術前肩關節MRI測量評估肩袖撕裂范圍及形態的方法

王智慧，劉 飛，呂永明，戴海峰，李 嘉，張 健，徐 叢*

（1.承德醫學院附屬醫院關節外科，河北承德 067000； 2.秦皇島市第一醫院）

肩袖損傷（rotator cuff tear，RCT）發病率隨年齡遞增[1]。肩袖修補術前對損傷形態、大小的判斷有利于手術規劃及預后評估。肩袖損傷分型作為研究的焦點，目前多通過MRI完成[2]。有研究通過計算機軟件對肩袖撕裂損傷進行自動分類及形態描述[3,4]，但這些方法因對技術設備要求較高而應用困難。雖然MRI和關節鏡下撕裂的幾何形態分類接近一致，但研究發現撕裂類型與術前、后查體或術后臨床評分無關[4]。肩袖全層撕裂應用較廣泛的分型主要為PATTE分型[5]及Banhurt分型[2]，但易存在觀察者間與觀察者內的誤差，也不利于術后回溯。對此，本研究采用MRI測量撕裂區，并與鏡下及切開所見的撕裂形態數據進行比較，論證本方法與實際撕裂形態的一致性。

1 材料及方法：

1.1 病例資料

選取2019年12月～2021年12月于承德醫學院附屬醫院關節外科行關節鏡下及切開肩袖修補術患者38例，其中男20例，女18例，年齡范圍37～73歲。

1.2 入選及排除標準

入選標準：同意接受關節鏡探查，肩袖損傷鏡下/切開修補術。排除標準：（1）前后徑＞4cm的全層撕裂，（2）部分厚度撕裂，（3）需要聯合修復的肩胛下肌、小圓肌撕裂，（4）肩關節不穩，（5）神經系統受累，（6）翻修手術?；颊咦灾鬟x擇關節鏡下修復或切開修復，術前簽署知情同意書。

1.3 數據測量

術前測量：術前1個月內于我院完善肩關節MRI（西門子 3.0T），專用8通道肩部線圈，包括冠狀位傾斜T2加權（T2W），加脂肪飽和及T1加權（T1W）序列，加脂肪飽和的矢狀位傾斜質子密度和脂肪飽和的軸向PD序列。MRI斜冠狀位測量撕裂肩袖位置及肩袖攣縮程度。在斜冠狀位圖像中，以二頭肌間溝為起點（定義為0點），MRI掃描層厚設為4mm，自前向后分為0～9區，計數肩袖撕裂起始區及終點區，計算撕裂長度（撕裂區×4mm）。同時在斜冠狀位圖像中依據PATTE分型記錄斷端攣縮程度。

術中測量：（1）關節鏡下測量：常規肩關節鏡入路，記錄撕裂形態、長度、攣縮程度；（2）切開測量：于肩峰前外側區切開，以無菌軟尺計數肩袖撕裂的最大矢狀長度及位置，并測量冠狀面肩袖撕裂攣縮至肱骨頭關節軟骨緣的距離并分度。

1.4 統計學分析

所收集資料數據采用SPSS 25.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（M±SD）表示。MRI及術中所測得撕裂矢狀長度及冠狀位攣縮分度的比較采用配對樣本秩和檢驗，計算撕裂分區的重復出現次數，并比較術前MRI所測得的撕裂分布區與術中實際撕裂分布區的相符性，相符程度比較采用配對樣本秩和檢驗。P＜0.05為存在統計學差異。

2 結果

所有患者術前斜冠狀位MRI測量的肩袖撕裂長度、攣縮程度與術中實際測量結果比較無顯著統計學差異（P=0.427；P=1.000）。比較切開修復患者術前MRI肩袖撕裂長度、攣縮程度與術中實際切開測量結果也未發現顯著統計學差異（P=0.341；P=1.000）。而鏡下修復患者術前MRI與術中實際鏡下測量結果比較同樣無統計學差異（P=0.865；P=1.000）。統計肩袖撕裂區發現，術前MRI所示的撕裂起點區、終點區與術中實際所見撕裂起點區、終點區比較未發現明顯統計學差異（P=0.180；P=0.411），且撕裂區分布頻率高發于1～5區（如附圖）。

附圖 肩袖撕裂發生區分布頻率（自左向右為0～9區）。

3 討論

在美國，肩袖損傷每年造成450萬次就診及25萬例手術[6]。目前認為，全關節鏡下肩袖修復較切開修復并不具有結論性優勢[7,8]。在術前更好的識別撕裂形態，對預估手術難度及規劃手術方案具有指導意義。MRI因無創且多層面觀察肩袖損傷形態而廣泛應用于臨床。早期研究報道顯示，MRI診斷肩袖撕裂的發病率為34%[9]，選擇恰當治療方案依賴于對MRI結果的準確解釋[10]。研究顯示，MRI與鏡下Snyder分型一致性較好[11]，但未包括切開對比及精確測量。本研究對術前MRI與術中鏡下及切開的撕裂形態進行了比較，驗證了MRI判讀撕裂的準確性，也對本研究的有效性進行了驗證。

本研究主要基于PATTE分型[5]，該分型不能精確描述撕裂大小，且對撕裂形態評估不良。并且，MRI斜矢狀圖像很難精確判斷撕裂肌腱數量，尤其是岡上肌后部與岡下肌前部合并撕裂更難以觀察。有研究認為，岡上肌足印呈三角形，而岡下肌足印呈梯形，其外側止點長度大于內側，故其在肱骨大結節區的止點面積更大[12]。因此，術前對肌腱撕裂數量的判斷可能存在誤差。本研究采用0～9區的測量方法，更有利于術前精確判斷撕裂長度，而撕裂肌腱數量則可在術中判讀。本研究對撕裂大小和分布區進行了描述，發現撕裂高頻出現于1～5區，即結節間溝后方4～20mm處，而該處恰為岡上肌止點區中后部。有研究發現，實際病例的撕裂多見岡上肌、岡下肌同時受損[12,13]，我們在術中也發現了岡上肌中后部及岡下肌前部的合并撕裂。本研究中并未發現肩袖損傷導致肩胛上神經損害的病例，或可在后續更大規模的研究中分析撕裂大小、病程、岡上肌和/或岡下肌攣縮、脂肪變程度與肩胛上神經損害間的關系。在對斜冠狀位MRI的測量分區比較中，鏡下修復患者術前與鏡下肩袖撕裂矢狀長度測量數據相比無顯著統計學差異（P=0.865）。在切開修復患者中，術前斜冠狀位分區與術中相比，結果也無顯著統計學差異（P=0.341）。將切開與鏡下的術前與術中測量進行總體比較，同樣無顯著統計學差異（P=0.427），顯示一致性較好。故本法對撕裂長度判讀一致性及精確性較好。

術前MRI與術中攣縮程度對比顯示，切開及鏡下比較均無統計學差異（P=1.000），表明MRI對肩袖攣縮程度判斷一致性較好。但攣縮嚴重并不代表其復位困難。研究中有7例患者肩袖攣縮至關節盂水平，但術中均恢復了良好的肱骨頭覆蓋。依據報道方法[4]對術前斜矢狀位攣縮距離的測量發現，其攣縮的測量并不精確，且所需測量數據過多，同時也未能描述撕裂分布。

MRI對L型撕裂鑒別困難。本研究嘗試通過最大攣縮發生區識別L型撕裂，但并不理想，因在損傷慢性期，L型撕裂后頁向后內側收縮而變為U型撕裂，致使MRI及大體觀察下難以鑒別[4]。因此，L型撕裂最佳判別方式為術中對前、后頁的牽拉，通過比較回縮力及肱骨頭足印覆蓋進行鑒別。雖然岡上肌被認為是肩袖的重要外展肌[14,15]，但有研究認為岡下肌和岡上肌對外展的貢獻相似[16-19]。因此，對巨大U型撕裂施行邊緣會聚技術應更謹慎[20]，建議通過評估撕裂緣活動度確定修復方案。因后頁活動度通常較大，可將U形撕裂轉為L形，通過岡下肌和岡上肌瓣的移動進行解剖修復。

術前MRI與術中撕裂起止區比較未發現顯著統計學差異（P=0.180；P=0.411），采用非參數檢驗雖可能存在誤差，但仍有提示意義，即術前判斷撕裂起止點利于術中視野受限時探查撕裂位置及可能忽略的區域。有研究發現肩袖前部損傷時疼痛癥狀重，而中后部損傷時功能受限明顯[5]，岡上肌撕裂患者可觀察到岡下肌萎縮[21-23]。因本研究包含病例數量有限，能否通過本方法對術前癥狀及術后效果的相關性對上述觀點進行研究仍有待考量。并后續仍需對冠狀與矢狀面撕裂間的進展是否存在相關性，撕裂大小、分區與攣縮程度和脂肪浸潤及萎縮程度的相關性進行研究。

本方法有利于術前評估撕裂位置、大小及攣縮程度，對規劃縫合方式、內外排錨釘數量及分布是有益的。常見單、雙排修復術后隨訪效果雖無臨床差異，但在雙排固定具有生物力學優勢的同時，其內排區附近再撕裂率仍較高[24]。2013年ISAKOS會議共識提出：錨釘數量對腱-骨交界區愈合的影響有待深入研究[25]。因此，錨釘數量及位置的設計更需關注。通過撕裂分區對錨釘數量及分布進行優化，或可降低再撕裂率。對縫合方式及針數也應有充分預估。相較縫線結構，縫合針數對強度影響更為明顯，但更多的針數可能會增加術后僵硬風險[26]。

本研究優勢在于相對一致且精確的對肩袖撕裂區分布、長度、最大攣縮發生區的描述，有利于對單/雙排選擇、內外排錨釘數量及分布的規劃，增強了不同觀察者間的一致性，使隨訪數據更為客觀，對初學者較為友好，利于其對撕裂的理解及術中操作。雖對保守治療或部分厚度撕裂的意義尚不明確，但可將撕裂區分布及長度作為隨訪數據，論證保守治療有效性，觀察損傷進展及其進展部位（嚴重性、先后順序）。

本研究不足之處是對肩胛下肌及小圓肌描述不理想，但小圓肌撕裂發生概率較低，且其對盂肱關節運動的作用并不顯著。對肩胛下肌損傷及撕裂＞4cm病例，其MRI表現及臨床癥狀顯著，更常見于高估手術難度的情況。另外，本研究未能評估肱骨頭上移情況，而有學者[27，28]認為岡上肌缺乏是肱骨頭上移位的根本原因，且有研究已證實肱骨頭上移與肩袖撕裂程度及肩骨性關節炎的相關性[29]。此外，本研究無法計數撕裂肌腱數量，而術前對肌腱性質、肩峰形態、HLB形態評估還需參考PATTE分型，同時對MRI體位有一定要求，肩部過于內旋或外旋可能導致偏差。

綜上所述，通過術前MRI測量及分區描述可更直觀的顯示撕裂分布及長度、攣縮情況，并與切開及鏡下所見撕裂形態具有較好一致性，利于術中錨釘放置與縫合方式的規劃、縮短肩關節鏡及肩袖修復技術學習曲線，也有利于提高觀察者間對撕裂形態判讀的一致性，還可有效的記錄術中撕裂形態，以利于術后對損傷形態的追溯。