程序化路徑護理對ECMO患兒的應用效果分析

鄭雪姣，張安然

(河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院 外科監護室，河南 鄭州 450000)

心肺功能衰竭是兒童重癥監護病房和心臟監護病房中的主要致死原因，隨著近年來臨床醫療技術的不斷進步，體外膜肺氧合(ECMO)被逐漸應用于危重癥患兒治療中，該技術的應用能夠有效挽救患兒生命，改善其臨床癥狀[1]。ECMO可有效替代心臟功能運作，將血氧合后重新輸注至機體外周動脈處，以此保障呼吸循環系統能夠持續有效地運行，為危重癥患兒創造一定的治療時機[2]。臨床需要注意治療期間，部分患兒由于意識不清會產生躁動、抗拒治療等行為，影響護理配合度和護理干預措施的開展，甚至延誤最佳治療時機，對患兒的生命安全構成嚴重威脅[3]。因此，積極治療的同時輔以合理有效的護理干預尤為重要。程序化路徑護理是一套程序化的護理模式，具有很強的護理目標感，結合相應的治療措施明確各階段的護理內容，監督各項護理措施的執行情況，以達到提高臨床護理質量，改善患兒預后的目的[4]。雖然目前臨床不乏程序化護理路徑在ECMO患兒中的應用研究，但對于該護理模式在患兒中的應用效果及不同之處尚未有研究闡明[5]，對此，本研究選取2019年6月至2022年6月河南省兒童醫院收治的78例實施ECMO治療的患兒進行分組研究，觀察程序化路徑護理的實施效果，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年6月本院收治的78例實施ECMO治療的患兒為研究對象。采用隨機排列法分為對照組(N=39)和研究組(N=39)，兩組一般資料經比較提示差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。本研究獲得本院院內倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

注：APACHE-Ⅱ評分為急性生理和慢性健康狀況評分。

組別 例數 性別 年齡/歲 體重指數/(kg/m2)APACHE-Ⅱ評分/分原發疾病男女先天性心臟病術后 暴發性心肌炎 呼吸障礙 其他對照組 3925(64.10) 14(35.90) 7.05±2.4322.07±0.5422.69±2.4316(41.02) 12(30.77) 7(17.95) 4(10.26)研究組 3922(56.41) 17(43.59) 7.08±2.5522.10±0.5821.65±2.4114(35.90) 13(33.33) 8(20.51) 4(10.26)χ2/t 0.4640.1440.2390.4260.452 P 0.4960.8860.8110.6710.163

納入標準[6]：所有患兒病歷資料與基本資料完整；所有患兒均處于危重癥情況下，需開展ECMO治療；機械通氣難以維持；能夠在研究后期接受隨訪調查者；無相關禁忌癥者。

排除標準：存在惡性腫瘤或嚴重傳染病患兒；體重＜2 kg；2級或以上顱內出血；以往存在代謝性疾病或凝血功能障礙者；機械通氣時間10～14 d或以上。

1.2 方法

對照組接受常規護理：患兒入院時給予其詳細的全面檢查確定治療方式，ECMO治療密切監測患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，加強患兒的凝血功能監測，積極預防出血，給予相應的藥物指導和飲食指導，對患兒及其家屬開展相應的疾病知識健康宣教，給予患兒常規的心理護理。

研究組接受程序化路徑護理：(1)組建團隊：組建程序化路徑護理干預團隊，選拔年資在5年以上的骨干護理人員共同組建管理團隊，護士長擔任組長，負責分配護理任務，明確護理規范；同時對小組成員開展護理相關培訓，培訓內容包括ECMO的疾病知識、臨床護理路徑表的使用方法、患兒術后功能障礙的恢復評價及肢體功能、語言功能和生活能力訓練等方面。(2)護理調查：以ECMO、功能恢復、康復訓練等為關鍵詞在萬方、知網和維普等數據庫中檢索相關文獻，整理近3年關于ECMO患兒護理相關問題，總結科室在ECMO患兒中存在的護理問題；采用問卷調查的方式調查患兒及其家屬對ECMO治療的護理需求；根據上述收集到的資料為患兒制定個性化的臨床路徑護理方案。(3)具體措施：①治療初期：醫護人員盡可能滿足患兒的生理需求，安撫患兒哭鬧的情緒；在病房內或科室內放置益智玩具供患兒玩樂；在接觸患兒時應秉持親和、和藹的態度，借助動畫片或播放幼兒音樂等形式轉移患兒的注意力，緩解其恐慌的情緒，避免大聲說話，降低儀器的噪音分貝，為患兒營造一個安靜的治療環境，保證充足休息，同時還要積極做好家屬的心理護理，加強與患兒家長的溝通交流，安撫其負面情緒，結合患兒家長文化水平以示范、口頭及書面等宣教形式向患兒家長普及ECMO的相關知識，使其了解到每項治療措施開展的意義和作用，以此提高其配合度和依從性。b.患者需要做好口腔衛生及呼吸管道管理，醫護人員動態監測患兒的心血管系統、消化系統等，如出現異常情況立即通報醫生，并協助其進行對癥治療。c.治療期間行能全力腸內營養液輸注，2瓶/d。營養不足部分通過靜脈營養輸液泵入。②治療后期：患兒符合出院標準，護理人員回收臨床路徑護理表，整理、統計患兒的情況，記錄護理缺失以便進行后續改進；并且向患兒及其家屬發放“健康知識自檢表”，指導患兒及家屬進行填寫，評估患兒及家屬對居家護理知識的掌握情況，針對薄弱點進行強化宣教。

1.3 觀察指標及評價工具

(1)比較兩組患兒的預后情況，包括氧合指數恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、ICU停留時間、住院時間。

(2)分別于治療前和治療24 h后采集患兒動脈血液2 mL，在標本采集后15 min內選用西門子全自動 血 氣 分 析 儀(國 械 注 進：20172401540；型 號：EPOC Reader)測定動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及肺動脈壓(PAP)、心排血指數(CI)水平；同時根據干預前后吸入氧濃度的差異，按照共識PaO2/FiO2計算患兒的氧合指數(OI)，比較兩組上述指標的差異。

(3)統計兩組并發癥發生率，包括鼻黏膜損傷、導管相關性感染、呼吸暫停、低體溫、壓瘡、出血、下肢壓力性損傷等，統計兩組意外下機率，即患兒由于各種原因而需要關閉ECMO。

1.4 統計學處理

選擇SPSS 22.0軟件對研究內全部數據實施計算處理，以%形式表達計數資料，開展χ2檢驗；以±s形式表達計量資料，開展t檢測，P＜0.05表示差異有統計學分析意義。

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況比較

研究組氧合指數恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、ICU停留時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組術后恢復情況比較(±s)

組別 例數 氧合指數恢復正常時間/h 血管活性藥物使用時間/h ECMO支持時間/d ICU停留時間/d 住院時間/d對照組 3910.68±3.4521.20±2.0110.56±3.3510.68±3.4518.20±2.01研究組 397.24±4.3513.56±1.087.84±2.538.24±4.3513.56±1.08 t 7.1254.1935.2007.1254.193 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組動脈血氣分析指標比較

治療前兩組血氣分析指標相比差異無統計學意義(P＞0.05)；經治療后，兩組PaO2、PAP、CI、OI水平均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，但組間PAP、CI、OI水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組動脈血氣分析指標比較(±s)

表3 兩組動脈血氣分析指標比較(±s)

組別 例數 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg PAP/mmHg CI/(L·min-1·m-2) OI/mmHg治療前對照組 3953.41±5.7769.88±6.247.20±0.0286.04±5.71298.04±5.71研究組 3953.45±5.8169.91±6.257.19±0.0586.11±5.80300.11±5.80 t 0.0350.0241.3130.0610.061 P 0.9730.9810.1920.9520.952治療后對照組 3960.24±5.5356.64±5.507.35±0.0192.36±4.16326.36±4.16研究組 3962.66±4.9755.35±5.297.38±0.0391.87±2.41315.87±2.41 t 9.8128.4610.0690.6330.633 P＜0.001 ＜0.0010.1870.2960.296 t對照組治療前后比較 10.1825.0089.0323.01010.413 P對照組治療前后比較 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t研究組治療前后比較 5.6106.0575.4064.7154.002 P研究組治療前后比較 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組意外下機發生率及不良反應發生率比較

研究組意外下機事件發生率及并發癥發生率均低于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組意外下機發生率及不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

ECMO[7]作為一種體外生命輔助支持技術，在各種疾病引起的循環障礙或呼吸衰竭中發揮重要的支持作用。在治療危重癥患兒中，能夠為患有心肺疾病患兒的功能恢復與治愈創造有利條件，延長其生命期限[8]。但該項治療技術具有較高的操作要求，一旦操作過程中出現失誤極易引起相關并發癥，對患兒病情恢復造成不利影響，因此，臨床在開展該項技術時需配以有效護理干預，以此提升治療效果，保障患兒治療安全[9-10]。

常規護理雖然可以起到延續治療的作用，但其在臨床實踐的過程中多是依據護士的臨床經驗開展護理工作，具有一定隨意性和盲目性，未能關注到患兒間的個體差異，加之各項護理措施缺乏規范標準，導致患兒的預后情況難以達到理想的效果[11]。程序化路徑護理模式則可以依據患兒的具體病情和治療情況將護理內容劃分為不同路徑，為患兒制定針對性的干預措施，并通過建立清晰的護理路徑幫助護理人員積極主動地開展護理工作，使護理工作更有預見性、規范化[12-13]。楊碩的研究[14]表示，利用程序化路徑護理在ECMO救治重癥肺炎并發急性呼吸衰竭患兒中，能有效改善患兒氧合，加快患兒病情恢復，減少并發癥發生率，提高患兒救治滿意度。本研究進一步分析嘗試將其應用于ECMO患兒中，結果顯示：研究組氧合指數恢復正常時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間、ICU停留時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此表明，程序化路徑護理可以縮短患兒的救治時間，減少血管活性藥物的使用。分析其原因程序化路徑護理是一種綜合性、跨學科、整體化的護理模式，它不僅可以保障護理流程的高效化和標準化，還可以根據患兒個體化的差異制定針對性的護理干預方案，明確詳細的護理措施，為患兒提供優質、高效的護理服務[15]。在本研究中，程序化路徑護理的實施始終堅持以患兒為中心。先通過組建了護理團隊，開展專業技能的相關培訓，通過文獻檢索法及回顧性總結的方式明確ECMO常見的護理問題，并借助調查問卷明確家屬的護理需求，進而為患兒制定個性化的程序化路徑護理表，明確患兒各階段的護理工作；在治療過程中更加重視患兒的心理狀態，為避免因患兒哭鬧而難以施展有效的治療措施，在患兒治療期間積極疏導其負面情緒，通過講解疾病的發生、發展和預后情況來提高患兒及家長的認知，更借助既往治療成功的案例來增強患兒及家長治療的自信心[16-17]。

研究[18]表明，人體情緒的穩定與其自身的血壓水平之間有著密切的聯系，在人體精神緊張的狀態下會導致神經功能的紊亂，中樞反應性增強，血液中兒茶酚胺等血管活性物質分泌增多，小動脈收縮增強，導致血氣紊亂，本組治療前兩組血氣分析指標相比差異均無統計學意義(P＞0.05)；經治療后，兩組PaO2、PAP、CI、OI水平均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，但組間PAP、CI、OI水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。說明程序化護理更有利于患兒的動脈血氣分析指標恢復，在患兒治療過程中發揮積極作用，程序化路徑護理需要多學科專業人員的共同參與，各部門之間分工協作，專業的理論和技能水平確保了護理服務質量，保證治療的有效性，從而改善了血氣分析指標[19]。但部分指標無顯著差異，可能與本研究入選的樣本量較少有關。另外本研究顯示，研究組意外下機事件發生率及并發癥發生率均明顯低于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。由此表明，程序化路徑護理可以有效預防意外事件的發生，降低并發癥發生率，推測其原因可能與患兒的負面情緒得到有效疏導有關，但也進一步證實，程序化路徑護理在改善ECMO治療效果及促進患兒康復方面的優勢，值得應用[20]。

綜上所述，程序化路徑護理可以有效穩定ECMO患兒的血氣分析水平，促進患兒生理功能恢復的同時減少意外事件的發生，提高治療安全性，干預效果顯著。