間歇性高容量血液濾過對膿毒癥合并急性腎損傷患者炎性介質及血流動力學的影響

葉紅

(信陽市人民醫院 腎內科，河南 信陽 464100)

膿毒癥是人體對感染反應失調導致的器官功能障礙綜合征，病死率極高，是重癥監護病房(ICU)主要病死原因之一[1-2]。而急性腎損傷(AKI)是膿毒癥常見的并發癥，可加重患者的體循環障礙，增加病死的風險[3]。因此，對膿毒癥合并AKI患者給予更積極的治療以降低病死率具有重要意義。臨床會采用血液透析的治療膿毒癥合并AKI，可以清除患者體內的代謝物質，維持機體內環境的平衡[4]。但有研究[5]指出，這種方式現已無法徹底清除患者體內毒素，治療效果并不理想。高容量血液濾過是在標準連續性靜脈—靜脈血液濾過的基礎上發展的，可以明顯地改善血流動力學狀態，全面下調炎癥因子反應，對此臨床考慮間歇性高容量血液濾過的方式，但應用該方式對患者的炎性介質和血流動力學影響的研究較少[6]?；诖?，本研究開展此項研究，旨在探討間歇性高容量血液濾過對膿毒癥合并AKI患者炎性介質及血流動力學的影響，為臨床治療提供更多的參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于信陽市人民醫院2017年8月至2018年10月收治的60例膿毒癥合并AKI患者，按照隨機分組法分為兩組，各30例。對照組男19例(63.33%)，女11例(36.67%)；年齡42～67歲，平均(54.52±4.54)歲；體重指數(BMI)：18～25 kg/m2，平均(22.51±1.96)kg/m2；膿毒癥誘因：肺部感染16例、泌尿系感染8例、腹膜炎6例；膿毒癥病情：嚴重膿毒癥22例、膿毒癥休克8例；合并基礎疾?。禾悄虿?例、高血壓11例、高血脂5例、冠心病5例。觀察組男20例(66.67%)，女10例(33.33%)；年齡41～68歲，平均(54.71±4.58)歲；BMI：17～25 kg/m2，平 均(21.84±1.72)kg/m2；膿毒癥誘因：肺部感染12例、泌尿系感染10例、腹膜炎8例；膿毒癥病情：嚴重膿毒癥20例、膿毒癥休克10例；合并基礎疾?。禾悄虿?例、高血壓10例、高血脂4例、冠心病5例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，研究具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并通過，患者家屬知曉本研究內容，且自愿在同意書上簽字。

納入標準：(1)膿毒癥符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中診斷依據[7]，序貫器官衰竭(SOFA)評分較基線上升≥2分；伴有不同程度感染；伴有發熱、心率加快、呼吸困難等癥狀；綜合上述指標和實驗室結果確診；(2)AKI符合“AKI臨床實踐指南”[8]內相關診斷標準：48 h內血肌酐(Scr)較前升高50%以上；或Scr升高絕對值大于25 mmol/L(0.3 mg/dl)；或尿量減少，超過6h小于0.5 mL/(kg/h)；(3)膿毒癥發病至入院時間＜48 h；(4)膿毒癥發病前腎功能正常；(5)均在醫院ICU接受規范化治療；(6)發病時急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)[9]評分15～30分。

排除標準：(1)合并活動性結核、惡性腫瘤等消耗性疾??；(2)合并先天性免疫功能缺陷；(3)合并急性傳染性疾??；(4)合并先天性凝血功能障礙；(5)合并其他急需立即治療的原發性臟器疾??；(6)長期服用抗凝藥物；(7)存在活動性出血或嚴重出血傾向；(8)長期服用激素類藥物或免疫抑制劑。

1.2 方法

對照組患者入院即進行監護，檢測中心靜脈壓，各項生化指標及臟器功能；給予常規對癥治療，包括維持水電解質平衡、控制血糖血壓、營養支持、抗感染、抗休克等，同時注射烏司他汀(生產批號20170316，廣東天普生化醫藥股份有限公司，10萬U/支)10萬U治療，加入500 mL 5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注1次，1次/d，烏司他汀使用劑量根據啊患者癥狀改善情況調整。同時采用血液透析治療，透析機由德國費森尤斯生產，由上海悅心同舸醫療器械有限公司所提供，透析液采用碳酸氫鹽，治療時以500 mL/min的流速(血流量200～300 mL/min)進行，治療時間為4～5 h/d。

觀察組其他治療方案均同對照組，將對照組血液透析療法改為間歇性高容量血液濾過：血管通路建立使用左股靜脈雙控導管，采用Fresenius Medical Care AG公司生產的Fresenius Plasmafilters P2S型血漿濾過器和膜面積為1.5 m2的一次性高通量聚砜膜血濾器，根據患者體征設置置換液中濃度及電解質成分?？刂浦脫Q液的流速需在4000 mL/h，控制血流速度在150～200 mL/min，同時給予低分子肝素鈉抗凝處理，避免發生血管通路凝血。定期為患者所用過的濾器使用生理鹽水進行沖洗。治療8～12 h/d。兩組患者持續治療1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎功能及炎性介質

比較兩組治療前、治療1周后腎功能[Scr、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)、血尿酸(UA)]及炎性介質[白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板計數(PCT)]水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血4 mL，以3000 r/min速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清待檢，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。以肌氨酸氧化酶法檢測Scr水平，采用邁瑞的(BA-90)半自動生化分析儀(上海賽默生物科技發展有限公司提供)檢測BUN、UA水平；以貝克曼IAMMGE行酶聯免疫吸附法測定β2-MG、IL-17、TNF-α、PCT水平；借助gc-2010型放射免疫計數器，檢測IL-6水平。

1.3.2 血流動力學

記錄兩組治療前、治療后1周平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心臟指數(CI)指標變化。

1.4 統計學方法

采用PASS 15.0軟件計算本研究樣本量；采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，采用Shapiro-Wilk正態分布檢驗計量資料的正態性情況；符合正態分布的計量資料采用±s表示，兩組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，組內數據比較采用配對樣本t檢驗；采用%表示計數資料，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腎功能指標水平比較

兩 組 治 療 前Scr、BUN、β2-MG、UA水 平 比 較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1周，兩組Scr、BUN、β2-MG、UA水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標水平比較(±s)

表1 兩組腎功能指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數 Scr/(μmol·L-1) BUN/(μmol·L-1) β2-MG/(mg·L-1) UA/(μmol·L-1)治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后 治療前 治療1周后對照組 30520.19±103.14360.71±79.33① 30.14±9.4320.69±4.19① 4.13±0.453.84±0.36① 460.25±84.20411.59±52.06①觀察組 30500.24±102.35290.20±61.49① 28.50±8.1615.18±3.96① 4.16±0.482.97±0.28① 453.97±79.01371.42±50.37①t 0.7523.8480.7205.2350.25010.4480.2983.037 P 0.455 ＜0.0010.474 ＜0.0010.804 ＜0.0010.7670.004

2.2 兩組炎性介質水平比較

兩組治療前IL-6、IL-17、TNF-α、PCT水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1周，兩組IL-6、IL-17、TNF-α、PCT水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組炎性介質水平比較(±s)

表2 兩組炎性介質水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數 IL-6/(ng·L-1) IL-17/(pg·mL-1) TNF-α/(pg·mL-1) PCT/(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 3014.71±3.4610.05±2.63① 44.19±5.1236.70±4.08① 47.47±5.3631.98±3.74① 26.80±4.0118.55±3.18①觀察組 3014.93±3.526.08±2.53① 43.24±5.3531.65±3.49① 46.50±4.9128.36±3.02① 26.12±3.6916.16±2.70①t 0.2445.9580.7035.1520.7314.1250.6843.138 P 0.808 ＜0.0010.485 ＜0.0010.468 ＜0.0010.4970.003

2.3 兩組血流動力學參數比較

兩組治療前MAP、HR、CI水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1周，兩組MAP、CI均升高，HR均降低，且觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學參數比較(±s)

表3 兩組血流動力學參數比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數 MAP/mmHg HR/min CI/[L/(min·m2)]治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 3058.31±6.3662.50±5.46① 112.31±13.2195.88±10.27① 3.77±0.824.24±0.91①觀察組 3057.39±6.6166.71±7.28① 109.31±11.1986.34±9.17① 3.79±0.864.81±1.03①t 0.5492.5340.9493.7950.0922.272 P 0.5850.0140.346 ＜0.0010.9270.027

3 討 論

膿毒癥作為一種全身炎癥疾病，常合并AKI而增加臨床治療難度，增加患者病死風險，預后較差。血液透析治療是膿毒癥的基礎治療方法，可以清理血液中代謝廢物和多余水分，同時維持血液內酸堿度及電解質平衡，從而發揮清除內毒素和炎性因子的作用[10-11]。但膿毒癥合并AKI患者的腎功能嚴重缺失，血液透析無法完全代替腎臟功能，患者很容易在治療過程中出現不良事件，影響治療效果[12]。因此，臨床考慮采用間歇性高容量血液濾過的方式來改善患者的預后。

本次研究結果表示，對照組和觀察組分別給予血液透析和間歇性高容量血液濾過的治療方式以觀察其對患者腎功能的影響。從結果中可以看出，觀察組的Scr、BUN、β2-MG、UA水平均顯著低于對照組，這表明間歇性高容量血液濾過的治療方式對患者改善腎功能更具有優勢。因為間歇性高容量血液濾過法是在血液透析的基礎上發展的，通過建立體外循環的方式進行血液凈化，可以更好地對體內代謝廢物及其他溶質進行連續性清除，從而維持機體代謝功能[13]。相較于傳統的血液透析治療，間歇性高容量血液濾過法具有治療劑量更高、濾過更加充分、毒素清除率更高等優點，在一定程度上可以減輕腎臟負擔，減小腎損傷，更有利于腎功能的恢復與改善[14]。

膿毒癥合并AKI患者的腎臟排泄功能及內分泌功能受損，體內水電解質、酸堿平衡紊亂，導致毒副代謝產物蓄積，從而引起IL-6、IL-17、TNF-α等炎性介質大量釋放，引發微炎癥反應，對患者的組織及器官造成損傷。楊杰章[15]在研究中發現，隨著治療時間的推移，間歇性高容量血液濾過對清除患者血漿中的炎性介質效果更加顯著，與本研究具有相似之處。本研究結果顯示，治療后，觀察組炎性介質水平較對照組降低更加明顯，減輕患者炎癥反應效果更好。分析其原因，IL-6、IL-17、TNF-α是膿毒癥發生和發展中常見的促炎因子，毒素積累會直接影響促炎因子在機體內的合成與釋放，引起劇烈的炎癥反應，使得機體內抗炎和促炎之間平衡失調，若不及時控制，會逐漸加重患者的病情[16]。高容量血液濾過所采用的濾器具有較高通透性和良好的生物相容性，能夠保證置換液量充足，有效過濾炎性介質中大分子，提高炎性介質清除率，使機體內環境能夠維持穩定；研究中采用的是間歇性濾過，避免了持續性高容量血液濾過可能會面臨不可控的風險，在一定意義上也降低了不良事件的風險發生，因此得以提高治療效果[17]。同時，高容量血液濾過采用對流吸附作用，具有抑制全身炎癥的鏈式反應的作用，減少炎癥因子釋放，重新構建機體內環境的平衡，可以保證抗炎和促炎反應盡快恢復到穩定 狀態。

血流動力學紊亂是膿毒癥患者病情加重的重要危險因素，處于低灌注的腎臟狀態的患者更易發生AKI。所以，改善血流動力學也是治療膿毒癥合并AKI的方面之一[18]。高容量血液濾過通過清除炎性介質，減輕機體免疫反應并重建免疫平衡，對維持機體內環境穩定、改善機體高動力狀態、調節MAP、HR、CI水平具有較好的效果。在本研究中，觀察組患者在進為期1周的治療時，血流動力學指標改善程度更加明顯，進一步證明間歇性高容量血液濾過可以改善患者血流動力學。究其原因，膿毒癥在治療過程中需要保證抗生素的足量使用，避免炎性介質被清除的同時，抗生素也會被清除，導致藥物濃度達不到最佳有效值，從而降低治療效果[19]。而間歇式高容量血液濾過可減少血管活性藥物、抗生素的丟失，提高維持藥物治療效果，促進患者病情轉歸。通過間歇性的血液凈化，不僅可減輕因血流不穩定或再灌注損傷而造成的臟器損傷，有助于促進腎功能恢復，還可規避透析治療早產的低血壓，具有一定安全性[20]。

綜上所述，間歇性高容量血液濾過用于治療膿毒癥合并AKI更利于降低炎癥反應，改善血流動力學，通過改善上述指標可進一步減輕腎損傷，促進腎功能恢復。