1例心臟術后繼發木僵狀態患者的護理

余利紅

在精神病學領域，木僵是一種綜合征，主要表現為不動、不食、不語等行為抑制，無意識障礙，施以強刺激不能使之清醒，但在木僵解除后，患者可以回憶木僵期間的事情。木僵持續時間可為數小時至數月，見于多種精神障礙[1]。木僵患者輕者表現為問之不答，喚之不動，表情呆滯；嚴重時全身肌張力增高，可出現“蠟樣屈曲”“空氣枕頭”等表現，從而引起營養不良、肺栓塞、肺部感染等癥狀[2]。研究[3-4]表明，心臟手術尤其是體外循環下的心臟手術與精神相關疾病有密切的病理生理聯系。筆者所在科室收治的1例先天性心臟畸形患者在低溫體外循環下行房間隔缺損修補術、三尖瓣成形術，術后并發木僵，在多學科協助下采取針對性、個體化的護理措施，取得了良好的效果?，F報告如下。

1 病歷簡介

患者，女，51歲，因“活動后心累、氣緊”于2020年5月31日急診入院，入院診斷為先天性心臟畸形：房間隔缺損，三尖瓣關閉不全。查體： T36.5 ℃， P 78次/min， R 20次/min ，BP 128/88 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，入院后完善相關檢查及各類護理評估，患者焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分58分，抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分為59分。家屬反饋患者平時性格偏內向、 不喜歡與人交流。完善術前檢查和術前準備后，于6月4日在全身麻醉低溫體外循環下行房間隔缺損修補術+三尖瓣成形術，手術順利，術后留置有胸腔閉式引流管、胃管、尿管、中心靜脈導管各1根，術畢轉ICU繼續治療。次日患者擬轉回普通病房，ICU醫生行常規床邊查房，查房數分鐘后患者突然出現呼之不應、四肢無自主活動、對吸痰等外界刺激均無反應。立即查體：T 36.9 ℃, P 90次/min, R 20次/min, BP 98/60 mmHg，頭顱、胸部CT檢查、心臟彩超及各項生化檢驗結果均無異常。按原計劃轉回心臟大血管外科普通病房，心身醫學科會診意見：心理因素所致軀體功能異常，不排除木僵狀態。在心身醫學科、心血管外科及康復醫學科等多學科協助下，做好心臟?？萍膊⌒g后護理和木僵狀態的干預，包括多舉措喚醒患者、預防并發癥和不良事件的發生、保證患者安全、維持呼吸道通暢防止誤吸等。經過的精心護理，患者于2d后解除木僵狀態，無相關并發癥發生，飲食、睡眠等恢復正常，積極配合術后康復，患者恢復良好于6月15日出院。

2 護理

2.1 病因對癥護理

2.1.1 多舉措喚醒患者

以心理護理為基礎，以人文關懷為切入點，對患者實施多舉措喚醒患者[5]。(1)該例患者突發木僵狀態，雖然對外界刺激沒有反應，但意識清楚且認知正常，能聽懂別人說的話，也能感知周圍發生的事情，并且在木僵解除后能夠清晰說出病中的經過。因此，醫護人員要對患者進行積極的心理疏導，做正面引導，減輕其焦慮緊張情緒，同時注意自我言行，盡量不在患者床邊談論患者的病情，重視患者隱私及自尊心的保護，避免消極刺激，為患者樹立戰勝疾病的信心。(2)環境因素和家屬支持對患者解除木僵狀態起著至關重要的作用[6]。將患者調整到單間病房，醫療護理操作盡量集中進行，營造安靜的病房環境，減少額外刺激[7]。(3)增加情感支持。指導患者親人加強陪伴，在遵守新型冠狀病毒肺炎疫情防控要求的前提下，科室通過申請開通雙陪護的綠色通道，邀請患者丈夫及其孫兒24 h近距離陪護。了解到患者平時愛好打麻將，安排其丈夫在床旁制造熟悉的場景聲音以及語言刺激，同時邀請患者最喜愛的孫兒到床旁進行“喚醒”(孫兒為患者講述祖孫二人在家里發生過的趣事)。

2.1.2 預防并發癥的發生

在臥床不動的情況下，患者發生墜積性肺炎、壓力性損傷等相關并發癥的概率會增高[8]。護理人員對患者采取預見性干預措施。同時，邀請康復科、營養科協助會診，協助制定患者每日被動活動計劃和每日營養計劃。(1)加強氣道管理，預防肺部感染。每日行霧化吸入和機械輔助排痰，使痰液稀釋和松動，必要時給予吸痰，及時清除氣道分泌物。(2)做好口腔護理。每日早晚護理人員使用一次性口腔護理包結合復方氯己定含漱液對患者進行口腔護理，患者取仰臥位，床頭抬高30°，將患者頭偏向一側，清除口腔分泌物，固定患者頭部，使用復方氯己定含漱液將一次性口腔護理包內棉球潤濕，一手持鑷子，一手持控制鉗夾取棉球對患者口腔進行清潔，一次使用1個棉球，復方氯己定含漱液棉球的濕度適中，避免液體在口腔中殘留。(3)預防壓力性損傷。給予氣墊床護理，每2 h更換患者體位1次，注意觀察受壓部位皮膚狀況。(4)活動干預。護理人員指導患者家屬每日為患者進行上肢和下肢的被動運動。上肢運動包括上肢握拳、屈肘、伸肘運動，下肢運動包括下肢踝泵、直腿抬高、屈膝運動等，每日2次，每次30 min。(5)營養干預。遵醫囑給予患者安素粉營養液鼻飼，溫度37～40℃，鼻飼營養液的量為100 mL，每次管飼之間至少間隔2 h。鼻飼時床頭抬高30～45°，防止誤吸。

2.1.3 做好安全護理

木僵狀態的患者雖然失去自主活動能力，但隨時有可能突發興奮沖動[9]，因此非計劃拔管、自傷等安全不良事件的發生風險較高，需要提前進行防范。(1)保護性約束。遵醫囑給予患者雙上肢保護性約束，向患者家屬解釋使用約束帶的目的、使用時間、方法和注意事項等，取得家屬配合并簽署《保護性約束知情同意書》，約束帶松緊適宜，每15～30 min評估患者手腕處皮膚及血運循環情況，每2 h放松肢體1次,之后再次約束固定。(2)管道的安全護理。①妥善固定管道。正確粘貼管道標識，床頭懸掛“防脫管”標識提示醫護患三方知曉患者存在管道滑脫風險，使用加壓棉柔膠帶采用高舉平臺法固定胸腔閉式引流管和尿管、采用“人字法”固定胃管和中心靜脈導管。②保持管道引流通暢。各管道嚴格按照管道使用規范進行護理，在患者翻身或體位變化后將管道整理清楚，防止管道牽拉、受壓、折疊、扭曲及滑脫。③觀察和記錄。觀察和記錄胸腔閉式引流液和尿液的量、性質和顏色，每日測量胃管和中心靜脈導管的外露長度。(3)保持呼吸道通暢，防止誤吸。木僵患者可出現因嗆咳反射消失或減弱而導致的氣道堵塞或誤吸[10]。因此，抬高床頭30～45°，護理人員采用氣管按壓法誘導患者主動咳嗽，必要時給予吸痰等措施促進痰液排出[11]。鼻飼喂養時注意防止誤吸，床旁備急救物品，做好搶救準備工作。(4)環境安全。床單元旁周圍不放剪刀、刀具等危險物品，向家屬強調24 h留陪的重要性，保證患者安全。

2.2 心臟術后?？谱o理

2.2.1 改善心功能，維持有效的循環血量

維護左心功能，防止發生肺水腫?；颊咚休斠菏褂幂斠罕脛蛩佥斪?，避免增加心臟前負荷，控制輸液速度在60～120 mL/h。密切監測患者腎功能，記錄患者24 h 出入量，防止心臟負荷過重，在使用利尿劑過程中，嚴密觀察患者尿量，并用B超測定膀胱充盈情況，維持每日尿量1 500～2 000 mL左右，保持負氮平衡。該患者尿色清、尿比重正常、尿素氮和肌酐正常，則提示腎功能正常。持續心電監測，嚴密監測患者病情變化，特別是血壓、心率、心律情況，持續給予多巴胺3 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素0.05 μg/(kg·min)微量泵入，維持血壓在90～140/60～90 mmHg、心率70～100次/min，觀察和記錄藥物升壓、利尿作用情況。該患者未發生心律失常等不良反應。

2.2.2 維持電解質平衡，防止心律失常

動態監測患者血氣分析，特別重視血鉀濃度，維持血鉀水平在4.5～5.0 mmol/L，警惕電解質紊亂引起惡性心律失常的發生。當血鉀<3.5 mmol/L時，應快速補鉀，見尿補鉀；血鉀>7 mmol/L時可致心臟驟停，血鉀>5.5 mmol/L時應停止補鉀?；颊咝g后未發生電解質紊亂。

3 小結

該例患者術后突發木僵狀態，頭顱、胸部CT檢查、心臟彩超及各項檢驗結果均無異常?；颊吣窘┙獬?，在與患者交談過程中，患者自述將ICU醫生詢問“什么時候拔的管”誤聽為“要交罰款”，考慮為患者平時性格內向、少言，沒有向醫生詢問交流，且患者術前SAS和SDS評分顯示有輕度焦慮抑郁，同時因為擔心術后恢復和突然加重的經濟負擔，受到較強的精神刺激，導致引起急性應激障礙[12]，從而誘發木僵狀態。因此，在護理過程中應全面地評估患者心理、生理狀態，將人文關懷理念貫穿其中，做好護患溝通，減輕患者負性情緒，可采用負性情緒管理和家庭支持教育的方法，幫助患者及家屬的重構認知，增強患者戰勝疾病的信心[13]，在整個護理過程中主動關注患者的情緒變化，及時提供幫助與安慰。尤其是心臟術后的患者，基礎疾病嚴重且病情變化相對較快，患者心理負擔較重，在患者發生原因不明確的病情變化時，始終把患者安全放在首位，進一步查找病因，有針對性地落實及時有效的個體化護理措施，可以有效規避安全不良事件的發生。