闌尾炎手術方式的微創演變進展

張華奕

興安縣溶江鎮中心衛生院 廣西 桂林 541303

闌尾炎屬于到普通外科就診和治療的疾病，發病的人群主要以20到40歲之間，典型表現是轉移性右下腹痛，還會用右下腹的壓痛反跳痛，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，每個人的表現不完全一樣[1]。急性闌尾炎具有病情危急，死亡率很高等特點，對于此疾病臨床上最常見的一種治療的方法是手術。闌尾切除術產生于19世紀，而開腹手術曾被臨床一度認為治療闌尾炎的經典和成熟的術式，德國婦產科醫生semmk完成并報道了第一例腹腔鏡闌尾切除術（LA），當前開腹手術和微創手術尚需深入研究，但由于微創手術具有創傷小、疼痛輕，恢復快的特點[2]。腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎在臨床上得到廣泛使用，其優勢主要體現在有創傷、干擾小，術后康復快及美觀等。加之近年來一系列新的技術如單孔腹腔鏡子宮切除術與經陰道自然腔道內鏡手術（vNOTES）不斷發展，故本研究主要分析了闌尾炎手術方式的微創演變，現報道如下。

1 闌尾炎的腹腔鏡手術

1.1 腹腔鏡闌尾切除術一般操作

按照是否需構建氣腹可分為：氣腹腹腔鏡和免氣腹腹腔鏡。根據穿刺孔的數量由最初的四孔法變為三孔法，由三孔法發展為兩孔法、單孔法腹腔鏡闌尾切除術。開展初期，由于受手術器械和技術熟練程度的影響，往往使用四孔法，并且認為闌尾炎的腹腔鏡手術僅適合探查后所發現的單純性闌尾炎病情，但隨著腹腔鏡手術經驗的積累和技術水平的提高，闌尾周圍膿腫形成，闌尾根部穿孔者，相比傳統開腹闌尾切除術治療也能取得獲得滿意治療效果；另外，腹腔鏡闌尾切除術的入路和戳孔選擇減至三孔、兩孔，甚至單孔；氣腹三孔法因操作方便、創傷小、恢復快，促使盆腔暴露后在鏡下探查，可完成較多復雜的手術，當前應用較廣。腹腔鏡手術常用的氣腹壓力是1.1～1.5kPa，腹腔鏡手術通常臍部切孔（1cm或0.5cm），首先應常規探查腹腔、盆腔，這是臨床上腹腔鏡闌尾切除術主要優勢。為主操作孔1cm及輔助操作孔0.5cm，在可視的情況下對操作孔進行改變。術者和助手立于患者左側，患者取頭低足高位10°～20°，左傾斜15°～30°，充分暴露回盲部，用無創傷抓鉗提起闌尾尖端，展開闌尾系膜，才能更好呈現闌尾走行至闌尾根部。多數采用夾鈦夾處理闌尾系膜，也有使用超聲刀，也可用采用鈦夾夾閉或絲線結扎。闌尾根部用絲線結扎、圈套器套扎或Hem-o-lok夾閉；在遠側血管鉗的內方可用絲線貫穿縫扎，但不剪斷線，切除闌尾，遠端用電凝鉤開，闌尾根部近端用4號線雙重結扎，直接拖出闌尾。若遇到一些較為粗大的闌尾，將闌尾置入標本袋內，自臍部穿刺孔取出。注意消除腹腔積水，若闌尾，壞疽，壞死，腹腔膿腫，則沖洗腹、盆腔，應當放置腹腔內引流管，從右下腹穿刺孔引出。若根部穿孔則將闌尾直接剪斷，電灼后對必要的患者可執行“8”字縫合。術中若發現闌尾壞疽、穿孔、局限性腹膜炎形成闌尾膿腫，則需要確定膿腫周圍腸管結構，促進膿液的排出，此時回盲部黏膜充血水腫明顯，注意操作應輕柔，避免造成腸壁破裂。若闌尾已完全闌尾壞死、脫落、機化，不易處理，無需對根部作離斷、結扎處理，直接清除壞疽的闌尾，殘根部放置乳膠引流管即可。主操作孔前鞘“8”字縫合一針、觀察孔白線“8”字縫合一針，不對副操作孔皮下做縫合處理，切口應用小切口、無菌巾保護切口。

1.2 闌尾根部及殘端處理

闌尾根部的處理方式比較多，如直接縫扎處理方法、套扎線、鈦夾、hem-o-lok等。腹腔內打結和roeder節在多個領域均有應用，要求醫師在抓鉗的幫助下完成腔內打結。在闌尾直徑〈1cm，闌尾根部炎癥適度，直徑小于10 mm穿孔的患者常規使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉合簡便、安全可行。傳統闌尾切除術往往在闌尾根部完成結扎前提下對闌尾殘端荷包縫合包埋殘端。胡軍，李紹員，李包根，等[3]研究中取105例行LA急性闌尾炎患者，以不同方式處置闌尾殘端，一組闌尾根部行絲線結扎53例，一組用Hem-o-lok夾閉闌尾根部52例，從兩組情況來看，Hem-o-lok組手術時間和結扎組相比明顯較短，且闌尾根部處理費用和結扎組相比明顯較高（P<0.05），可見，闌尾殘端處理方法獨臂，結扎組手術費用較少，Hem-o-lok夾閉闌尾根部具有相對較短手術時間。

1.3 并發癥及中轉開腹

腹腔鏡闌尾切除術指征和傳統開腹手術相同，增加與氣腹相關的并發癥，但由于腹腔鏡闌尾切除術對消除腹內炎癥及防止切口感染效果較好，因此是適合肥胖患者的首選術式。腹腔鏡闌尾切除術亦能減少粘連性腸梗阻等并發癥的發生，和腹腔充分暴露、腸管干擾較少相關，手術切口小，減少了下腹部網膜與腹壁廣泛粘連。但隨著科學技術的不斷進步，無痛手術不斷發展，闌尾炎的腹腔鏡手術容易操作，經驗豐富和技術水平高的腹腔鏡醫師可完成腔鏡下修補闌尾根部穿孔、縫合止血，分離及處理粘連、系膜及闌尾根部等操作，防止血管損傷出血，甚至可完成腹腔鏡下右半結腸切除或擴大右半結腸，具有較低的中轉開腹率逐。無論如何，適時中轉開腹受到手術范圍、手術根治程度、術者經驗的影響，確保手術成功、確?；颊甙踩?、降低并發癥。

2 腹腔鏡技術應用的新進展

2.1 腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術

免氣腹技術是在特制的腹壁牽拉裝置將腹壁吊起，創造手術空間，避免了氣腹并發癥以及腹內壓的增加，同時一些患者不采用全身麻醉，而構建的腹腔內操作空間不大。但是闌尾切除術并不復雜，對操作空間并未有太高要求，免氣腹技術對闌尾切除，取得了成功。采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術（GLA）和傳統腹腔鏡闌尾切除術進行治療具有大致相同的中轉開腹率、術中和術后并發癥，而免氣腹腹腔鏡闌尾切除術花費較少住院費用，無需進行全身麻醉及二氧化碳氣腹，能擴大腹腔鏡闌尾切除術適應證。但免氣腹腹腔鏡闌尾切除術應用受到一定限制，創造的與氣腹腹腔鏡相似的操作空間較小，尤其是為肥胖、肌松效果不佳者實施該手術時較難顯露操作空間。若腹式呼吸較強的情況，手術過程中會看到腸管如潮水般起伏，手術操作需要“退潮”時實施。對此，腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術需要合理選取患者，和麻醉科有效配合，更需要熟練掌握外科手術操作基本功。王耀偉，李軍[4]研究中取106例老年闌尾炎患者，按照治療方式不同均分106例老年闌尾炎患者為兩組，對照組51例（行傳統氣腹腹腔鏡闌尾切除術）和觀察組55例（行免氣腹腹腔鏡闌尾切除術），對兩組治療情況分析發現，觀察組肛門排氣時間、下床活動時間和對照組相比明顯較短（P<0.05）；觀察組術后即刻CO2結合率和對照組相比明顯較低（P<0.05）；T1時觀察組平均動脈壓（MVP）、心率（HR）和對照組相比明顯較低（P<0.05）；觀察組并發癥發生率和對照組相比明顯較低（P<0.05），可見，采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療，促使患者盡早恢復，減少和CO2的結合，可有利于患者血流動力學的穩定，降低并發癥發生概率。

2.2 單孔腹腔鏡及自然腔道內鏡闌尾切除術

“腹壁無痕”成為腹腔鏡手術操作的標準，傳統腹腔鏡手術不斷完善，單孔腹腔鏡、經自然腔道內鏡等一些新技術出現。許多腹腔鏡手術選取臍孔，以此作為觀察孔和標本取出孔，其他操作孔要結合手術需要位于臍孔四周[5]。經臍單孔闌尾切除術不易操作，花費較長手術時間，應用受限。針對美容要求較高者，傳統腹腔鏡的細小瘢痕不易承受，促使單孔腹腔鏡不斷完善，通過常規腹腔鏡器械也可順利實施經臍單孔腹腔鏡闌尾切除[6]。經自然腔道內鏡手術（NOTES）是一種經人體空腔臟器的自然開口穿越管壁、進入體內開展診療。經自然腔道內鏡手術（NOTES）普遍應用于臨床外科，即不經皮膚切口，而經口、陰道、結直腸等自然腔道實施外科手術，如經直腸或陰道闌尾切除術等。目前，作為一種新型微創技術，處于起步階段的NOTES，對其外科發展的方向還有爭議，手術室專用器械、感染的預防和控制也需進一步改進、完善。但NOTES具備入路隱匿、體表無瘢痕等優點。靳冬梅，伍東月，尹正芳，等[7]研究中為分析經陰道自然腔道內（V-NOTES）和經臍單孔腹腔鏡手術全子宮切除術（LESS)，在全子宮切除術中應用效果，以120例全子宮加雙側輸卵管切除術患者作為探討對象，研究時間段選取2018年2月至2020年2月，所采用的分組方式為隨機數字表法，將以上患者分為兩組，每組各60例，對兩組治療結果對比發現，結果相比LESS術后排氣（16.62±1.21)h，V-NOTES術后排氣(9.23±1.05)h，V-NOTES術后排氣時間較短（P<0.05），LESS手術時間（79.00±3.12)min，V-NOTES手術時間88.73±2.77min,V-NOTES手術時間較短（P<0.05），組間術后血紅蛋白（Hb）含量明顯少于術前（P<0.05)，可見，相比經臍單孔手術，V-NOTES全子宮切除術術后可以說幾乎不留瘢痕，術后較少出現疼痛，短時間即可恢復。相較于傳統腹腔鏡手術患者術后幾乎沒有痛感，作為微創技術的一種方式盡管不足以完全取代傳統腹腔鏡手術，卻帶來了內鏡治療技術的新革命。

3 內鏡下逆行闌尾炎治療技術

內鏡下逆行闌尾炎治療術（ERAT）通過插管、造影、沖洗、引流等操作，使闌尾腔內壓力短時間處于較低水平，消退炎癥[8]。內鏡下逆行闌尾炎治療技術優點包括：（1）內鏡下闌尾插管經闌尾腔減壓，可短時間改善患者疼痛，可讓患者盡快進行正?；顒?，使患者外傷疼痛癥狀迅速緩解；（2）內鏡下逆行闌尾炎治療技術不會造成過大損傷，無瘢痕，容易操作，患者不會產生出血、穿孔等一些并發癥。內鏡下逆行闌尾炎治療技術能夠在門診當中應用，減少了醫療開支；（3）內鏡下逆行闌尾炎治療技術完整保留了闌尾及其功能。該技術當前對急性單純性闌尾炎較為適用，對于闌尾炎壞死穿孔者，仍建議手術切除治療；同時研究病例不多，需要開展多中心、大規模、高質量的臨床研究。沈曉鋒，王微微，達靜，等[9]研究中受試對象為40例急性非復雜性闌尾炎患者，通過隨機數字表法均分以上患者，對照組20例（腹腔鏡闌尾切除術治療）和觀察組20例（透明帽輔助內鏡下逆行闌尾炎手術治療），對兩組治療結果進行分析，結果發現，觀察組手術用時、術后臥床時間、住院時間和對照組相比明顯較短（P<0.05），可見，針對急性非復雜性闌尾炎，相比腹腔鏡闌尾切除術治療，透明帽輔助內鏡下逆行闌尾炎手術治療，效果較好。

4 小結

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性闌尾炎患者，具有創傷小、恢復快、住院時間短和并發癥發生率低等特點，其治療急性闌尾炎具有很高療效和安全性，已經在臨床廣泛開展。如今，隨著腹腔鏡儀器設備及器械等的不斷發展，加之由于人們生活和飲食習慣的變化，使得肥胖患者不斷增多，且許多患者對安全性與美容需求提出了較高要求，所以在不斷完善闌尾炎手術方式的基礎上，促使該手術安全、微創，這是其未來手術方法發展的一個必然趨勢。