的?？疲▽２。┰\療技術、不同診療技術可能產生的醫療結局及患者感受等。許多新的臨床問題或診療需求也對科學研究提出了挑戰，如全科醫學與社區衛生的科研要關注“首診”面臨的問題。其中，對于未分化疾病的含義、識別、病情演變、診療思維和臨床路徑等的研究引起了研究者的高度關注［9-10］，這些都對提高基本醫療能力有理論和實踐價值。

社區衛生服務能力是近年來國際學術界關注的方向。國內學者多借鑒國際經驗，對社區首診和衛生服務的可及性、持續性、綜合性、協調性等開展了針對機構和基于患者體驗的多維度研究。與基層醫療質量不同，社區衛生服務能力是機構的功能體現。該方向的研究可以包括服務能力5個維度的狀況及提升路徑、對機構本身的評價、對社區就診人群的感受度評價等。

2.7 以“主動健康”為導向的社區衛生功能新模式 發揮政策管理、健康設施和環境、智能化科技工具、醫療衛生機構和全科團隊、居民自我健康素養、針對性健康促進等的綜合作用，以推進“主動健康”［7］。從全科醫學與社區衛生角度，“主動健康”既是國家大力推進的新型服務模式，也是科學研究的新方向，有許多亟待深入和系統研究的課題。如“主動健康”的實施責任主體，提高居民“主動健康”意識與行為的路徑與方法等。

2.8 社區人群身心照護 除了常見病、多發病的基層診療需求外，一些新的疾病管理和身心照護需求不斷出現，也成為科學研究的新落點，如腫瘤的全程社區管理、社區人群認知障礙的識別與干預、安寧療護的建設標準及服務質量管理評價等。在該方向的研究中，要更多地從患者及家屬的角度來評價衛生措施的可行性、結局及感受。

2.9 全科人才培養與能力發展 我國各級機構開展了大量培養符合國家衛生發展和社會需求的全科人才的研究，尤其在全科住院醫師規范化培訓、全科師資隊伍建設、全科醫生崗位勝任力指標構建、全科執業能力提升等方面，探索出了區域性的教育與培訓經驗和研究成果，對提高我國的全科人才培養水平做出了貢獻。

基于全科醫學的建設目標和現有學科基礎，全科人才培養與能力發展會一直成為科學研究的重要范疇。研究的突破點應該是構建多層次的人才培養體系和“以人為中心”的學科發展人才培養，如基于全科思維的基層醫生團隊的臨床診療能力培訓、基層醫療衛生機構管理者綜合素養和領導力培訓、全科人才培養中“全專結合”能力培養等。要予以提醒的是，在我國擔任“健康守門人”的全科醫生團隊，雖然從政策角度被認為“很重要”，但其綜合的基本醫療管理、成本控制、醫學人文作用和獨特的工作方式（如家庭訪視和社區干預等），以及對個體、家庭和社區的健康維護優勢，尚沒有被深入和系統化研究。

2.10 全科醫學與社區衛生科學研究的方法學 不同于基礎研究和臨床其他?？祁I域的研究，全科醫學所面臨的研究對象、提煉出的研究問題、實施的研究方案及工具等都呈現出多學科性質，融合了臨床醫學、公共衛生學、管理學、社會學等研究技術。

3 全科醫學與社區衛生科學研究的未來發展趨勢

全科醫學與社區衛生事業是隨著國家醫療衛生改革和全社會重視而不斷發展的。這種在政策引導、資源投入、目標任務、規模、能力提升等方面的發展，催生了大量科學研究的需求，并帶動了豐富、多樣的科研實施和研究成果。未來的全科醫學與社區衛生科學研究將呈現以下趨勢：

（1）隨著醫療衛生改革的深化和社會對健康需求的拓展，科學研究的方向和內涵會出現新的補充和提升。圍繞全科醫學的內涵與功能特征，應進一步強化全科科學研究的立足點和回歸點，注重科研問題與現實需求的匹配度，促進對全科醫學、基本醫療、公共衛生、健康促進等全科特色研究問題的探索，發展多維視角評價全科醫學與社區衛生改革與發展的成效。

（2）全面提升科研質量與研究能力。大力提高全科研究質量是目前研究人員必須擔當的重要任務，也是促進我國全科研究走向國際亟待解決的“瓶頸”問題。應通過實踐及培訓，使研究人員掌握科學且規范的科研方法和工具，更加規范地設計和實施全科研究，如綜合運用定量研究、定性研究、混合性研究方法，規范使用循證醫學研究方法，制定符合國際標準的基層醫療臨床實踐指南，建立研究隊列等。同時建議制定符合我國實際情況的全科醫學科研評價標準。

（3）充分借鑒國際的科研網絡構建經驗，建立我國的科研協作（網絡）機制。針對我國全科醫學在不同地區發展的多樣性和差異性，建立不同層次的、可持續的科研網絡體系。一方面，集中網絡的研究資源開展圍繞共性問題的多中心研究；另一方面，鼓勵多學科合作研究，即全科臨床醫學、衛生管理學、流行病與衛生統計學、公共衛生學等不同學科的交流和資源共享，探索符合我國國情的全科醫學學科發展道路。

綜上，中國全科醫學與社區衛生科學研究已處在由“項目和論文數量增長”轉變為“研究質量提升”的關鍵階段。這不是未來很遠的目標，當下即是未來！