乳腺浸潤性微乳頭狀癌轉移機制的研究進展

劉婉瑩 綜述 龐達 審校

浸潤性微乳頭狀癌(Invasive micropapillary carcinoma，IMPC)是一種罕見的乳腺癌類型，約占全部乳腺癌的3%～8%[1]。WHO乳腺腫瘤組織學分類將其定義為在類似脈管的間質腔隙中腫瘤細胞呈小簇狀排列的浸潤性癌。IMPC在1980年由Fisher等[2]首次在乳腺癌中描述，他們將這種形態稱為“剝脫性外觀”。Siriaunkgul等[3]在1993年提出了乳腺IMPC這一術語，隨后在其他部位的腫瘤中也發現了這種形態模式，如膀胱腫瘤、結腸腫瘤、胰腺腫瘤和肺部腫瘤，盡管IMPC的發病率較低，但與非特殊類型浸潤性導管癌(Invasive ductal carcinoma of no special type，IDC-NST)相比，其具有較高的淋巴管浸潤(Lymphovascular invasion，LVI)和淋巴結轉移(Lymph nodal metastasis，LNM)傾向[4]。IMPC常與浸潤性導管癌(Invasive ductal carcinoma，IDC)混合存在，在生物學行為上，即使腫瘤小于2 cm或混合型乳腺癌中IMPC成分占25%以下仍具有高淋巴管侵襲、高淋巴結轉移、高復發和高遠處轉移等特性[5]。因此，無論腫瘤中IMPC占多少比例，均應該引起臨床醫生的重視。因此更好地了解其轉移背后的機制對于干預臨床診療過程顯得至關重要，本文就IMPC轉移機制的研究現狀進行綜合闡述。

1 IMPC的病理學特征及分子分型在其轉移中的作用

1.1 IMPC的病理學特征及其在轉移中的作用

IMPC具有高度獨特的結構，其在光鏡下的特征為癌細胞大小不等，呈立方形、柱形或不規則。癌細胞具有“極性翻轉”的特性，即癌細胞的頂端反向面向間質腔隙，而不是面向癌細胞簇的中心[6]。癌細胞聚集成大小形狀不一、缺乏纖維血管軸心的微乳頭狀細胞團簇(癌巢)癌細胞簇外緣，并存在“主、間質分離現象”[7]。Fu等[5]認為這種“主、間質分離現象”間接反映了主、間質結合力弱，這可能是IMPC癌巢易脫落、轉移的原因。癌周淋巴管及脈管可見癌栓，侵犯脈管的癌巢均與原發灶具有相同的微乳頭狀結構。

Fu和Guo等[5，8]研究顯示，有4.8%～6.2%的IDC伴有IMPC成分。在51例伴有IMPC成分的IDC中，有9例(18%)IMPC成分占腫瘤體積的25%以下，11例(22%)占腫瘤體積的25%～49%，12例(24%)占腫瘤體積的50%～75%，19例(37%)占腫瘤體積的75%以上。IMPC成分超過75%的組僅占IDC病例總數的1.8%。這些研究人員首先提出，與腫瘤侵襲行為相關的不是腫瘤的大小或IMPC成分的數量，而是IMPC成分的存在。Acs等[9]研究結果表明，部分保留細胞極性的乳腺癌可能具有與微乳頭分化相同的含義，這些腫瘤可能代表了IMPC譜的一部分。細胞極性的完全或部分反轉可能在腫瘤的淋巴擴散中發揮重要作用。

1.2 IMPC不同分型的生物學行為及預后

根據微乳頭分化程度和IDC-NST成分所占比例，IMPC又可分為單純亞型和混合亞型，混合型IMPC較單純型IMPC更為常見[10]。與IDC-NST相比，混合型IMPC在臨床和基因組特征上與單純型IMPC更為相似[11]。研究表明與混合型IMPC相比，單純型IMPC的Ⅲc期病例比例更高，表明單純型IMPC具有更強的侵襲性。與混合型IMPC相比，單純IMPC的淋巴結轉移率和pN3(9個以上淋巴結轉移)的比例更高。大多數IMPC雌激素受體(Estrogen receptor，ER)和/或孕激素受體(Progesterone receptor，PR)陽性，表皮生長因子受體2(HER2)擴增占10%～30%，而三陰性表型很少見[12]。研究還發現單純型IMPC的Luminal B型比例高于混合型，而混合型IMPC較多為Luminal A型?；旌闲虸MPC組比單純型IMPC組總生存期(Overall survival，OS)更長，兩組的無病生存期(Disease-free survival，DFS)或3年無病生存率沒有統計學差異，混合組總體預后優于單純組[1]。

2 粘附因子在IMPC轉移中的作用

2.1 CD44在IMPC轉移中的作用

腫瘤細胞和周圍細胞外基質之間的一系列相互作用促進腫瘤的轉移擴散。CD44是一個跨膜糖蛋白受體家族，這種蛋白質與透明質酸(Hyaluronan，HA)多價相互作用，可以激活或調節質膜上的許多信號結構域，進一步激活致癌途徑(如PI3K/Akt信號通路)，從而促進腫瘤細胞的增殖、存活、遷移、侵襲和化療耐藥[13]。CD44v6作為細胞黏附分子家族(Cell adhesionmolecule)成員，是CD44的剪接變異體，與腫瘤侵襲轉移存在著密切關系。CD44v6被認為可參與腫瘤細胞和細胞外間質如HA、硫酸軟骨素及纖維連接蛋白等的黏附作用，并能夠增加基質金屬蛋白酶-2(MMP2)的分泌，導致基質的破壞，從而形成腫瘤轉移低阻力通道，促進腫瘤的轉移。而且CD44v6能夠使腫瘤細胞獲得類似于活化淋巴細胞樣的偽裝使其得以逃避免疫系統的識別和殺傷，使腫瘤細胞更易進入淋巴結發生轉移[14]。盡管許多研究表明CD44及CD44v6的過表達與不良預后和轉移有關，但也有研究表明CD44的缺失在IMPC的LVI和LNM中起重要作用[15]，CD44的缺失能夠減少細胞與細胞之間的黏附，以及細胞基底膜之間的黏附，從而促進腫瘤細胞從原發部位脫離，并侵入淋巴管腔。Badyal等[16]在研究中發現轉移部位CD44的重新表達可能在淋巴結腫瘤細胞的歸巢中起作用。

2.2 E-鈣黏蛋白(E-cadherin)在IMPC轉移中的作用

E-cadherin是一種鈣依賴的跨膜蛋白，并特異性地參與上皮細胞之間的相互作用。E-cadherin的表達能夠抑制腫瘤細胞的轉移或侵襲，腫瘤細胞的E-cadherin表達降低，可能導致細胞間連接喪失，細胞活力增強，從而增強侵襲行為，導致不良預后[17]。研究表明細胞遷移是腫瘤轉移的關鍵過程，并且在不同的生物環境中存在許多不同的遷移模式。循環中的腫瘤細胞簇既不是單個腫瘤細胞增殖的結果，也不是血管內腫瘤細胞聚集的結果，而是直接從原發病灶中脫落的。之前的研究指出IMPC多表現出明顯的小簇組織形態，并且血管內瘤栓較多，因此推測E-cadherin可能是腫瘤細胞簇維持的關鍵，原發病灶中粘附分子的異質性表達可能導致內源性腫瘤簇的產生，從而促進腫瘤轉移[18]。

3 亮氨酸拉鏈腫瘤抑制基因1(Leucine zipper putative tumor suppressor 1，LZTS1)在IMPC轉移中的作用

LZTS1在正常人體組織中普遍表達，在不同的腫瘤組織和腫瘤細胞中減少或缺失，包括胃癌、肺癌、膀胱癌、口腔癌和腎癌?；騿幼蛹谆且环N常見的表觀遺傳機制，在IMPC樣本中LZTS1啟動子甲基化的頻率更高，并與LZTS1表達水平的降低相關。LZTS1通過啟動子甲基化介導的轉錄抑制因子發揮促進IMPC進展的作用[19]。在LZTS1陰性的腫瘤細胞中恢復LZTS1的表達，可以抑制腫瘤的成瘤性，減緩腫瘤細胞的生長，并將細胞阻滯在細胞周期的S-G2/M晚期[20]。LZTS1表達降低與乳腺癌預后不良、腫瘤細胞侵襲性增加和上皮-間質轉化存在正相關[21]。研究證實LZTS1表達在IMPC中減少或缺失，并且LZTS1表達的減少與淋巴結轉移相關。

4 腫瘤浸潤性淋巴細胞(Tumor infiltrating lymphocytes，TILs)在IMPC轉移中的作用

4.1 TILs在乳腺癌中的作用機制

在腫瘤微環境中存在的特異性殺傷淋巴細胞，稱為TILs[22]，其在腫瘤免疫機制中起免疫應答和調控作用，主要包括CD3+T淋巴細胞、CD20+B淋巴細胞、單核細胞和NK細胞等。其中T淋巴細胞占主導的適應性免疫是有效且持續的抗腫瘤反應的關鍵性基礎[23]。TILs存在于腫瘤細胞的間質和上皮巢內。在乳腺癌中，T淋巴細胞是主要的TILs，其中活化的CD8+細胞毒性T淋巴細胞是攻擊乳腺癌細胞的主要細胞。細胞毒性T淋巴細胞與腫瘤細胞的直接接觸是抗腫瘤免疫反應，尤其是腫瘤細胞凋亡過程中所必需的。在IMPC中，TILs幾乎完全局限于結締組織間質，這限制了細胞毒性T細胞殺傷腫瘤細胞所需的直接接觸，IMPC富含TILs，這與淋巴結轉移率增加和每例陽性淋巴結數目增加有關。

4.2 TILs在IMPC轉移中的作用機制

Fas受體是Ⅰ型跨膜受體，也能夠以可溶的形式存在。Fas是細胞表面重要的死亡受體，是導致細胞凋亡的最主要信號分子。FasL是Fas的天然配體，是腫瘤壞死因子家族的Ⅱ型跨膜蛋白，其主要表達在激活的T細胞、NK細胞、巨噬細胞以及免疫赦免組織，在生理條件下，FasL與Fas結合導致表達Fas的細胞凋亡。部分研究表明，包括乳腺癌在內的許多惡性腫瘤組織中存在Fas表達下調，同時FasL表達上調，因此人們認為腫瘤細胞表面因Fas表達缺失而導致的凋亡受阻是腫瘤發生發展的根源[24]。腫瘤細胞和TILs均可表達不同比例的Fas和FasL，它們之間的相互作用可能影響腫瘤的行為。在IMPC中，Fas高表達的TILs不是以CD8+細胞為主，因此CD8+細胞毒性T淋巴細胞的活化程度明顯降低。研究表明細胞毒性T淋巴細胞對IMPC細胞缺乏有效的免疫反應，其機制包括缺乏由IMPC表達的腫瘤相關性或腫瘤特異性抗原、Fas的活性下調。還有研究顯示[25]，腫瘤能夠調節宿主細胞的浸潤和活動，以促進腫瘤的生存和進展。這一發現表明，在IMPC中可能不僅僅是細胞毒性T淋巴細胞相對缺乏腫瘤免疫力，而是存在的免疫成分促進了腫瘤的擴散，有大量淋巴細胞浸潤的IMPC更容易發生轉移。因此，未來需要更多的研究來闡明CD8+淋巴細胞在IMPC中的功能狀態和作用，以及炎癥細胞局部產生的細胞因子、蛋白酶和血管生成因子是否超過免疫反應從而促進腫瘤的生長、血管生成和轉移。TILs在宿主防御和腫瘤進展中的潛在雙重作用還需要進一步的研究[26]。

5 基因組及信號通路在IMPC轉移中的作用

Li等[27]對小分子非編碼RNA轉錄組的研究發現，在IMPC中參與調控生物學過程的微RNA(miRNA)水平上存在一些差異表達，包括let-7b、miR-30c、miR-148a、miR-181a和miR-181b。Marchiò等[28]利用高分辨率微陣列比較基因組雜交(Array comparative genomic hybridization，aCGH)技術分析了腫瘤分級及ER表達狀態相匹配的IMPC和IDC-NST，發現在基因組水平IMPC和IDC-NST存在顯著差異。通過進一步研究發現，8q24.1擴增區域的基因MYC與遠處轉移密切相關，且可能是IMPC淋巴管浸潤、淋巴結轉移等生物學行為的驅動基因。他們還發現FGFR1基因可能是8p11.2-12擴增區域的驅動基因之一，并且是浸潤性乳腺癌的獨立預后因素。前列腺干細胞抗原(Prostate stem cellantigen，PSCA)的差異表達與IMPC的淋巴結轉移有關，Meng等[29]通過熒光原位雜交方法證實了位于8q24的PSCA基因在IMPC中高表達，這提示8q24基因位點的擴增可導致PSCA高表達，進而促進IMPC的轉移和復發。

PIK3CA、TP53、GATA3和MAP2K4等基因是IMPC中最常見的突變基因。信號通路分析表明，PI3K-Akt信號通路是轉移組織中突變最常見的通路。對比原發性腫瘤和轉移性腫瘤之間的基因組改變，結果表明在轉移性腫瘤中新發的基因改變是BRCA2、ESR1、STAT3、VEGFA、CDK6和CCND3等基因的過表達以及NOTCH1、CDH1和NEB等基因的突變，這一發現可能提供更多的治療機會[30]。

6 小結與展望

乳腺癌作為全球發病率第一的惡性腫瘤一直備受人們關注。乳腺IMPC作為一種特殊類型乳腺癌，由于其高淋巴管侵襲、高淋巴結轉移、高復發、高遠處轉移等特性引起了許多臨床醫生及科研人員的注意，IMPC的轉移受多種因素影響，本文就目前對乳腺IMPC的轉移機制進行了總結。雖然對于乳腺IMPC轉移機制方面的研究已取得進展，但是對于其惡性生物學行為尚無有效的干預方法。進一步的研究將為今后指導臨床工作開啟新的視野。