雙側子宮動脈上行支結扎在中央性前置胎盤剖宮產術中大出血中的應用研究

袁亞楠，徐毅，王新榮

(鄭州市婦幼保健院，河南大學附屬鄭州婦產醫院 產科，河南 鄭州 450000)

前置胎盤是引起妊娠后期、分娩期與產后出血的重要原因，其中以前置胎盤(中央型)的風險性與危害性較大。中央型前置胎盤是指胎盤附著于宮頸口，且將宮頸口完全覆蓋。研究發現[1]，該病的發生原因與剖宮產、人工流產、慢性婦科炎癥等因素所致的子宮內膜受損有關。同時，中央型前置胎盤是導致剖宮產手術中大出血的高風險因素，具有較高的輸血率與子宮切除率[2]。目前，針對行剖宮產手術的中央型前置胎盤并發大出血問題，及時、徹底的止血方案是保留患者子宮功能，挽救生命安全的關鍵。然而，傳統宮腔填塞術、“8”字縫合術的止血效果十分有限，子宮切除術則會損傷患者的子宮功能，所以探尋一種快速且有效的止血方案保障中央型前置胎盤剖宮產術中大出血患者的預后十分必要。雙側子宮動脈上行支結扎術(BUAL)是指通過手術方式將雙側子宮動脈上行支進行縫合、斷開，以期緩解子宮血流，凝結血液，導致平滑肌細胞緊縮，進一步壓緊創口達到止血目的[3]。目前，BUAL現已在流產術或剖宮術大出血患者中得到了廣泛的開展。本研究選取鄭州市婦幼保健院收治的79例中央型前置胎盤剖宮產術中大出血患者作為研究對象，探討BUAL對于中央型前置胎盤剖宮產術中大出血的治療效果，以期為本病治療方案提供一定的參考與借鑒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至2020年4月本院收治的中央型前置胎盤且在剖宮產術中出現大出血的79例患者資料，以不同止血方式將其分為兩組，即行常規止血方案+“8”字縫合止血的對照組40例，常規止血方案+“8”字縫合止血+BUAL止血的研究組39例。對照組：年齡20～38歲，平 均(28.6±2.5)歲；孕 周38～42周，平均(39.2±0.8)周；初產婦34例，經產婦6例；有人工流產、刮宮史28例。研究組：年齡20～38歲，平均(28.4±2.3)歲；孕周38～42周，平均(39.3±0.7)周；初產婦34例，經產婦5例；有人工流產、刮宮史27例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究內容經過鄭州市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：參照《前置胎盤臨床診斷和處理指南》[4]中內容確診，臨床表現為妊娠晚期或臨產時，孕婦突發無痛、無誘因的陰道流血，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口；均行剖宮產手術；術中出血量＞500 mL；患者對于治療方案完全知情并同意。

排除標準：凝血功能障礙者；嚴重產科合并癥者；嚴重內外科疾病者；患有精神疾病。

1.3 方法

兩組術前均進行常規超聲與凝血檢查，明確胎盤部位，并做好備血與急救措施。兩組患者選擇硬膜外麻醉方式，在子宮下段稍高處進入子宮，注意避免損傷怒張的血管處與胎盤附著處。若大部分胎盤被子宮下段前壁覆蓋，則快速在胎盤上打洞進入宮腔，將胎兒取出后行人工剝離胎盤操作，密切觀察宮腔中是否存在胎膜胎盤殘留，以及宮腔下段的滲血情況與子宮收縮情況。

對照組采用常規止血方案+“8”字縫合止血，方法：首先給予常規止血方案，即按摩子宮、肌層注入卡前列素氨丁三醇(規格：1 mL∶250 μg*10支注射劑；國藥準字H20094183；常州四藥制藥有限公司)250 μg、使用溫熱的無菌紗布對剝離面進行墊壓處理等。同時以“8”字縫合法對出血處、胎盤剝離面及創面進行處理，并使用無菌紗布對宮腔進行填塞止血，其中止血失敗者結扎髂內動脈，上述方法無效者行子宮切除術。

研究組在對照組的基礎上應用BUAL治療，方法：將子宮從腹腔內提出，輕輕下推膀胱，在子宮切口下方觸及子宮動脈上行支律動，使用可吸收線在其切口下端2～3 cm進行結扎，注意進針后穿透肌層但不可穿透子宮內膜，以免創口感染。最后由無血管的動脈外側闊韌帶處向前穿透，打結縫線。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組止血有效率(完成操作后，陰道出血量基本消失)、輸血率、子宮切除率。(2)比較兩組手術時間、術中失血量與術后24 h出血量(容積法+稱重法測定)，并通過電話或網絡隨訪方式記錄與比較惡露持續時間與月經恢復時間，記錄住院時間。(3)凝血功能指標：止血治療前后，采集患者靜脈血3～5 mL，以全自動血凝設備對于患者血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、部分凝血活酶時間(APTT)進行檢測。(4)卵巢功能：止血治療前與治療3個月時，采集靜脈血3～5 mL，使用酶聯免疫吸附法對黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)與雌二醇(E2)指標進行檢測。(5)比較兩組產后并發癥情況，包括：貧血、感染、發熱、切口裂開等。

1.5 統計學處理

通過SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料用±s表示，兩組間手術時間、術中失血量、惡露持續時間與住院時間比較以獨立樣本t檢驗；計數資料以%描述，止血效果、子宮切除率、輸血率與并發癥發生率組間比較以χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組止血有效率、子宮切除率、輸血率比較

研究組止血有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；輸血率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。子宮切除率的組間結果比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組止血有效率、子宮切除率、輸血率比較[n(%)]

2.2 兩組手術時間、術中失血量、術后24 h出血量、惡露持續時間、月經恢復時間與住院時間比較

研究組手術時間、術中失血量、術后24 h出血量結果較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.01)；兩組惡露持續時間、月經恢復時間及住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中失血量、術后24 h出血量、惡露持續時間、月經恢復時間與住院時間比較(±s)

表2 兩組手術時間、術中失血量、術后24 h出血量、惡露持續時間、月經恢復時間與住院時間比較(±s)

組別 例數 手術時間/min 術中失血量/mL術后24 h出血量/mL惡露持續時間/d 月經恢復時間/月 住院時間/d研究組 3955.32±5.61680.50±48.68896.52±85.5035.64±5.624.56±0.527.02±1.23對照組 4090.52±4.951050.44±35.061205.65±84.9636.80±5.954.60±0.657.25±1.35 t 29.59138.83316.1180.8900.3020.791 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.3760.7640.431

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較

治療前兩組凝血功能PT、FIB、APTT指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組凝血功能PT、FIB、APTT指標均低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；研究組PT、FIB、APTT指標均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較(±s)

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數 PT/s FI/(g·L-1) APTT/s治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 3910.50±1.238.65±0.56① 4.65±0.453.20±0.32① 19.20±2.0314.20±1.52①對照組 4010.49±1.329.35±0.45① 4.66±0.473.82±0.40① 19.18±1.9816.65±1.47①t 0.0356.1320.0977.5950.0447.283 P 0.972 ＜0.0010.923 ＜0.0010.965 ＜0.001

2.4 兩組治療前與治療3個月時患者的卵巢功能指標 比較

治療前兩組卵巢功能FSH、LH與E2指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療3個月時，研究組與對照組卵巢功能FSH、LH指標低于治療前，E2指標高于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；研究組FSH、LH指標均低于對照組，E2指標高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前與治療3個月時患者的卵巢功能指標比較(±s)

表4 兩組治療前與治療3個月時患者的卵巢功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數 FSH/(IU·L-1) LH/(IU·L-1) E2/(pmol·mL-1)治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月研究組 395.65±0.553.05±0.32① 4.48±0.582.65±0.30① 18.20±2.0331.52±4.02①對照組 405.60±0.494.30±0.45① 4.50±0.493.70±0.45① 18.45±1.8223.65±3.45①t 0.42714.1960.16612.1700.5779.345 P 0.671 ＜0.0010.869 ＜0.0010.566 ＜0.001

2.5 兩組產后并發癥情況比較

研究組產后并發癥發生率(7.69%)低于對照組(27.50%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組產后并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產手術是終止前置胎盤(中央型)分娩患者妊娠的主要的方式，但其術中大出血的概率較其他原因剖宮產術更高，積極且有效地處理出血問題，保留產婦的生殖功能十分重要[5-7]。目前，針對行剖宮產手術的中央型前置胎盤并發大出血問題，臨床主要采用“8”字縫合法、宮腔填塞術進行處理，但“8”字縫合法僅可以縫合部分創面，止血范圍十分有限，宮腔填塞術無法有效處理子宮大面積剝離或下段胎盤殘留引起的出血問題[8-9]。因此，探尋一種高效且快速的止血方法，保障此類患者的生殖健康十分必要[10-11]。

子宮動脈是維持子宮血供的重要途徑，而子宮動脈下段分為上下兩條支路，其中的上支較粗為主要供血通道[12]。有研究[13]發現，約90%的妊娠子宮血流來自子宮動脈，BUAL對于動脈上行支進行結扎后，能夠暫時抑制子宮供血，減緩子宮血液，促使血液凝結，利于出血點縫合操作。BUAL術中隨著供血的減少能夠緊縮子宮平滑肌細胞，進一步壓迫創口，繼而達到止血的目的。同時，結扎動脈上行支后1 h，子宮便可建立起替代循環，此時創口部位已有血栓形成，所以恢復的血流難以導致再次出血[14]。

本文研究結果顯示，研究組止血有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；輸血率、手術時間與失血量、術后24 h出血量、并發癥發生率均較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。前置胎盤(中央性)剖宮產術中大出血具有出血速度快、出血量大等特點，單純依靠宮縮藥物聯合宮體按摩難以取得滿意的效果，實施BUAL術可以結扎雙側子宮動脈上行支及相關伴隨靜脈，可以阻斷子宮血流，減少剝離胎盤時的出血量，達到充分止血的目的，繼而降低了輸血率。同時，BUAL術中剝離面手術視野清晰，子宮收縮后操作相對簡單，利于醫師有效且準確地處理出血部位，有效節省了術中操作時間，降低術后并發癥概率[15]。本文研究研究組子宮切除率略低于對照組，但子宮切除率的組間結果，差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與本次研究樣本數量過少有關。

有研究[16]指出，產后大量出血能夠引起凝血功能異常，甚至嚴重者出現彌散性血管內凝血，提高產婦出血所致的死亡風險。本文研究中，研究組治療后凝血功能PT、FIB、APTT指標均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果說明，BUAL術利于改善患者的凝血功能，究其原因可能為妊娠子宮血流主要來自子宮動脈，子宮動脈上行支結扎后可以暫時中斷子宮血流，因缺氧促進子宮平滑肌收縮，壓迫血竇止血，并使胎盤剝離，進一步降低出血量，有效保障了凝血功能。此外，治療3個月時觀察卵巢功能指標發現，研究組FSH、LH指標均低于對照組，E2指標高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組惡露持續時間、恢復月經時間與住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。BUAL對于卵巢功能恢復具有積極的影響，考慮為BUAL縫扎操作簡便，待子宮動脈上行支結扎1 h左右建立側支循環，恢復子宮收縮，對于子宮血運影響較小，繼而為卵巢功能恢復提供了有利的條件。同時，子宮收縮復原后1周，結扎用線即可被機體吸收，血管自行恢復通暢，不僅對子宮恢復與術后康復速度并無影響，且不會干擾子宮血運、月經復潮與妊娠分娩[17]。BUAL手術中下推膀胱，觸及子宮動脈搏動，明確無輸尿管后縫扎，不會造成輸尿管損傷，安全性較佳。因此，針對剖宮產術中大出血經保守治療無法奏效且無法控制機體尚能代償的中央型前置胎盤患者，應考慮實施BUAL術，若伴有凝血障礙或重度貧血則應盡早施術，以免循環功能衰竭引起的嚴重并發癥，甚至喪失搶救時機[18]。

綜上所述，前置胎盤(中央性)剖宮產術中大出血行BUAL手術可以達到理想的止血目的，保障了患者的凝血功能，促進卵巢功能恢復，降低產后并發癥概率，且無需增加任何設備，易被患者與醫務人員接受，適于臨床應用。