王坤根脾胃病學術經驗述要*

智屹惠孫潔蔡利軍沈淑華黃立權田園周夢媛芮曉薇王坤根（指導）

1 浙江省中醫院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310009

3 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

王坤根醉心岐黃之術六十載，專業理論基礎扎實，對內科常見病、多發病、疑難雜癥有豐富的臨床經驗，尤以診治脾胃病、心血管病、老年病及腫瘤見長。其高尚的醫德和精湛的醫術吸引了眾多病患。本文就其治療脾胃病的學術經驗進行總結，簡述如下。

1 名師簡介

王坤根，浙江中醫藥大學附屬第一醫院主任中醫師、教授、博士生導師。首屆全國名中醫，浙江省國醫名師，浙江省名中醫，第四、第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，王坤根全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師。國家中醫藥管理局“十一五”重點學科“中醫脾胃病學”、“十二五”重點學科“治未病學”學術帶頭人，“十二五”重點?？啤爸匕Y醫學”顧問，國家中醫藥管理局血液病聯盟指導專家，浙江省保健委員會干部醫療保健專家，浙江省中醫藥學會顧問。曾先后擔任浙江省中醫藥管理局局長，浙江中醫學院副院長，浙江省中醫院院長、黨委書記，先后獲“第二屆全國優秀醫師”及“浙江省優秀院長”稱號，是我省為數不多的在中醫醫教研管等各個領域都有建樹的實踐者。

2 學術觀點

王老杏林耕耘60年，精于從五臟、氣血、陰陽調治雜病。其診治內傷雜病以臟腑辨證為主，八綱辨證為輔，強調以五臟為中心的病證相參模式[1]。他結合自身多年臨證經驗，總結出獨具特色的“三步法辨證論治”，即：抓住主癥，綜合兼癥；提煉病機，確定證型；制定治則，選方用藥，使辨證論治具備很好的可操作性[2]。王老非常強調“治未病”的重要性。以論治冠心病為例，王老提出在患者存在高脂血癥或代謝綜合征時要“健脾化痰、補土生火治未病”；一旦發展至氣虛為本，痰濁、血瘀為標的冠心病，則當“痰瘀同治、補虛瀉實治已病”；放置了支架的患者，又當“益氣活血、食養將息防病復”。其治療腫瘤，以扶正為主，輔以清熱解毒、化瘀散結、以毒攻毒等法，強調分系統進行調治。因其臨床尤重脾胃，認為五臟皆為脾胃所養，脾胃亦受五臟之病，倡導脾胃病宜“脾胃分治，和而調之；五臟共調，肝脾為先；治養結合，以養為主”，他臟之病宜“脾胃為本，和調五臟”，并創一系列高效經驗方?，F擇其脾胃病治療中的部分經驗，分享于同道。

2.1 脾胃分治，和而調之：脾胃分治思想源于《黃帝內經》，發展于李東垣、繆希雍，至葉天士則明確提出了“脾胃當分析而論”。葉氏“脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”等論述正是“脾胃分治”的理論精華，成為主導浙派中醫診治脾胃病的重要法則。

脾胃各具其性，一升一降，一潤一燥，一陽一陰，兩者須密切配合，納運協調，升降相因，燥濕相濟，方能成為“一身氣機之樞紐”。在所有的臟腑表里關系中，脾胃間對立統一的關系最為密切，出現病理變化時亦多相互影響，常并稱為脾胃病。因此，脾胃同治是有充分理論依據的。同時也正因脾胃之性各異，病變時功能失常的病理機制不一，故當順其性而分治之，脾胃分治即源于此。脾胃生理功能緊密相關，病理表現相互影響，其病常以升降失常、潤燥乖違、虛實夾雜為特征。故臨床如嘔吐、嘈雜、痞滿、胃痛、腹瀉、腹痛等諸癥，應細察功能失常之所在，厘清脾胃病機關系，此為辨治精準之最為緊要者。若僅是胃失通降，或脾失升清運化所致，則當胃病治胃，脾病治脾，是為脾胃分治。

王老臨床治脾胃，強調應各從其所喜，脾主升清而喜燥，易傷于濕；胃主降濁而喜潤，易傷于燥。故治脾當運脾，運脾宜調補，調補以甘溫升提為主；治胃當和胃，和胃宜通降，通降以甘潤和降為主。具體而言，脾氣虛弱當健脾；脾運失健當運脾；中氣下陷當升陽；濕熱困脾當清脾；脾陽不足當溫脾。胃氣郁滯當理氣，其中氣滯者行之，氣逆者降之；胃熱壅盛當清熱，其中有形實火宜清降通腑，無形郁火宜清疏宣通；胃陰不足當潤降；胃氣不足當益氣；胃絡失溫當溫胃。此外，尚需結合活血化瘀、燥濕化痰、解毒護膜等方法。

雖是脾胃分治，但王老臨證中又常有脾胃同治思想的體現。如他在健脾益氣時常稍佐和胃理氣之品，和胃理氣通降時強調中病即止，以免耗傷脾氣。若臨床上脾胃均有功能異常，則當同時調治，即脾胃同治。此中又有同治同法與同治異法之別。脾胃病機相似者，則同治同法。如脾胃虛弱，治以補益脾胃；脾胃濕熱，治以清化濕熱。脾胃病機相左，虛實夾雜，寒熱并見者，則宜同治異法。如脾寒胃熱者，治以清胃溫脾。張仲景的三瀉心湯，辛開苦降以治胃，甘溫和中以治脾，即是同治異法的典范。脾胃同治還須分清主次、輕重。例如治療脾虛氣滯之胃下垂，用補中益氣湯升陽舉陷為主，加枳實、枳殼寬中理氣消脹為輔，即是在脾胃同病同治中，寓有脾胃分治。

無論脾胃分治還是同治，最終目的都是調和脾胃，祛除病邪。關鍵是要圍繞脾胃升降失司的基本病機，和而調之，使升降有序，潤燥相濟，這是王老以“和”法治脾胃的要義所在。

2.2 五臟共調，肝脾為先：王老臨床一直強調五臟脾胃各相通的理念，即治療脾胃病的過程中一定要重視五臟和脾胃之間的關系。一方面脾胃居于中焦，為“后天之本”，周身臟腑、四肢百骸皆受其養，正如《靈樞·五味》云：“五臟六腑皆稟氣于胃?！惫士赏ㄟ^調治脾胃來治療其他臟器疾患，此之謂“中土得運四旁安”。例如歸脾湯補脾養心治療心悸失眠；痛瀉要方崇土抑木治療腹痛泄瀉；參苓白術散培土生金治療慢性咳喘；苓桂術甘湯補土制水治療腎性水腫。

另一方面，五臟之間相互影響，心主神明、肝主疏泄、肺司呼吸、腎之蒸騰都與脾胃功能的正常發揮密切相關，故而脾胃病證亦可通過調治其他臟器的陰陽偏盛而治之，此即“四象既濟中氣轉”。程杏軒在《醫述·脾胃》中亦云：“善治脾胃者，能調五臟，即所以治脾胃也?！崩缫婊鹧a土法，通過補腎陽來溫脾陽；或通過滋補腎陰腎陽來治療脾胃不足證；或宣肺以健脾；或清心瀉火以清降胃火等，均為調五臟治療脾胃病的方法。

五臟與脾胃的關系中，最重要、最突出的當屬肝脾關系，即木土關系。生理上，一方面，脾胃升降有序，有助于肝膽疏泄條達；另一方面，脾胃運化正常亦賴于肝膽升發之氣。唐容川《血證論》即云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！辈±砩?，肝為五臟之賊，最易克脾犯胃。肝失疏泄，木不疏土或木橫克土，均可乘脾犯胃。脾失健運，形成肝脾不調證，而見脘腹脹滿，納呆食少，心煩易怒。若脾家素弱或病久脾虛，可見面色萎黃，乏力便溏。胃失通降，形成肝胃不和證，而見胃脘脹痛，噯氣呃逆,嘈雜吞酸，急躁易怒。氣有余便是火，可致肝胃郁熱證；氣機阻滯，水道不通，痰濕停滯，郁久化熱，亦可形成肝胃郁熱之證。郁熱壅盛，傷及陰液，則發展至肝胃陰虛證?？梢哉f，處理好了肝膽和脾胃的關系，也就解決了絕大多數脾胃病。

王老治療脾胃病非常重視木土關系，認為諸多脾胃病證如痞滿、胃痛、泄瀉等，其基本病機皆是肝脾不和。根據肝、脾氣血虛實的不同，可分為肝旺脾滯證、肝旺脾虛證、肝郁脾滯證、肝郁脾虛證、肝虛脾滯證、肝虛脾虛證、肝旺肝虛脾滯證、肝旺肝虛脾虛證、肝郁肝虛脾滯證、肝郁肝虛脾虛證等證型。治療上予以調和肝脾，主要有抑肝運脾法、抑肝健脾法、疏肝運脾法、疏肝健脾法、養肝運脾法、養肝健脾法等治法[3]。

王老自擬的幾張治療脾胃病的臨床常用方也均體現了從肝治脾的思想。如治療功能性消化不良的通治方痞痛舒，由柴胡、白芍、蒼術、厚樸、延胡索、甘草等組成，具疏肝理氣、化濕和胃之功效，此方中君藥即為柴胡。另一張治療肝胃郁熱證的自擬方柴郁二陳湯，寒溫并用，清疏和胃，亦是取柴胡能疏肝清膽而為君藥。還有一張治療肝胃陰虛證的柔肝和胃飲，由一貫煎合百合烏藥湯加減而成，旨在佐金平木、滋水涵木，使肝之陰血得充，疏泄恢復正常，則胃自通降。

2.3 治養結合，以養為主：王老臨證治療疾病，不僅注重整體治療，還十分強調對正氣的調攝，使“五臟元真通暢，人即安和”。（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》）因此，王老診病之時?；ㄙM不少時間告知患者養生保健的方法（如飲食養生法、情志養生法、藥物調養法等），這在脾胃病患者身上，獲益特別明顯，例如功能性消化不良的患者，在掌握正確的調養方法后，大大減少了癥狀反復發作的次數。

調暢情志：現代人精神壓力大，生活節奏快，使得情志病日益增多。此類患者常多情志失疏，肝氣郁結?！吨t必辨·論肝氣》指出“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自??；惟肝一病即延及他臟”，故有“醒胃必先制肝”之論。王老常囑患者宜保持平和的心態，切勿過怒過憂，懂得轉移注意力及排解不良情緒，培養豁達的心態。

慎調飲食：江南地區每多濕邪為患，現代人的不良飲食習慣也是釀成濕濁之邪的主要原因。故王老要求病人戒除辛辣刺激、肥甘厚膩及煎煿之品，避免甜膩飲食及淀粉含量高的食品，三餐定時定量，細嚼慢咽，七八分飽為宜。

服藥宜忌：藥宜溫服，勿于饑時或飽時服藥，服藥后應適當休息，以促藥物吸收。理氣導滯之劑應在餐前1～1.5小時服用，安神藥可于睡前2～3小時服用。

3 驗方醫案

3.1 柔肝和胃飲：組成：杞子、生地、炒白芍、麥冬、北沙參各15g，當歸12g，百合20g，烏藥10g，甘草5g。功效：柔肝養陰，和胃通降。主治：功能性消化不良肝胃陰虛證。診見胃脘不適，嘈雜，早飽，灼熱，口干，舌紅，脈細或細弦。方解：本方由一貫煎合百合烏藥湯去川楝子加白芍、甘草而成，旨在滋陰柔肝，潤胃和降，治療功能性消化不良的胃陰不足證。方中甘平之枸杞子配甘寒之生地，滋養肝腎之陰，滋水以涵木，共為君藥。當歸、白芍養血柔肝以補肝體；麥冬、北沙參、百合滋養肺胃，旨在佐金平木、制木扶土，此五藥共為臣藥。在大隊滋陰藥中以烏藥為佐使，可避免甘潤之品的滋膩，又能行氣理氣而不溫燥。本方合甘潤養陰、甘酸化陰為一體，稍佐順氣之品，共奏甘涼濡潤、柔肝養陰、和胃通降之效。加減：脘脅脹者加香櫞、佛手，甚者柴胡、郁金疏肝行氣；腹脹則加枳殼、厚樸、砂仁、豆蔻行氣化濕消脹；胃痛者加香附、延胡索理氣止痛；口苦、胃脘灼熱者加左金丸、蒲公英清胃熱，甚者加龍膽草、牡蠣泄膽火；泛酸者加煅瓦楞子、海螵蛸；納差者加烏梅、木瓜甘酸化陰醒胃，或加炒谷芽、炒麥芽、雞內金消食和胃；苔黃膩者可合用黃連溫膽湯。

李某某，男，59歲。2021年4月16日初診：訴食則胃脘脹滿，夜間為甚，無泛酸噯氣，服用多酶片癥狀可緩解?？诟煽诳?，更衣日行，干結如粒，夜間鼻塞，張口呼吸，雙目干澀。2020年10月胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，胃大彎一處黏膜糜爛灶。舌淡嫩、苔薄黃略糙，脈弦滑、左脈細。診為肝胃陰虛之胃痞，予柔肝和胃、理氣健脾為治。處方：百合20g，北沙參、麥冬、生地、枸杞子、烏藥、黨參、生白術、茯苓、陳皮各15g，姜半夏9g，甘草、砂仁（后下）各6g，當歸、木香各12g。14劑。二診：患者訴進食油膩食物后胃脘脹滿明顯，偶有噯氣，大便干結及夜間鼻塞稍減。舌淡嫩、邊有淺齒痕、苔薄黃，脈細。處方：易陳皮為香櫞9g，易姜半夏為竹瀝半夏9g，生地加至18g，百合加至25g。三診：諸癥皆減。更衣較前順暢。舌淡紅略黯、邊有淺齒痕、苔薄黃，脈滑。處方：易黨參為太子參15g，易香櫞為佛手9g。

3.2 柴郁二陳湯：組成：柴胡9g，郁金、姜半夏、陳皮各12g，茯苓15g，制香附10g，蒲公英30g。功效：疏肝健脾，理氣止痛。主治：肝氣犯胃所致之胃脹、胃痛、吞酸、脅痛、失眠諸疾。方解：方中柴胡苦辛微寒，可疏理心腹積氣，更兼清肝、疏肝之用。郁金味苦性寒，與柴胡相伍可疏肝解郁，與香附合用可行氣活血清熱。香附味辛性平，能疏肝解郁、行氣活血。以上三藥俱可清肝熱、化肝積、散肝結，本方用之以清疏肝氣，則肝火自清。肝氣犯胃，胃土伐傷，津液不行，痰濕留于胃腑，胃氣不通則脹痛，胃氣不降則嘔惡泛酸，故以二陳湯燥濕化痰，以和胃氣。與柴胡、郁金、香附合用則肝氣得散，濕痰得化，胃氣能和。肝郁、痰濕，均可化熱，蒲公英性寒，能瀉肝熱，清胃腸，與半夏合用，則辛開苦降，清化并用，有瀉心湯之意。諸藥合用，清疏和胃，只要有肝氣犯胃者，無論痛、脹、氣、酸皆可用之。以其兼有瀉熱之力，肝胃郁熱之證亦可選用本方。加減：熱甚或吐酸者加左金丸；久病脾虛，納呆便溏者，減蒲公英，加平胃散或四君子湯；濕盛挾熱者，加藿樸夏苓湯；肝郁甚者，加四七湯；痛甚加延胡索。

秦某，女，30歲。2021年7月16日初診：訴胃脘脹滿，燒灼感2月余，進食辛辣食物后易作，饑時有反酸，無噯氣，更衣尚調，稍多行則兩膝酸軟。舌淡嫩、苔薄黃，脈細滑。診為肝胃郁熱之胃痞，治以疏肝和胃，理氣清熱。處方：柴胡9g，郁金、姜半夏、陳皮、蘇葉、蘇梗、香附、蒼術、厚樸、枳殼各12g，茯苓、浙貝母各15g，海螵蛸20g，砂仁（后下）6g，蒲公英30g。7劑。二診：藥后胃脘隱痛燒灼感顯減，脘脹已消，兩腿酸軟顯減。偶有腸鳴漉漉，更衣日行1～3次。舌尖紅、苔黃糙，脈濡。原方易陳皮為香櫞12g，去蘇梗、砂仁，加豆蔻（后下）6g。10劑。三診：胃脘脹滿、燒灼感皆消，大便正常，日行1次。舌淡嫩、苔薄白，脈濡。上方易蘇葉為蘇梗12g，加大棗、生姜各10g。14劑。