醫療機構結余藥品管理現狀分析及對策探究

崔翠花

(太原市婦幼保健院，山西 太原 030012)

醫療機構結余藥品(亦稱“剩余藥品”或“多余藥品”)，是指已遵循醫師處方計價收費并按醫囑發放到病區，但因多種客觀原因(如同藥拼用、預先醫囑備藥、患者疾病轉歸等)而未使用的閑置藥品。廈門大學附屬第一醫院杏林分院，3年產生結余藥品總金額 322.58萬元，占該藥總用藥金額的 1.62%[1]。作者通過公開途徑檢索山西省各級醫院結余藥品金額均未有明確數據報道，通過省藥師協會等途徑，電話調查11所三甲醫院、17所二甲醫院藥學負責人，醫院有結余藥品的比例為100%，具體金額不予公開，結余藥品的問題在各級醫療機構中普遍存在。由于缺乏規范的管理標準，隱藏著潛在的安全風險，媒體以揭示江蘇某醫院退藥黑幕克扣病人藥品月撈75萬為題的報道，對醫療衛生系統形象造成了惡劣的影響。解決結余藥品管理問題刻不容緩，為保證臨床用藥安全，減少不必要的藥品資源浪費，現對醫療機構結余藥品的管理現狀進行分析，并深入探究行之有效的對策，改善現有情況，加強結余藥品質量規范與安全管理。

1 醫療機構結余藥品管理現狀

1.1 結余藥品產生原因分析

分析結余藥品產生的原因，以對癥制訂管理措施。結余藥品的產生，有來自醫療機構的醫藥護、患者、藥品自身等多方面的原因，具體如下：醫療機構管理問題，醫師：a)預先醫囑備藥：臨床患者病情發展快，醫生會預先開具臨時藥品以備急需，但當病情發展偏離預測方向，臨用藥品無法及時退回藥房，便出現結余藥品；b)醫囑開具錯誤：醫囑開具系統上某些藥物名稱僅有細微差別，且伴隨著集采工作的開展，藥物規格等多變，醫師如對藥物的知識更新與醫院集采不同步，很容易出現醫囑開具失誤，造成藥品多開或開錯而產生結余藥品。藥師：未嚴格遵循“四查十對”，尤其是查對藥品的劑型、規格、數量不嚴格，導致病區存在多余藥品。護師：a)同藥拼用：護士集中對同病區同病種患者使用相同藥物時，當藥品規格大于患者單次用藥劑量，多個患者拼用藥品，繼而產生結余藥品；b)核對藥品失誤：在同藥師交接藥品時，可能在藥師首次核對失誤的基礎上造成二次失誤，進一步造成了結余藥品的產生?；颊叻矫妫篴)患者由于病情突變轉院或出院，未用完的藥品未及時退費造成藥品結余；b)發生藥品不良反應：當患者發生了過敏反應等藥品不良反應，治療方案中斷，對已開具并計價收費的醫囑藥品不再使用，且除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換，從而造成藥品結余。藥品自身：a)藥品自身包裝損毀難以辨認，質量無法保證，致藥品剩余；b)特殊人群(如兒童、老年人、妊娠及哺乳期婦女等)由于所處階段的特殊性，造成機體代謝力學等方面改變，所需的小劑量用藥致產生大量結余。

1.2 結余藥品管理現狀分析

當醫療機構各科室存在結余藥品時，由于相關工作人員缺乏藥品管理意識，且暫無完善的管理制度，致結余藥品處于無效監管狀態。主要表現如下：a)管理范圍不明確：各護理單元未及時處理結余藥品，并將其匯集形成科室小藥庫，默認為該藥庫歸屬為本科室的管理范圍；b)責任主體不明確：結余藥品問題應該由誰來負責，護理部門、臨床科室還是藥學部門負責不明確，一旦由于結余藥品變質而引起醫療差錯或糾紛，且無法明確具體責任主體，后果不堪設想[2]；c)管理目標不明確：不清楚結余藥品的管理是要解決什么樣的問題，比如同藥拼用產生的結余藥品由于廠家、品種、批號不同，無法重新入庫再銷，只能隨意、零亂混放至失效，對這種類型結余藥品的管理不僅可增加可用藥品的再利用率，也能降低因失效為醫療廢物處理而產生的成本[3，4]；d)管理要求不嚴格：比如混放裸放、儲藏條件不符合要求、特殊藥品無統一標識、近效期藥品無特殊標記等。

1.3 結余藥品處置方式分析

當前，醫療機構結余藥品無統一處置方式，各護理單元或者藥房按照既定的方式隨意處理。通常：a)住院患者被下達臨時用藥醫囑，當病人需服藥時，醫囑藥品仍未按時送達病區，護士可能會暫取結余藥品；b)在本科室存放至失效后以醫療廢物處理；c)以零散包裝藥品從藥房調換完整包裝藥品；無利用價值的結余藥品，在未作毀形處理的情況下被當作生活垃圾隨意丟棄。而藥房有時回收病區的結余藥品后自行銷毀，或是和各科室一樣放至失效為醫療垃圾，本質上同護理單元的處理如出一轍。

2 醫療機構結余藥品對策探究

目前，醫療機構結余藥品管理現狀較為混亂，缺乏標準性處置規范的指導，亟待探索和研究行之有效的管理措施來減少醫療機構藥品結余情況的發生。

2.1 切斷源頭，從源頭控制結余藥品的產生

2.1.1 對醫囑開具錯誤等問題及時處理 針對醫師原因如預先開具醫囑、醫囑開具錯誤，及時辦理退費手續，已經領用的藥品協調本病區其他需要使用的患者使用，保證患者權益。對藥師發放數量錯誤等原因，嚴格藥品數量管理，確保藥品發放全程可追溯。

2.1.2 醫療機構開展個性化用藥服務 堅決避免無指征用藥事件的發生，遵循藥物最小有效劑量的原則?，F有部分機構靜脈用藥配置中心對用量較多的靜脈液體實行了非整支用量配液與收費模式，從患者角度可節約藥品花費，從醫院角度降低了調配差錯的發生率、節約醫療資源，同時從環境角度也可減少醫療廢物的產生[5]。

2.1.3 嚴格醫院感染管理與控制 護理站護士在非層流凈化操作臺進行配藥等過程中，嚴格按照醫療機構門急診醫院感染管理規范“一人一針一管一用”，對非整支劑量的剩余藥品嚴格按照醫療廢物進行處置，不得拼用藥品。對靜脈用藥配置中心等潔凈環境產生的結余藥品，建立管理辦法。

2.1.4 遴選適宜規格藥品 醫院應定期召集臨床、護理、藥學等部門，對結余藥品進行專題討論，充分考慮臨床用藥的實際規格、嬰幼兒等特殊群體的用藥需求、藥品供應、藥物經濟學等因素，合理選擇藥品規格，從源頭上減少結余藥品產生。藥品生產企業應當根據特殊用藥人群(包括兒童、妊娠及哺乳期婦女、老人等)的用藥劑量改進規格，或者換用特別的藥品包裝使其易分裝或小劑量銷售。

2.2 過程管控，政府出臺專項管理規定

2.2.1 制定結余藥品管理法律法規 目前，國家層面暫無規范的關于結余藥品的管理方案，也未明確規定其中具體的管理范圍、責任主體及管理目標。制定醫療機構結余藥品專項管理規定的前提是，政府應根據其管理現狀針對性制定相應的法律法規，或將現有的藥品管理法修改加以借鑒。結余藥品雖不完全等同于常規藥品，但某些原則是共通可借鑒的，比如《中國醫院協會患者安全目標(2019)》版提出的“確保用藥安全”中提及的規范藥品管理流程、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品的要求、完善臨床用藥醫囑等。同時，可制定《醫療機構結余藥品管理細則》對各科室的職責范圍、具體的主體責任人等作出詳細規定，以法律約束監督結余藥品的處理。

2.2.2 建立結余藥品回收監管技術平臺 可采取“法律約束”與“回收監管技術平臺”雙管齊下的方法，對結余藥品科學有序的分類是關鍵一環，涉及醫師、藥師、護士等多方主體，層層銜接。比如患者病情惡化，現有醫囑無法繼續執行，首先醫師修改醫囑、其次護士收到醫囑核對藥品(僅限于藥品廠家、數量、批次、批號等信息明確，且按要求儲藏確保未失效藥品)，結余藥品回收入庫登記。不僅解決了傳統法案規定的結余藥品無法入庫問題，而且提高了結余藥品中有效藥品的利用。因此，建立和完善結余藥品回收監督技術平臺，是保障監督的必要措施，也可為各科室負責人設計高級權限，使其定期查詢該科室結余藥品狀況，查缺補漏。

2.2.3 設立結余藥品專項基金 結余藥品中有利用價值的被再次回收利用產生收益，而無利用價值的則需要由一定的專業組織回收處理，發掘其潛在的價值，比如捐贈至學術研究等方面。但其中涉及的資金問題并不是每個機構均可承擔的，因此可尋求社會相關公益組織的幫助，建立結余藥品專項資金、相應的基金會或藥品銀行，并由專人負責同時制定財務賬目處理規范。由于該項資金的特殊性，僅可被用于救助經國家認定的貧困患者或應用至義診活動、緊急醫療救援(地震、臺風或新冠疫情等)等方面時，充分發揮了結余藥品的價值。

2.3 落到實處，醫療機構因事制宜落實責任

2.3.1 分組進行管理知識學習培訓 各個臨床護理單元自成一藥品管理小組，由護士長擔任組長，其他護士、醫師等為該組成員。由組長負責本組內培訓，培訓內容包括：要意識到藥物合理拼用帶來的經濟與社會效益，其次是歸納結余藥品的產生、歸屬方式、管理規范等。組長應積極協助完善該科室結余藥品管理的規章制度、操作規程、記錄等，明確責任護士的職責，并對藥品的領取、儲存、質控、發放、交接等工作有明確的規定及記錄，每周例行檢查并匯報，其他時間不定期抽查。

2.3.2 分級加強質控管理 護理部、藥學部、醫務處多級聯動，共同為質控管理出謀劃策。各大臨床科室在確保藥品安全、保障患者權益的前提下，設立專人專柜負責，并建立臺賬管理，保證賬物相符，以最大程度減少和避免結余藥品的產生。護理部擔負結余藥品的保存、登記等過程中的監督管理，匯總上報相關問題。藥學部負責對結余藥品進行每月盤點、匯總，嚴格執行結余藥品登記制度，經審批后再辦理結余藥品入賬手續。藥學部與護理部聯合科學化處理因不可避免因素產生的結余藥品，以有效減少藥品浪費，通過對其合理合法化處置，也可一定程度上提高醫院的經濟效益。醫務處定期落實結余藥品的統計分析情況，以進一步明確結余藥品產生的原因和管理問題，實時切實向全院通報，并對出現的問題加以督促整改，行之有效的發揮其職能。

2.3.3 嚴格規范處置流程監管 藥品的所有者原為患者，只有在充分告知并獲得患者同意的前提下，醫療機構才能代替患者進行處置。醫療機構建立結余藥品專賬，納入單位財務統一核算，專項資金限用于醫療機構救助貧困患者、“三無病人”、義診活動、緊急醫療救援等公益性項目支出，任何部門、個人不得侵占或者挪作他用。為保證該項工作更加透明，醫療機構每季度應通過網站、公示欄等方式，對結余藥品專項資金使用情況進行主動公示，說明支出的事由、對象、額度等，自覺接受社會監督。

3 結語

當下，結余藥品在各級醫療機構中普遍存在，缺乏標準性處置規范的指導，這種情況的發生與現有結余藥品管理制度不完善息息相關，因此急需探索和研究行之有效的管理措施深入加強管控。本文根據有關文獻及醫療機構實踐工作提出源頭嚴控減少結余藥品產生、過程監管防止用于非法途徑、用途疏導用于公益途徑等措施，以期在經濟效益上降低醫療機構運營成本，在社會效益方面減少藥品浪費、減輕患者經濟負擔，同時防止特殊藥品造成環境損害，但其具體的實施及方案的改進仍需要在實踐中探索。